臨床航空醫(yī)學的思維模式和工作方法

臨床航空醫(yī)學的思維模式和工作方法徐先榮【期刊名稱】《解放軍醫(yī)學院學報》【年(卷),期】2015(036)001【總頁數(shù)】4頁(P1-4)【關鍵詞】飛行員;航空醫(yī)學;診療模式;方法【作者】徐先榮【作者單位】空軍總醫(yī)院全軍臨床航空醫(yī)學中心,北京100142【正文語種】中文【中圖分類】R85［專題組稿專家簡介］徐先榮，全軍臨床航空醫(yī)學中心主任、主任醫(yī)師，解放軍醫(yī)學院、第四軍醫(yī)大學碩士研究生導師。主持起草了我國首部《職業(yè)性航空病診斷標準》，提出的“鼻竇氣壓傷臨床路徑”為我國第一個航空醫(yī)學臨床路徑。發(fā)表論文270余篇，獲軍隊科技進步一等獎1項、二等獎4項，獲國家發(fā)明專利、實用新型專利和外觀設計專利各1項。作為航天員選拔專家組成員，全程參與了我國航天員教練員、首批預備航天員、首批女預備航天員和第二批預備航天員的選拔。為空軍總醫(yī)院臨床航空醫(yī)學首席專家，擔任中華航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會、全軍航空航天醫(yī)學委員會常委，《中華航空航天醫(yī)學雜志》、《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《聽力學與言語疾病雜志》等雜志編委。臨床航空醫(yī)學是從事航空性病癥的發(fā)病機制、診斷治療、預防措施、醫(yī)學鑒定的研究和實踐，飛行人員臨床身心疾病的診斷治療、航空醫(yī)學鑒定及身心疾病與飛行之間相互關系的研究和實踐，飛行學員醫(yī)學選拔、飛行人員改裝體檢、航天員臨床醫(yī)學選拔的實踐和研究的航空醫(yī)學分支學科[1]。臨床航空醫(yī)學源于臨床醫(yī)學，很大程度也依賴于臨床醫(yī)學，但它不同于普通臨床醫(yī)學。然而，有的臨床航衛(wèi)人員，特別是剛從普通醫(yī)學轉崗從事臨床航空醫(yī)學的航衛(wèi)人員，對此還沒有準確把握，致使在飛行人員疾病診治和醫(yī)學鑒定中發(fā)生一些偏差。為此，筆者結合多年工作實踐中發(fā)現(xiàn)的問題，談談臨床航空醫(yī)學的思維模式和工作方法，供同道們參考。準排除疾病外，更多關注的是與飛行相關的特殊功能和心理品質[2]。而且，高素過手術矯正后得以解決，使合格率得以明顯提高[3]；屈光不正經手術矯治后入選并經實踐檢驗對飛行無影響的案例也有報道[4]。因此，飛行學員醫(yī)學選拔應注意：1)重視心理學選拔，并將其作為優(yōu)先選拔項目。筆者在北約國家和東南不管其身體狀況，均予以淘汰，心理選拔合格者再進入體檢階段。2)重視文化成績，提高選拔門檻。有利于飛行學員對基本飛行技能、現(xiàn)代航空武器裝備的理解和嫻熟應用。在發(fā)達國家，本科教育已經成為國民基礎教育，飛行員選拔是在完成國民基礎教育階段進行，值得我們借鑒。3)重視現(xiàn)役飛行人員停飛疾病譜研究，循證招飛體檢的正反經驗。我軍飛行人員的停飛疾病譜中，由社會-心理因素參與的功能性疾病停飛所占比例較高[5-7]，與外軍器質性疾病停飛所占比例較高有明顯不同[8-11]。因此，改善心理學選拔具有一定的循證醫(yī)學證據(jù)。4)重視收集臨床新技術、新療法對飛行人(學)員所患疾病診療效果和醫(yī)學鑒定結論的隨訪資料[3-4,12-13]，為修改招飛體檢標準提供循證醫(yī)學證據(jù)。飛行人員大多數(shù)處于青壯年期，經過了嚴格的醫(yī)學選拔、有規(guī)定的體能訓練、有定期的體檢制度等，從整體上說是一個生機勃勃的群體，這樣容易給沒有經驗的航衛(wèi)人員造成“飛行人員個個身強力壯，不會患什么大病”的印象。事實上，除了先天性疾病在飛行人員中罕見外[12-13]，其他臨床疾病雖然每種疾病的例數(shù)少，但疾病譜卻較廣，且還存在飛行人員的特發(fā)病-航空性病癥[5-11]。不能將飛行人員這個生機勃勃的群體和有主訴的個體等同對待，防止將對群體的判斷作為對每一個體的結論。因此，飛行人員的疾病診治應當注意以下幾點：1)認真對待飛行人員的每一個主訴，進行規(guī)范系統(tǒng)的查體和必要的檢查，切勿在沒有詳細詢問和查體的情況下“先入為主”地做出“沒問題”的結論，這是導致飛行人員疾病漏診誤診的重要原因[14]。我們曾遇1例高性能戰(zhàn)斗機飛行員因潰瘍病住院期間，在大查房時不經2.7cm×2.0cm×1.5cm[15]。2)對某些殊案例處置原則。以單座殲擊機飛行員特殊案例為例，包括查閱文獻(含臨床醫(yī)學和航空醫(yī)學雙文獻)，提出針對恢復飛行的前瞻性診治(選擇既能明確診斷和治愈疾病，又能最大程度地保護臟器功能，特別是與飛行相關特殊功能的最佳方法)，初期鑒定(通常為暫時飛行不合格，地面康復觀察)，初期隨訪(通常為返院復查疾病有無復發(fā)，并對與飛行相關的特殊功能進行評價)，中期鑒定(通常為教練機雙座飛終期鑒定(通常為回歸正常狀態(tài))。對良性疾病有些步驟可簡化，但惡性腫瘤應嚴格遵循上述原則[16]。近年來，我們按此原則處置，使許多面臨可能停飛的飛行人員重返藍天[12-13,16-19]。3)對傷病飛行人員所采用的診斷或治療措施，應盡可能保護與飛行相關的特殊功能，并在治療結束、醫(yī)學鑒定之前進行特殊功能評價[12-13,16-17]。即使是臨床常見的疾病，無論疾病本身或是診斷、治療涉及到特殊功能，也應在適當時機進行模擬飛行的特殊功能評價，為醫(yī)學鑒定提供可靠依據(jù)[20-21]。飛行人員職業(yè)航空醫(yī)學鑒定(簡稱醫(yī)學鑒定)，是針對飛行安全及執(zhí)行訓練和作戰(zhàn)任務，對其身心狀況的崗位勝任能力做出的客觀評價[1]。在國內航空醫(yī)學界，很長一段時間將“健康鑒定”與“醫(yī)學鑒定”等同使用[22]，甚至在醫(yī)院和療養(yǎng)機構的康狀況的評價”的印象。事實上，在飛行人員年度體檢時，將其健康狀況分為甲66當限制)、丙(患病需住院治療或者需地面觀察)、丁(身體狀況不適合飛行，需做停431.82m11復查)；但如其駕駛的是高性能殲擊機，則只能結論為飛行不合格[24]。因此，醫(yī)學鑒定應當注意：1)是對飛行人員所飛機種和所承擔飛行工作的崗位勝任能力的醫(yī)學評價[1]。2)飛行不合格并不一定是不健康，比如身體健康但不能滿足人-機工效學要求[23]，或空中不能達到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飛行合格也不一定是健康，比如結論為飛行合格的冠心病飛行人員[25]。臨床航空醫(yī)學科研包括臨床研究和臨床實驗研究。前者主要是飛行人員疾病診治的《空軍醫(yī)學雜志》審稿及本刊航空醫(yī)學組稿過程中發(fā)現(xiàn)，沒有經驗的航衛(wèi)人員在撰寫臨床航空醫(yī)學論文時，除了臨床資料中能看見飛行職務(專業(yè))、飛行機種、飛行時間等一般航空醫(yī)學要素外，其他描述均與普通臨床醫(yī)學論文沒有差異。在病史中看不出疾病對飛行安全影響的描述，在疾病診治過程中看不出針對未來恢復飛行應采取的前瞻性設計，在做出的飛行合格或(暫時)飛行不合格的結論中，看不出有關飛行對疾病有無影響和疾病對飛行安全有無影響的分析，在討論部分看不出對臨床航空醫(yī)學的借鑒和指導意義。臨床實驗研究目前還僅限于在大的醫(yī)療單位開展[26-28]。因此，臨床航空醫(yī)學科研應當注意：1)將科研和飛行人員的醫(yī)療同步進行，要有前瞻性設計。要學會“拿來主義”，盡可能將普通臨床醫(yī)學積累的成熟先進的診療技術和方法，用于飛行人員的疾病診治，結合航空醫(yī)學理論，提出一套全新的前瞻性診療和鑒定方案[12-13,16-17]。2)重視隨訪。普通臨床醫(yī)學的先進診療技術和方法是否適合在飛行人員中普遍推廣，需長時間隨訪獲得循證醫(yī)學證據(jù)，方可寫入航空醫(yī)學鑒定標準中[24，29-30]。3)重視臨床實驗研究。根據(jù)臨床航空醫(yī)學工作中發(fā)現(xiàn)的問題，模擬航空飛行環(huán)境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動、輻射等特色要素進行實驗研究，對闡明航空性疾病的發(fā)病機制和防控措施[26-28,31]，或臨床疾病與飛行之間的相互關系具有重要作用[24,32-36]。由于臨床航空醫(yī)學的學科特殊性，與普通臨床醫(yī)學的?？平虒W有很大區(qū)別。如果將普通臨床?？平虒W比作縱向教學，則臨床航空醫(yī)學的教學既有縱向教學，又有橫向教學，且后者所占比例較高。這給沒有經驗的授課者及沒有經驗的聽課者都帶來較大困惑，有一種“無從下手”的感覺。事實上，由于臨床航空醫(yī)學涉及的普通臨床學科較多，在縱向教學時，可參考全科醫(yī)師的教學模式進行。而橫向教學時，應當對涉及臨床航衛(wèi)保障的法規(guī)，特別是各類涉及飛行結論的醫(yī)學鑒定標準進行分類教學。因為臨床航空醫(yī)學的核心是醫(yī)學鑒定，它既關乎著部隊戰(zhàn)斗力的生成和維護，又關乎著飛行安全，其尺度的把握責任重大。因此，筆者建議將航空醫(yī)學標準分為飛行學員醫(yī)學選拔標準[2]，飛行學員體格檢查標準[37]，飛行員臨時停飛醫(yī)學標準[38]，飛行人員基本體格檢查標準[39]，不同機種飛行員體格檢查標準[23-24]，飛行人員專項醫(yī)學檢查標準[40-42]，及民航和外軍標準[43-47]。這樣，授課者和聽課者都容易理清思路，便于理解和掌握。2000301310們中心常態(tài)化由不同臨床學科的專家(包括院內外和軍內外專家)和航空醫(yī)學專家進的航空航天眩暈診療研究中心就是由有航空醫(yī)學、耳鼻喉科、神經科、老年醫(yī)學、急診醫(yī)學、醫(yī)學影像學等兩種以上背景的醫(yī)務人員構成的全新的眩暈醫(yī)學團隊。而也不斷地將軍事臨床航空醫(yī)學的研究成果，用于為普通大眾服務。只要我們從航空兵部隊到療養(yǎng)機構，從設有空勤科的聯(lián)勤醫(yī)院到?？哲娍傖t(yī)院的縱向航空醫(yī)學保障網絡，及醫(yī)療機構的空勤科到各相關專科的橫向航空醫(yī)學保障網絡(在我院是由空勤科和7個航空航天診療研究中心構成)的醫(yī)務人員，能夠確立正確的思維方式和工作方法，臨床航空醫(yī)學就能在航空兵部隊戰(zhàn)斗力的生成和維護中發(fā)揮更大作用，使學科建設邁上更高的層次?！鞠嚓P文獻】徐先榮．準確理解和應用臨床航空醫(yī)學術語［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2014，35（8）：781-786．中華人民共和國國防部.中國人民解放軍招收飛行學員體格檢查標準［S］.［2005］2245［J］報，2012，33（12）：1222-1223．張勇，周錫江，金玲，等．軍事飛行員屈光性角膜手術后飛行二例［J］2010，21（4）：297．汪斌如，徐先榮，翟麗紅，等．不同機種飛行人員停飛疾病譜的比較研究（2006-2012）［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2014，35（4）：308-311．徐先榮，崔麗，尹欣，等．殲擊機飛行員飛行不合格的疾病譜分析［J］2006，17（1）：46-48．徐先榮，肖海鵬，翟麗紅，等．直升機飛行人員停飛疾病譜分析［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（12）：1227-1229．McCraryBF，VanSyocDL.PermanentflyingdisqualificationsofUSAFpilotsandnavigators（1995-1999）［J］.AviatSpaceEnvironMed，2002，73（11）：1117-1121.9VanLeusdenAJ，PrendergastPR，GrayGW.PermanentgroundingandflyingrestrictionsinCanadianForcespilots：a10-yearrevi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