危重病人的觀察和護理(8月)李佳欣

危重病人的觀察和護理上海德濟醫(yī)院神經(jīng)外科李佳欣第一頁，共一百二十頁。危重患者的定義病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。呼吸困難大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后第二頁，共一百二十頁。我們在遇到這些病人的時候，應該通過詢問，遇到不能回答問題的病人，我們還應運用多種感官的視觸聽聞功能，通過運用先進的監(jiān)護設(shè)備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴重程度和性質(zhì)，以即使發(fā)現(xiàn)病情變化，并做出迅速有效的治療決策。第三頁，共一百二十頁。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容，也是護理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況。第四頁，共一百二十頁。護理人員應具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學知識高度的責任心敏銳的觀察能力第五頁，共一百二十頁。病情觀察的方法觀察是指仔細的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。第六頁，共一百二十頁。通過視覺患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動作（腹痛病人捧腹）對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度[50%-60%]、溫度[18-22℃][22-24℃]、光線、音響[35-45dB]等）（南丁格爾的環(huán)境學說）第七頁，共一百二十頁。通過聽覺聽取患者主訴聽診可以了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽監(jiān)護儀、呼吸機等儀器報警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。（eg）第八頁，共一百二十頁。通過觸覺了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常：脈搏過速或過快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動脈是否有搏動兩側(cè)肢體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛第九頁，共一百二十頁。通過嗅覺呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風換氣）第十頁，共一百二十頁。通過醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護危重病人的全身功能狀況，以即使發(fā)現(xiàn)潛在的危險，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。第十一頁，共一百二十頁。這種改變憑醫(yī)護人員的感官一時不能察覺或來不及察覺，而精密化的電腦化的監(jiān)護儀器可及時發(fā)現(xiàn)或報警，這些屬于重癥監(jiān)護學，是一門新興的技術(shù)，這種技術(shù)應用了大量先進的儀器設(shè)備。第十二頁，共一百二十頁。儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須與對病人的臨床觀察聯(lián)系起來，不能只會看機器，要重視對病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當作室顫。第十三頁，共一百二十頁。病情觀察是護理人員應掌握的一種技巧，是一切科學工作的基礎(chǔ)，它要求護理人員具有高度的責任感、扎實的科學知識、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點也不同。第十四頁，共一百二十頁。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征：T、P、R、Bp意識瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他第十五頁，共一百二十頁。一般情況的觀察發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物第十六頁，共一百二十頁。表情與面容----急性病容

急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。第十七頁，共一百二十頁。表情與面容---慢性病容

慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、長期發(fā)熱、惡性腫瘤患者，由于久病體虛，消耗多，營養(yǎng)狀況差，往往表現(xiàn)為：面肌消瘦，面色蒼白或有色素沉著，表情淡漠，雙目無神，精神萎靡，說話費力等。第十八頁，共一百二十頁。表情與面容---病危面容面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。第十九頁，共一百二十頁。體位與姿勢體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)姿勢是指舉止的狀態(tài)。第二十頁，共一百二十頁。體位自主體位被動體位強迫體位第二十一頁，共一百二十頁。多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自主體位（自動體位）神志不清、意識喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動其四肢和軀干，需由旁人搬動，稱為被動體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢以減輕痛苦，稱為強迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。第二十二頁，共一百二十頁。強迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見于急性腹膜炎。第二十三頁，共一百二十頁。強迫俯臥位俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病第二十四頁，共一百二十頁。強迫停立位見于心絞痛。第二十五頁，共一百二十頁。輾轉(zhuǎn)體位輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐立不安。見于膽石癥、腎絞痛第二十六頁，共一百二十頁。角弓反張位頸、脊背肌肉強直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形，見于破傷風。見于破傷風第二十七頁，共一百二十頁。強迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運動減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運動可以增強，達到代償?shù)哪康?。第二十八頁，共一百二十頁。端坐呼吸（強迫坐位?/p>

患有嚴重心力衰竭的患者，往往采取坐位，兩手支撐在床邊或椅背上，用輔助肌幫助呼吸，這種體位稱為端坐呼吸，因為它可使橫膈下降，便利于呼吸運動，減少下肢的血液回流，減輕心肺負擔，使呼吸困難得到減輕。第二十九頁，共一百二十頁。皮膚與黏膜

某些疾病的癥狀，可通過皮膚黏膜的變化表現(xiàn)出來，在觀察時應注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。第三十頁，共一百二十頁。以皮膚為例顏色（蒼白pallor、發(fā)紅redness、發(fā)紺cyanosis、黃染stainedcolor、色素沉著pigmentation、色素脫失）濕度moisture彈性elasticity皮疹skineruption皮下出血subcutaneoushemorrhage蜘蛛痣spiderangioma、肝掌liverpalms水腫edema第三十一頁，共一百二十頁。皮下出血subcutaneoushemorrhage出血點（瘀點petechia）1-2mm紫癜（purpura）3-5mm瘀斑（ecchymosis）大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）。第三十二頁，共一百二十頁。皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴重的休克彈性下降-----脫水、長期消耗性疾病皮膚出血點-----血液病、DIC水腫-----腎性、心性第三十三頁，共一百二十頁。嘔吐的種類中樞性嘔吐反射性嘔吐第三十四頁，共一百二十頁。對嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。第三十五頁，共一百二十頁。對嘔吐物的觀察------顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。第三十六頁，共一百二十頁。對嘔吐物的觀察------氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長時間。糞臭味：腸梗阻第三十七頁，共一百二十頁。生命體征體溫脈搏呼吸血壓意識第三十八頁，共一百二十頁。體溫監(jiān)測包括用體溫表進行測定和用測溫探頭連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝脈搏第三十九頁，共一百二十頁。脈搏

脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次／分。與呼吸的比例約為4-5:1休克病人脈搏的觀察第四十頁，共一百二十頁。心電監(jiān)測24小時持續(xù)監(jiān)測，數(shù)據(jù)可靠，可及時發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)功能亢進的病人心率較慢。注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽診，觸摸脈搏搏動的強弱。第四十一頁，共一百二十頁。心電監(jiān)測觀察心率和心律的動態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察P-R間期和Q-T間期觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無異常波形出現(xiàn)第四十二頁，共一百二十頁。高鉀血癥的ECG第四十三頁，共一百二十頁。低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG

第四十四頁，共一百二十頁。第四十五頁，共一百二十頁。第四十六頁，共一百二十頁。第四十七頁，共一百二十頁。第四十八頁，共一百二十頁。第四十九頁，共一百二十頁。心電監(jiān)測心律失常的誘因很多，發(fā)作突然、多變，臨床上得嚴重程度也不一。嚴重的心律失常，如室撲、室顫、心率低于45次/分或超過130次/分，都應該給與立即處理。若心律失常時患者的血流動力學尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應對心律失常的類型、出現(xiàn)時間、發(fā)生原因和誘因以及各項監(jiān)測資料進行全面分析，判斷心律失常的原因，權(quán)衡用藥的利弊，以決定是否需要立即用藥。第五十頁，共一百二十頁。心電監(jiān)護的注意事項報警設(shè)置：監(jiān)護時預先在報警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過或低于此限就會發(fā)生噪音或聲光警報。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自動報警。報警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。第五十一頁，共一百二十頁。心電監(jiān)護的注意事項記錄定標：監(jiān)護時示波與記錄定標應固定。其標準為1mV電壓能產(chǎn)生1cm或2cm波幅高。這樣既方便圖像觀察，又有利于前后對比及分辨心室顫動是粗顫或細顫。第五十二頁，共一百二十頁。異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常第五十三頁，共一百二十頁。頻率異常第五十四頁，共一百二十頁。呼吸過速tachypnea指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。第五十五頁，共一百二十頁。呼吸過慢bradypnea指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。第五十六頁，共一百二十頁。深度異常第五十七頁，共一百二十頁。呼吸過度hyperventilation呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，又稱Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。第五十八頁，共一百二十頁。呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時深時淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。第五十九頁，共一百二十頁。性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M力，稱為呼吸困難（dyspnea）?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。第六十頁，共一百二十頁。節(jié)律異常第六十一頁，共一百二十頁。潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸由淺慢到深快，然后在由深快到淺慢，經(jīng)過異端時間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復始像潮水張退樣的呼吸節(jié)律。呼吸周期長約30秒到2分鐘，暫停5-30秒。第六十二頁，共一百二十頁。潮式呼吸的發(fā)生機理因為某種原因使呼吸受到刺激。肺通氣量增大，呼出過多的CO2，肺泡氣PaCO2下降，血液PaCO2下降，這種低PaCO2血液到達腦部，呼吸因缺少CO2的刺激而受到抑制，于是變慢甚至停止；呼吸抑制有使血PaCO2升高，高PaCO2的血液到達腦部后，又刺激呼吸，呼吸又變深變快，再次使PaCO2下降，呼吸再次受抑制，上述情況反復進行產(chǎn)生潮式呼吸。第六十三頁，共一百二十頁。潮式呼吸見于以下兩種情況肺-腦循環(huán)時間延長（心衰）：此時腦PaCO2升高，增強對呼吸的刺激，觸發(fā)潮式呼吸。呼吸中樞反饋增益增加：反饋增益是指一定程度的PaCO2或PH變化所引起的通氣變化幅度，通氣變化幅度大，表示增益大。低O2或某種腦干損傷可出現(xiàn)增益增加，導致呼吸增快。第六十四頁，共一百二十頁。間停呼吸Biots有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復交替。有的可為不規(guī)則的深度及節(jié)律改變。呼吸的周期變動較大，短的僅10秒，長的達1分鐘第六十五頁，共一百二十頁。產(chǎn)生機制與潮式呼吸一樣，但更嚴重，常在呼吸完全停止之前發(fā)生。第六十六頁，共一百二十頁。點頭呼吸在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。又稱胸鎖乳突性呼吸第六十七頁，共一百二十頁。嘆氣式呼吸間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，可以擴張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)官能癥患者。如反復發(fā)作嘆氣式呼吸，是臨終前的表現(xiàn)。第六十八頁，共一百二十頁。聲音異常第六十九頁，共一百二十頁。蟬鳴樣呼吸stridentrespiration由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。第七十頁，共一百二十頁。鼾聲呼吸stertorousrespiration由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。第七十一頁，共一百二十頁。形式異常當有胸部或肺部疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸加強；當有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等情況時，由于膈肌的下降運動受限制可使腹式呼吸減偌，胸式呼吸加強。第七十二頁，共一百二十頁。脈氧飽和度SpO2監(jiān)測當體溫小于35度，血壓低于50mmHg，或使用血管收縮劑使脈搏搏動減弱時，可影響SpO2的正確性不同的測定部位，外部的光源干擾等會影響其結(jié)果，當搏動性血液中存在與氧合血紅蛋白和還原型血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)時，如亞甲蘭等，也會影想其結(jié)果SpO2的正常值是大于94%，小于90%提示有低氧血癥。第七十三頁，共一百二十頁。氧療的適應癥--低氧血癥

在成人及兒童（新生兒除外），PaO2低于75mmHg為低氧血癥。大部分危重病人及嚴重外傷一般都有低氧血癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)他們有呼吸困難即應立即給予氧氣治療。第七十四頁，共一百二十頁。成人及兒童在標準狀態(tài)下吸入21%氧時低氧血癥的診斷標準正常值PaO297mmHg可接受的低值PaO2>80mmHg輕度低氧血癥PaO2<80mmHg中度低氧血癥PaO2<60mmHg嚴重低氧血癥PaO2<40mmHg第七十五頁，共一百二十頁。新生兒及老年人在標準狀態(tài)下吸入21%氧時低氧血癥的診斷標準可接受的氧分壓范圍新生兒PaO240-70mmHg60歲PaO2>80mmHg70歲PaO2>70mmHg80歲PaO2>60mmHg90歲PaO2>50mmHg第七十六頁，共一百二十頁。正常人吸入不同濃度氧時PaO2的預期值

吸入氧濃度（%）PaO2預期值（mmHg）30>15040>20050>30080>400100>500第七十七頁，共一百二十頁。吸入一定氧濃度后PaO2的預期值應為氧濃度值乘以5（mmHg）。如低于此值，在吸入21%的氧（空氣）時就會有低氧血癥發(fā)生。第七十八頁，共一百二十頁。血氣標本留取直接動脈穿刺或從動脈留置管仲抽取抽血前必須先用肝素稀釋液（50mg肝素+100mlNS）濕潤注射器，并在抽血前針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡選擇合適的動脈穿刺部位，一般在動脈搏動最明顯處進針采血2ml采血后立即拔針，并將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進入影響結(jié)果；若有氣泡應盡快排出。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混勻，防止凝血采集的血氣標本應立即送檢，以免造成誤差。第七十九頁，共一百二十頁。血流動力學監(jiān)測---動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測第八十頁，共一百二十頁。血壓監(jiān)測無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測收縮壓：正常為90-139mmHg舒張壓：正常為60-89mmHg脈壓差：正常為30-40mmHg（由每搏量和血容量決定）平均動脈壓（MAP，meanarterialpressure）=舒張壓+1/3脈壓因為動脈血壓常常有較大范圍的波動，而MAP則較穩(wěn)定，故常被選擇為確定器官平均灌注壓的指標第八十一頁，共一百二十頁。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測是ICU最常用的無創(chuàng)血壓測量方法。通常，袖帶充氣至壓力超過前一次收縮40mmHg或初始壓力或初始壓力約為170mmHg，然后逐漸放氣并感知袖帶內(nèi)壓力震蕩。感知最大震蕩時的最低壓力為MAP；收縮壓和舒張壓可通過計算得出，大致相當于最大震蕩的首次震蕩上升和最后一次下降。第八十二頁，共一百二十頁。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測袖帶寬度適宜：應為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應覆蓋上臂長度的2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起血壓測不出病人手臂位置應于心臟同一水平避免測壓過于頻繁，測壓時間太久和間隔時間過短，而引起肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比有一定的差異。第八十三頁，共一百二十頁。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測局限性袖帶尺寸：袖帶應覆蓋上臂或大腿的2/3，即袖帶寬度應比肢體直徑大20%。袖帶過窄可使測量值偏高，過寬則偏低。節(jié)律障礙：如房顫，可使測得值難以分析活動，活動造成的偽差可由某些儀器消除，但延長了周期時間?？焖賶毫ψ兓喝绻麥y量頻率過頻，可以造成靜脈淤血，常規(guī)測量間隔應小于2min。有些機器有STAT模式，此模式測量周期非?？?，可對收縮壓進行幾乎是連續(xù)的測量。血壓過高或過低：可能與動脈內(nèi)壓力測量不一致。第八十四頁，共一百二十頁。常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當末梢血管收縮，如體溫過低等病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動脈導管術(shù)后高血壓第八十五頁，共一百二十頁。常見BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當末梢血管收舒張，如體溫過高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問題，如血容量不足，活動性出血，心臟壓塞等心功能不全，心律紊亂等第八十六頁，共一百二十頁。周圍循環(huán)監(jiān)測主要反映人體周圍組織灌流狀態(tài)，目的是維護周圍循環(huán)的功能正常。包括：毛細血管的充盈時間，皮膚及肛門的溫度差，尿量等。第八十七頁，共一百二十頁。周圍循環(huán)監(jiān)測毛細血管充盈實驗：壓迫甲床后立即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間，正常為2-3秒。對每小時尿量的監(jiān)測已經(jīng)成為危重病人常規(guī)的監(jiān)測手段之一。應不少于1ml/min,少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。第八十八頁，共一百二十頁。中心靜脈壓CVPCVP是指腔靜脈與右心房交界處的壓力,反映右心前負荷.正常值是5-12cmH2O主要用于出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥等其他懷疑有血容量不足或過多的情況指導治療。第八十九頁，共一百二十頁。中心靜脈壓監(jiān)測

置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護儀相連，注意壓力換能器應與右心房同一水平，每次測壓前應調(diào)定零點。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導管相連，組成簡易裝置進行測量。第九十頁，共一百二十頁。第九十一頁，共一百二十頁。CVP與BP結(jié)合對血容量的判斷CVPBP臨床意義低低有效血容量不足，需快速補液低正常有效血容量開始得到補充；血容量尚未補償，但由于機體的代償作用，兒茶酚胺的作用血壓可能正常正常正常有效血容量已經(jīng)得到補充，休克已糾正正常低有效血容量可能已補足，但可能有輕度心收縮無力；有效循環(huán)血量可能仍不足，此時可緩慢輸液，使CVP升至12cmH2O也是安全的；血容量已補足，但由于肺容量血管收縮，此時CVP即使在5cmH2O也可能會發(fā)生肺水腫高正常輸液過多，循環(huán)負荷過重，應停止輸液或使用利尿劑；肺容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，可適當應用血管擴張劑第九十二頁，共一百二十頁。意識正常人意識清楚，反應敏銳而精確，思維合理，定向力（時間、人物、地點的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。第九十三頁，共一百二十頁。意識障礙的程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷過度昏迷第九十四頁，共一百二十頁。嗜睡最輕度的意識障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后會很快入睡。第九十五頁，共一百二十頁。意識模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安，譫語或精神錯亂?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。第九十六頁，共一百二十頁?；杷咏谌耸虏恍训囊庾R狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強烈的刺激下可醒來，但醒后答非所問或說話含糊，且會很快再入睡。第九十七頁，共一百二十頁?；杳詼\昏迷中度昏迷深昏迷過度昏迷（不可逆性昏迷、腦死亡）第九十八頁，共一百二十頁。淺昏迷意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。第九十九頁，共一百二十頁。中度昏迷對周圍事物和各種刺激均無反應，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射減弱，眼球無轉(zhuǎn)動。第一百頁，共一百二十頁。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激或強刺激均無反應，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。第一百零一頁，共一百二十頁。過度昏迷又叫不可逆昏迷、腦死亡，是深度昏迷的進一步發(fā)展，此時病人呈瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸及藥物維持生命體征。臨床上腦與脊髓活動征候均消失，全身肌肉張力低，眼球固定，瞳孔散大，體溫低而不穩(wěn)。第一百零二頁，共一百二十頁。昏迷病人昏迷由深變淺，證明病情好轉(zhuǎn)第一百零三頁，共一百二十頁。瞳孔形狀：圓形大?。?-6mm邊緣：整齊對稱性對光反射是否存在第一百零四頁，共一百二十頁。瞳孔對光反射是一種生理反射，當用光線照射一側(cè)瞳孔，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔縮小?？刂仆讛U大的神經(jīng)是頸交感神經(jīng)，興奮是瞳孔擴大，損傷時瞳孔縮小。第一百零五頁，共一百二十頁。異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。第一百零六頁，共一百二十頁。尿量多尿：24小時尿量大于2500毫升少尿：24小時尿量小于400毫升或每小時尿量小于17毫升無尿：24小時尿量小于100毫升或12小時無尿第一百零七頁，共一百二十頁。腎功能監(jiān)測尿量：正常每小時大于0.5-1ml/kg（表示腎灌注充分）少尿：成人小于500ml/24h，兒童小于200ml/24h尿比重（）尿常規(guī)血肌酐清除率（＜50-130μmol/l）第一百零八頁，共一百二十頁。第一百零九頁，共一百二十頁。血糖監(jiān)測空腹血糖正常值在空腹血糖大于7.0mmol/l或餐后2小時血糖≥11.1mmol/l為糖尿病空腹血糖為為空腹血糖異常,餐后2小時血糖在為糖耐量異?？崭寡钱惓：吞悄土慨惓Ｊ翘悄虿〉母呶Ｈ巳?應引起高度重