冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理

冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理第一頁，共二十一頁，2022年，8月28日冠心病的分型

分型依據(jù)：冠脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度，心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度無癥狀型冠心病患者無癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有ST段壓低，T波改變等心肌缺血的心電圖改變心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。心肌梗死型冠心病冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死缺血性心肌病型冠心病表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型冠心病因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)。第二頁，共二十一頁，2022年，8月28日急性冠狀動(dòng)脈綜合征

由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn):不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心源性猝死占所有冠心病患者的30％。第三頁，共二十一頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的治療靜脈溶栓實(shí)施方便，且不需要特殊器械和設(shè)備，其療效肯定，再通率可達(dá)60%～80%溶栓治療有出血、低血壓、過敏等副反應(yīng)且僅限于治療ST段抬高型心梗經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)PCI與藥物溶栓相比，再通率、再通時(shí)間、殘余狹窄等方面都有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)第四頁，共二十一頁，2022年，8月28日經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）

單純球囊擴(kuò)張：心肌供血范圍不大，血管內(nèi)徑小于2.5mm藥物涂層球囊擴(kuò)張：降低再狹窄發(fā)生率冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)切割球囊支架內(nèi)再狹窄放射療法支架置入第五頁，共二十一頁，2022年，8月28日經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）

1977年9月,美國醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)1984年中國完成了第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1992年開始開展了冠狀動(dòng)脈支架術(shù)在過去的三十余年中，PCI歷經(jīng)了PTCA時(shí)代、BMS（祼金屬支架）時(shí)代，而進(jìn)入了DES（藥物洗脫支架）時(shí)代2011年中國：DES應(yīng)用比例為91.4%第六頁，共二十一頁，2022年，8月28日經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）

2011年亞太10個(gè)國家或地區(qū)實(shí)施的PCI例數(shù)總共912100例，5年平均增長達(dá)77%。中國為332992例美國超過200萬/年中國76.1%經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療估計(jì)約5%患者于支架置入后1年內(nèi)接受非心臟手術(shù)第七頁，共二十一頁，2022年，8月28日PCI后再狹窄定義：PCI后血管內(nèi)徑再狹窄≥50%，伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件PTCA后6個(gè)月再狹窄率為32-40%,BMS時(shí)為17-32%，DES時(shí)代為10%主要原因：血管損傷后過度修復(fù)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，負(fù)性重構(gòu)及彈性因縮無有效的系統(tǒng)藥物治療方法抑制或治療第八頁，共二十一頁，2022年，8月28日冠脈支架血栓（ST）形成支架內(nèi)血栓形成是冠脈支架最常見并發(fā)癥典型表現(xiàn)：PCI術(shù)后出現(xiàn)伴隨心電圖缺血性改變的急性胸痛，冠脈造影可確診ST發(fā)生率：一個(gè)月內(nèi)約1%，一個(gè)月后低于1%DES在6個(gè)月后，ST發(fā)生率高于BMS。第九頁，共二十一頁，2022年，8月28日ST的主要危險(xiǎn)因素抗血小板藥物治療的終止是ST的最重要的易患因素PCI置入時(shí)間為急性心梗期合并糖尿病、腎功能衰竭小血管（<2..5mm）、長病變（>3cm）開口/分叉病變DES較BMS更易引起ST第十頁，共二十一頁，2022年，8月28日ScoringsystemforLSTRiskscoreforpredictionofLSTRenalfailure6pointsBifurcationlesion6pointsDiabetes4pointsBrachytherapy2.5pointsEach20%fallinEF0.25pointsLow0691319MediumHighVeryHigh第十一頁，共二十一頁，2022年，8月28日麻醉醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)術(shù)前放置冠脈支架患者圍術(shù)期心梗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高抗血小板治療與圍術(shù)期急性支架栓塞的關(guān)系第十二頁，共二十一頁，2022年，8月28日冠脈支架術(shù)后DES患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后1年后進(jìn)行BMS患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后6周后進(jìn)行BMS/DES患者應(yīng)進(jìn)行口服抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年其后應(yīng)終生服用阿司匹林第十三頁，共二十一頁，2022年，8月28日關(guān)于抗血小板/抗凝治療阿司匹林:無過敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，100mg/d，長期服用氯吡格雷（玻利維）:置入DES，無高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg/d至術(shù)后至少12m置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周)所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持續(xù)14d阿司匹林過敏或不能耐受者可用玻利維替代第十四頁，共二十一頁，2022年，8月28日術(shù)前評(píng)估支架：類型（BMS、DES）、放置位置、放置日期放支架時(shí)：慢性穩(wěn)定性？ACS？復(fù)習(xí)支架置入的文書報(bào)告，了解ST的高危因素：低射血分?jǐn)?shù)長支架多發(fā)冠脈病變分叉病變……

與主管心臟科醫(yī)師聯(lián)系充分的術(shù)前談話第十五頁，共二十一頁，2022年，8月28日術(shù)前討論麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，確定：合適的手術(shù)時(shí)機(jī)抗血小板治療方案的替代治療方案第十六頁，共二十一頁，2022年，8月28日圍術(shù)期處理1

6周或1年后手術(shù)圍術(shù)期一直應(yīng)用：氯吡格雷+阿司匹林術(shù)前8小時(shí)停用氯吡格雷，術(shù)前3小時(shí)停用阿司匹林注意血源準(zhǔn)備，考慮輸注血小板術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷應(yīng)用（600mg)考慮出血問題（術(shù)中大出血可能、脊柱手術(shù)、腦科手術(shù)、肝葉切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（術(shù)前與術(shù)后，80-100mg）第十七頁，共二十一頁，2022年，8月28日圍術(shù)期處理2

6周內(nèi)或1年內(nèi)手術(shù)圍術(shù)期一直應(yīng)用：氯吡格雷+阿司匹林考慮出血問題，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷（600mg)應(yīng)用考慮病人的危險(xiǎn)因素，如高齡、低射血分?jǐn)?shù)、腎衰、糖尿病、多發(fā)冠脈病變、分叉病變等……第十八頁，共二十一頁，2022年，8月28日圍術(shù)期處理3

術(shù)前評(píng)估不充分或無抗血小板治療6周或1年以內(nèi)：立即與主管心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6周或1年急診手術(shù)：咨詢心內(nèi)科醫(yī)師病人的危險(xiǎn)性6周或1年后口服阿司匹林325Mg后24小時(shí)再進(jìn)行術(shù)后繼續(xù)阿司匹林，并盡快使用氯吡格雷（600mg）第十九頁，共二十一頁，2022年，8月28日術(shù)中處理嚴(yán)密