腹腔鏡下再次手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的總結(jié),外科論文

腹腔鏡下再次手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的總結(jié),外科論文摘要：目的討論腹腔鏡下再次膽道手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)及價(jià)值。方式方法選取本院2020年1月至2022年9月收治的既往有膽道手術(shù)史的肝外膽管結(jié)石患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，對照組采用開腹膽總管探查取石術(shù)，觀察比擬兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后3d肝功能(白蛋白、總膽紅素)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(膽漏、切口感染)、結(jié)石殘留率。結(jié)果觀察組28例腹腔鏡再次手術(shù)成功，2例中轉(zhuǎn)開腹，觀察組在剔除2例中轉(zhuǎn)開腹患者后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷、住院費(fèi)用、術(shù)后膽瘺發(fā)生率、結(jié)石殘留率與對照組比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后肝功能、切口感染率、腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于對照組(P0.05)。結(jié)論運(yùn)用合理的腹腔鏡下分離粘連的策略及技巧，腹腔鏡應(yīng)用于再次膽道手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石安全可行，比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有較大微創(chuàng)優(yōu)勢，應(yīng)作為肝外膽管結(jié)石再次手術(shù)的首選方式，值得臨床推廣應(yīng)用。本文關(guān)鍵詞語：腹腔鏡;膽道再次手術(shù);肝外膽管結(jié)石;Abstract：ObjectiveToexploretheclinicalexperienceandvalueoflaparoscopicsurgeryinthetreatmentofextrahepaticbiliarystones.MethodsAtotalof60patientswithextrahepaticbileductstoneswithahistoryofbiliarytractsurgeryinourhospitalfromJanuary2020toDecember2022wereselected.Theywererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,with30casesineachgroup.Laparoscopiccholedocholithotomywasusedintheobservationgroup,andlaparotomywasusedinthecontrolgroup.Theoperationtime,collateralinjury,intraoperativebloodloss,postoperativeanalexhausttime,postoperativehospitalizationtime,hospitalizationexpenses,postoperativeliverfunction(albumin,TB),postoperativecomplications(bileleakage,incisioninfection)andstoneresidualratewereobservedandcomparedbetweenthetwogroups.ResultsIntheobservationgroup,28patientsunderwentlaparoscopicreoperationsuccessfully,and2patientsweretransferredtolaparotomy.Intheobservationgroup,afterremoving2patientstransferredtolaparotomy,therewasnostatisticallysignificantdifferenceintheoperationtime,intraoperativecollateralinjury,hospitalexpenses,postoperativeincidenceofbiliaryfistula,andstoneresidualratebetweenthetwogroups.Postoperativeliverfunction,incisioninfectionrate,intestinalfunctionrecoveryandpostoperativehospitalizationtimeintheobservationgroupwerebetterthanthatinthelaparotomygroup(P0.05).ConclusionItissafeandfeasibletoapplylaparoscopyinthetreatmentofextrahepaticcholangiolithiasiswithreasonablestrategiesandtechniquesofseparationofadhesionsunderlaparoscopy.Comparedwithtraditionallaparotomy,laparoscopyhasagreaterminimallyinvasiveadvantageinthetreatmentofextrahepaticcholangiolithiasis.Therefore,itshouldbethefirstchoiceforthereoperationofextrahepaticcholangiolithiasis,whichisworthyofclinicalpromotionandapplication.Keyword：Laparoscope;Biliarytractreoperation;Extrahepaticbileductstones;膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高，往往需要再次手術(shù)，傳統(tǒng)反復(fù)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)代外科的潮流，但腹腔鏡手術(shù)有適應(yīng)證與禁忌證，對于既往有過手術(shù)史尤其是膽道手術(shù)史的患者再在同一部位施行手術(shù)，被以為是腹腔鏡的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證逐步拓寬，使腹腔鏡再次膽道探查取石成為可能[1]。鑒于此，選取本院2020年1月至2022年9月收治的60例既往有膽道手術(shù)史的肝外膽管結(jié)石患者為研究對象，旨在討論腹腔鏡下再次膽道手術(shù)治療肝外膽道結(jié)石的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。1、資料與方式方法1.1、臨床資料選取本院2020年1月至2022年9月收治的60例既往有膽道手術(shù)史的肝外膽管結(jié)石患者，男28例，女32例；年齡35～88歲，平均〔62.812.6〕歲。所有患者既往都有膽道結(jié)石病史，并至少行過1次膽道手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)，華而不實(shí)既往腹腔鏡膽囊切除12例，開腹膽囊切除14例，腹腔鏡膽總管切開取石4例，開腹膽總管切開取石30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。兩組臨床資料比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)前彩超、CT或MRCP等檢查診斷肝外膽管結(jié)石，距上次手術(shù)時(shí)間半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRCP膽道明顯變異、膽道良惡性狹窄；其他心肺功能不全等不合適手術(shù)者。1.2、方式方法觀察組：仰臥位，氣管插管全身麻醉。首個(gè)穿刺孔常規(guī)為臍下1cm，切開皮膚，因患者皆為再次手術(shù)選擇直視下置入屈卡，防止誤傷腸管，建立氣腹，壓力10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa〕。置入腹腔鏡探查腹腔情況，其他操作孔的選擇據(jù)腹腔探查情況決定，先分離腹腔臟器與腹壁粘連暴露肝臟，然后再沿肝臟下緣向肝門方向分離，分離經(jīng)過中要仔細(xì)辯認(rèn)胃竇、十二指腸球部、甚至結(jié)腸與肝下緣及肝門處粘連，防止損傷，損傷后需及時(shí)修補(bǔ)，直至顯露肝外膽管，用細(xì)針穿刺抽出膽汁確認(rèn)后，縱行切開膽總管前壁，膽道鏡探查網(wǎng)籃取石逐一取出，對于膽總管下端嵌頓、網(wǎng)籃無法通過的結(jié)石，用膽道鏡活檢鉗將結(jié)石咬碎再用網(wǎng)籃取出。結(jié)石取凈后常規(guī)膽總管放置T管引流，縫合膽總管，文氏孔常規(guī)置腹腔引流管引流。對照組：仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)，根據(jù)原手術(shù)切口位置選擇右肋緣下切口、旁正中切口、上腹正中切口，進(jìn)腹后仔細(xì)分離粘連，切開膽總管行膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)，文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。表1兩組臨床資料比擬術(shù)后處理：兩組分別給予預(yù)防感染及對癥治療，保持T管引流通暢，密切觀察切口，及時(shí)換藥。48～72h無膽漏可鏟除腹腔引流管，出現(xiàn)膽漏需延長拔管，待膽漏消失再拔管。2周后夾閉T管，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管造影，常規(guī)膽道鏡經(jīng)竇道探查反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石再鏟除。1.3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n〔%〕]表示，行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果觀察組28例順利完成腹腔鏡膽道再次手術(shù)，2例失敗患者有膽道2次及以上開腹手術(shù)史，手術(shù)部位粘連致密、局部解剖難以分辨體認(rèn)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中因十二指腸與肝門粘連嚴(yán)密導(dǎo)致十二指腸漿肌層損傷2例，分離腹腔粘連損傷小腸2例，術(shù)中及時(shí)行腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，恢復(fù)良好，無切口感染病例。對照組術(shù)中分離粘連損傷十二指腸1例、損傷胃竇1例，損傷小腸1例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中副損傷、住院費(fèi)用、術(shù)后膽瘺發(fā)生率、結(jié)石殘留率比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的術(shù)后肝功能、切口感染率、腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組〔P0.05〕，見表2、3。表2兩組手術(shù)情況比擬表3術(shù)后肝功能及并發(fā)癥發(fā)生率比擬3、討論臨床上對于膽道再生結(jié)石的治療一直存在爭議，有研究以為ERCP+EST(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography+endsocopicpapillosphincterotomy〕是治療膽道再生結(jié)石的首選方案[3]。但是隨著臨床大量采用該技術(shù)治療膽道結(jié)石，也出現(xiàn)了各種并發(fā)癥如后腹膜感染、十二指腸穿孔、胰腺炎以及反流性膽管炎[4]，此類并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，oddis括約肌切開后引起膽道反流可致膽道反復(fù)感染，而感染又會(huì)促進(jìn)結(jié)石再生[5]。腹腔鏡外科初始階段通常將膽道再次手術(shù)列為禁忌證，仍采用開腹手術(shù)進(jìn)行取石，但對于膽道再次手術(shù)患者再次開腹意味著更大的創(chuàng)傷[6,7]。董家鴻[8]提出在應(yīng)用微創(chuàng)治療膽道結(jié)石時(shí)必須重視膽道括約肌的功能。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡應(yīng)用于膽道再次手術(shù)成為可能，但是對于腹腔鏡膽道再次手術(shù)的安全性及臨床實(shí)際效果仍不確定。本研究通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡在治療膽道再生結(jié)石患者中的療效及安全性，為臨床應(yīng)用腹腔鏡膽道再次手術(shù)提供根據(jù)。腹腔鏡膽道再次手術(shù)的經(jīng)歷體驗(yàn)及技巧：術(shù)前必須具體詢問病史，有些患者上次膽道手術(shù)時(shí)間長遠(yuǎn)，詳細(xì)術(shù)式不清，術(shù)前一般應(yīng)常規(guī)行MRCP檢查，MRCP能顯示結(jié)石大小、部位、數(shù)量，以及既往手術(shù)導(dǎo)致膽道解剖構(gòu)造的變化，有利于術(shù)者對手術(shù)難度及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作出預(yù)判。能否安全建立氣腹和操作通道是手術(shù)成功的前提，因再次或?qū)掖胃共渴中g(shù)可造成腹腔不同程度的粘連，粘連的程度與手術(shù)次數(shù)成正比，膽道再次手術(shù)患者的腹腔粘連分為腹腔臟器與腹壁的粘連與肝外膽道部分的粘連。一般第1個(gè)戳孔即觀察孔應(yīng)置于臍下，但應(yīng)常規(guī)直視下進(jìn)入腹腔置入屈卡。腹腔內(nèi)的粘連情況視原切口的不同而不同，開腹手術(shù)史的患者大網(wǎng)膜及小腸與切口腹壁粘連嚴(yán)重，無論是右上腹部肋緣下還是上腹豎切口都必須松解粘連，否則影響觀察視野，松解第一種粘連所用戳孔無特定位置，視詳細(xì)情況規(guī)劃，為減少損傷盡量使用5mm屈卡，可多孔方便操作。因氣腹的作用腹壁與腹腔臟器發(fā)生分離，未粘連的腹腔器官與組織在氣腹及重力作用下發(fā)生下垂，大網(wǎng)膜與腹壁的粘連成幕狀，可采用超聲刀、電勾直接分離，胃腸道與腹壁的粘連宜采用組織剪分離，防止發(fā)生副損傷[9]，尤其是熱灼傷腸管容易發(fā)生遲發(fā)性瘺。松解腹腔臟器與腹壁粘連后劍突下作主操作孔，置入10～12mm屈卡〔方便分離肝下粘連及膽道鏡取石〕，右側(cè)腹作輔助孔，使用超聲刀、組織剪緊貼右肝下緣向肝門方向分離粘連。對于僅行腹腔鏡膽囊切除的患者，粘連多在膽囊窩處，易于分離及尋找膽總管。對于有屢次開腹膽道探查手術(shù)史者，肝外膽道手術(shù)區(qū)的常見粘連：胃竇及十二指腸的第一、二段上移封閉肝門區(qū)；結(jié)腸肝曲上移使肝右下間隙消失。肝下間隙構(gòu)成瘢痕，沒有間隙，分離易滲血。緊貼肝臟包膜由上向下進(jìn)行分離，邊分離邊吸引，保持術(shù)野清楚明晰，采用鈍、銳結(jié)合的方式方法，直至顯露膽總管[10]。在分離經(jīng)過中注意一些解剖標(biāo)志如膽囊管殘端、上次手術(shù)的縫線和鈦夾，甚至觸到膽總管內(nèi)的結(jié)石等，尋及可疑膽總管后，采用細(xì)針穿刺吸出膽汁才可切開[11]。有條件的術(shù)中可用B超探查更可靠，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。只要尋及膽總管則意味手術(shù)成功。需要十分注意的是在分離粘連尤其是牽涉到空腔臟器的分離，在分離完成后須仔細(xì)觀察空腔臟器的漿膜面，如有破損或懷疑熱灼傷的部位則應(yīng)常規(guī)修補(bǔ)漿肌層，防止患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性瘺。本研究表示清楚，腹腔鏡與開腹膽道再手術(shù)在副損傷發(fā)生率，術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘存余留、住院費(fèi)用方面比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無論是開腹還是腹腔鏡下手術(shù)，目的均為尋找膽總管，而尋找膽總管均須分離粘連，固然觀察組有2例轉(zhuǎn)腹但患者預(yù)后良好，講明腹腔鏡下膽道再手術(shù)安全可行。腹腔鏡并未增加膽道再次手術(shù)的副損傷，分析在氣腹條件下，能明確顯示腹腔臟器與腹壁粘連部位及多少，粘連的嚴(yán)重程度，且腹腔鏡有放大細(xì)節(jié)的作用，這是開腹所不具備的，故在分離粘連時(shí)能夠很好的規(guī)劃，小損傷可及時(shí)發(fā)現(xiàn)；腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)，減少了開關(guān)腹的時(shí)間，固然腹腔鏡手術(shù)需要一些專用器械及耗材，手術(shù)費(fèi)用稍高，但由于開腹患者創(chuàng)傷大術(shù)后住院時(shí)間相對長，總費(fèi)用也會(huì)增加，最終二者費(fèi)用也無差異。腹腔鏡組患者術(shù)后肝功能水平、胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間、切口感染率優(yōu)于開腹組。華而不實(shí)觀察組2例轉(zhuǎn)腹患者均系膽道有2次以上手術(shù)史，講明膽道再次手術(shù)患者的手術(shù)難度隨著膽道手術(shù)次數(shù)的增加而增加，膽道是肌性管道，每一次膽道切開，都會(huì)產(chǎn)生瘢痕，肝外膽管則進(jìn)一步攣縮，手術(shù)顯露愈加困難。綜上所述，腹腔鏡下膽道再次手術(shù)患者獲益明顯，微創(chuàng)效果顯著，膽道再手術(shù)至少2次下面手術(shù)史患者均應(yīng)運(yùn)用腹腔鏡，但腹腔鏡并不能完全代替開腹手術(shù)，腹腔鏡器械操作不具備人手的綜合感悟能力，因而，對于手術(shù)十分困難者仍采用傳統(tǒng)開腹術(shù)完成。以下為參考文獻(xiàn)[1]吳黎明,程彩濤,王江華,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例分析[J].臨床肝膽病雜志,2020,29(7):516-519.[2]KimHJ,ChoiHS,ParkJH,etal.Factorsinfluencingthetechnicaldifficultyofendoscopicclearanceofbileductstones[J].GastrointestEndosc,2007,66(6):1154-1160.[3]ZhouY,WuXD,FanRG,etal.Laparoscopiccommonbileductexplorationandprimaryclosureofcholedochotomyafterfailedendoscopicsphincterotomy[J].IntJSurg,2020,12(7)