醫(yī)患溝通障礙的宏微觀因素分析,醫(yī)患關(guān)系論文

醫(yī)患溝通障礙的宏微觀因素分析,醫(yī)患關(guān)系論文在醫(yī)學(xué)形式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)形式轉(zhuǎn)化的經(jīng)過中，當代醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)廣泛牽涉?zhèn)惱?、?jīng)濟、法規(guī)、政治文化等方面，醫(yī)患關(guān)系愈加復(fù)雜，醫(yī)患溝通更顯重要。當今，醫(yī)患溝通被看作是改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。但在醫(yī)療實踐中，醫(yī)患溝通缺乏、溝通障礙現(xiàn)象還相當普遍，是引起醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療事故爭議的重要原因。本文擬將近些年來學(xué)者們的研究成果作一綜述，以期為當下的研究尋找切入點和搭建理論平臺。醫(yī)患溝通障礙的涵義：溝通，指主動、有目的、有目的，采取一定手段、有一定信息的溝通和交換，強調(diào)結(jié)果和效果，是人與人以全方位信息溝通所到達的人際間建立共鳴、共享利益并發(fā)展關(guān)系的經(jīng)過。溝通障礙就是受訊者因知識、經(jīng)歷體驗的局限無法了解對方的思想、信息，使溝通發(fā)生障礙。醫(yī)患溝通屬于人際溝通，而人際溝通不同于其他溝通之處就在于它不僅僅是人與人之間信息的溝通，而且還有思想、觀點、感情、態(tài)度等方面的溝通，因而醫(yī)患之間經(jīng)常會發(fā)生溝通障礙。1醫(yī)患溝通障礙的宏觀因素分析1.1醫(yī)療體制缺陷的影響。醫(yī)療機構(gòu)的管理體制和運行機制導(dǎo)致醫(yī)生和患者存在經(jīng)濟利益沖突。就我們國家現(xiàn)在狀況而言，各級對醫(yī)院的投入平均只要醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%~3%,少數(shù)衛(wèi)生行政管理部門對衛(wèi)生事業(yè)專用款項截流挪用，甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)院管理者為了生存發(fā)展，留住高尖人才以及基本建設(shè)、設(shè)備構(gòu)置等，必須靠醫(yī)療服務(wù)的收入來彌補經(jīng)費缺乏。這種體制實際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟利益對立的地位。醫(yī)生親身利益和醫(yī)院的經(jīng)營狀況密切相關(guān)，醫(yī)生增加收入，患者就會增加負擔；而減輕患者負擔，醫(yī)生就會減少收入。這是體制機制造成的醫(yī)患矛盾。在這里大背景下的醫(yī)患關(guān)系，先天性蒙上了利益的陰影，盡管我們國家現(xiàn)存的大多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)均為非盈利性，但實際上醫(yī)院已不可避免、迫不得已地駛?cè)胗能壍?。所以，醫(yī)療體制存在的缺陷就不可避免的導(dǎo)致患者把矛頭對準醫(yī)院，把不滿發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員的身上。而醫(yī)務(wù)人員卻無力改變這一現(xiàn)在狀況，在這根本性的矛盾面前，醫(yī)患之間的溝通障礙是難以消除的。1.2唯科學(xué)主義下醫(yī)患關(guān)系物化的影響?？茖W(xué)的進步極大地推動了社會的變革和醫(yī)學(xué)的發(fā)展?？茖W(xué)被主義化,成為世界的最高權(quán)威。由于科技的發(fā)展，大量的第三者物質(zhì)性媒介的參與，使得醫(yī)生同第三者的溝通多于同患者的溝通，構(gòu)成醫(yī)生看病只針對疾病的本身，而忽視了患病的人，醫(yī)患雙方在感情、思想上的溝通日趨減少，在唯科學(xué)主義的影響下醫(yī)患關(guān)系逐步物化、程序化。這樣，醫(yī)生與患者的情感與思想溝通由操作與被操作的關(guān)系所代替。在以唯科學(xué)主義為指導(dǎo)的生物醫(yī)學(xué)形式下，在物化的醫(yī)患關(guān)系中，人被簡單化為一種像細胞、組織、器官一樣的客體，而喪失了人的特性，而醫(yī)生也成了機器的附屬，被機器所操縱，醫(yī)生的主動性和創(chuàng)造性被抑制，醫(yī)患關(guān)系物化導(dǎo)致醫(yī)患失語，因而很難談得上和患者傾心溝通，更談不上認真傾聽。醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的不是病人本身，而是疾病以及疾病帶來的相關(guān)數(shù)據(jù)，于是醫(yī)患之間溝通的效果將大打折扣。1.3誠信缺失造成信任危機的影響。在20世紀50~60年代之前，醫(yī)患關(guān)系基本上處于一種理想的狀態(tài)〕充滿同情心的醫(yī)生和對醫(yī)生充滿信任的患者。信任是人際溝通的基礎(chǔ)，而當前這一基礎(chǔ)卻搖搖欲墜。學(xué)者魏昕、博陽通過訪談和實際調(diào)查以為，盡管人們都在稱頌絕大多數(shù)白衣天使都站在抗擊SARS的第一線，但我們國家醫(yī)藥行業(yè)誠信缺失的警鐘確已敲響。從大環(huán)境講，我們處在生人社會，人際間出現(xiàn)了信任危機；從小環(huán)境講，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)間接性、多元化和不穩(wěn)定的趨勢，阻礙了醫(yī)患溝通和相互間的信任。信任危機導(dǎo)致了醫(yī)患之間失去應(yīng)有的信任。一方面患者由于專業(yè)知識的缺乏無法準確或者不能全面地向醫(yī)生表述自個的病情，但是又怕言之不盡貽誤了診斷，耽擱了病情。而醫(yī)護人員將一些患者及親屬視為潛在的投訴者，為了提高本身工作的保障系數(shù)，往往在與病人及其家屬溝通的經(jīng)過中，把治療結(jié)果的不確定性或醫(yī)療風(fēng)險講得過重，讓患方充分知情，但同時也增加了病人的心理負擔。醫(yī)患之間缺少真誠和互信。胥志華等[1]以為醫(yī)患之間的信任危機是導(dǎo)致雙方關(guān)系失諧的關(guān)鍵因素，而信任危機又源于相互溝通的不暢，互相間缺乏尊重與理解。再加上如今醫(yī)療糾紛增加，醫(yī)生和患者之間本來是一對默契的同疾病作斗爭的戰(zhàn)友，如今增加了很多不信任因素。必然影響醫(yī)患之間進行坦誠的溝通。1.4社會利益格局的調(diào)整、拜金主義的影響。我們國家市場經(jīng)濟的成熟及經(jīng)濟水平的提高呈加速度的狀況，知識經(jīng)濟已成為當今社會的時代特征，伴隨著知識經(jīng)濟凸現(xiàn)的很多社會變革，最深入、影響最大的是社會利益格局的調(diào)整。能將知識轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力和財富的人以及能把握高新知識和技術(shù)的人，應(yīng)該獲得較高收入，這是歷史發(fā)展的必然。相比之下，很多行業(yè)的收入偏低，十分是大量的下崗工人和農(nóng)村人群的收入更是很少和不穩(wěn)定。這種利益分配上的較大差異產(chǎn)生出了宏大社會心理效應(yīng)--同情弱者。而弱勢群體的心理也呈現(xiàn)出較強的對立情緒。醫(yī)療服務(wù)中稍有欠缺，就容易被升級為醫(yī)患糾紛，醫(yī)患之間這種收入等級的差異不同轉(zhuǎn)化為社會地位的高低差異不同，低收入患者中不同程度的自卑、嫉妒、排擠等心理也由此成了醫(yī)患溝通的一道無形障礙。而市場經(jīng)濟的重利性使醫(yī)院嚴重脫離了人民群眾，誘發(fā)了醫(yī)院職工思想活動的趨利性與務(wù)實性，丟掉了為人民服務(wù)的宗旨。醫(yī)務(wù)人員普遍重經(jīng)濟效益而致使服務(wù)質(zhì)量不高。加之，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入嚴重缺乏，而日益競爭的醫(yī)療市場又讓醫(yī)院不堪負荷，醫(yī)院為了生存與發(fā)展，無形之中把經(jīng)濟利益放大，導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙[2].1.5醫(yī)學(xué)教育的偏頗、人文關(guān)心缺失的影響。李殿富等[3]以為醫(yī)患溝通的最大障礙是醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神與人文精神的分離，這才是醫(yī)患溝通缺失的本質(zhì)原因和問題的關(guān)鍵所在。由于傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教育和醫(yī)學(xué)教育不重視人文教育和實踐，多年來，醫(yī)務(wù)人員的人文知識明顯缺乏，人文實踐能力欠缺，尤其是年輕醫(yī)師缺乏人文精神和人文關(guān)心，缺乏白衣天使特有的氣質(zhì)，與病人及其家屬溝通時講病狀的多，講情的少，較難以同情心去感受病人的心理和感情需求，不能知足當代社會廣大人民群眾所迫切需要的人文關(guān)愛。失去情感投入的醫(yī)患溝通，則顯得蒼白無力，使醫(yī)患關(guān)系失去了情感的暖和。朱美躍等[4]指出醫(yī)務(wù)人員在思想意識上存在嚴重的人性化服務(wù)缺陷，不擅長甚至不愿意與病人溝通似乎合情合理.因此，對患者沒有同情心，對病人缺乏關(guān)愛，在醫(yī)患溝通中不能敏銳觀察和尊重病人的心理感受，不會根據(jù)患方的情緒、表情、心理反響，運用不同的語言和非語言的溝通方式方法使病人獲得精神、心理的慰藉和改善，進而影響了醫(yī)患溝通的效果。1.6醫(yī)患知識構(gòu)造的差異、信息不對稱的影響。Allman,Clair,Coe等以為醫(yī)生與他們的患者在地位、教育程度、職業(yè)訓(xùn)練和權(quán)威方面的差異往往會成為溝通的障礙。醫(yī)務(wù)人員普遍文化程度較高，并受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育和診療技能訓(xùn)練，又有醫(yī)療實踐的經(jīng)歷體驗，對治愈疾病、維護健康的知識和經(jīng)歷體驗有著得天獨厚的優(yōu)勢，這是廣大非醫(yī)務(wù)人員無法到達的水平。很多人對本身、對疾病、對健康幾乎一無所知，即或有些人接觸過醫(yī)學(xué)和健康知識，但也僅僅是表層的知識，對龐大深奧的醫(yī)學(xué)知識不可能全面地認知和把握，他們十分難以理解的是人的生理和心理的差異性。醫(yī)患信息的不對稱性，使醫(yī)師在治療經(jīng)過中為了自個的利益不得不對病人進行一定程度上的好心或非好心的信息隱瞞[5].因而，醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)特別薄弱。王方松[6]以為醫(yī)患雙方所處的社會環(huán)境、文化背景、教育程度、個性特征及性別、年齡的不同，對語言的感受、理解和使用也不同，十分是醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識的不對稱。都是造成醫(yī)患溝通溝通障礙的重要因素。RobinsonG等指出由于醫(yī)患雙方專業(yè)分工、專業(yè)知識背景差異以及各自權(quán)益的不同，面對同一個有爭議的診療結(jié)果，就存在歸因的認識性與動機性偏差。醫(yī)患雙方對認知的差異，就在無形之中為醫(yī)患之間的順暢溝通和互相理解設(shè)下了障礙[7].2醫(yī)患溝通障礙的微觀因素分析2.1思想觀念上差異的影響。學(xué)者王錦帆[8]以為醫(yī)患雙方難以溝通的重要障礙是思想觀念上的分歧。醫(yī)患雙方不能有效溝通就在于對知情同意的不同認識。幾千年來傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)父權(quán)主義思想根深蒂固，一些醫(yī)務(wù)人員抱守著家長式的醫(yī)療作風(fēng)和習(xí)慣，以為醫(yī)療決策不需病人同意，對醫(yī)患溝通的重要性和必要性認識缺乏，仍習(xí)慣于以疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)形式，以為醫(yī)患關(guān)系是一種主動-被動型的關(guān)系。醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，病人處于附屬地位，只要醫(yī)生決定即可。在現(xiàn)實中，知情同意普遍地沒有被施行于醫(yī)療的全經(jīng)過。在患者方面，長期以來也習(xí)慣于醫(yī)學(xué)父權(quán)主義，知情同意的愿望并不強烈。思想認識薄弱是制約醫(yī)患溝通最主要的原因[9].另一個原因是對市場經(jīng)濟條件下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)認識的分歧。醫(yī)方以為醫(yī)療服務(wù)也是市場經(jīng)濟的組成部分，需要贏利，否則不能生存和發(fā)展；患方則以為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)始終是福利性的，醫(yī)院應(yīng)一心一意為患者服務(wù)，不能圖利。究其原因，主要是醫(yī)生和病人看問題的角度有差異不同，導(dǎo)致對同一問題的看法不同，勢必影響醫(yī)患之間的良好溝通。2.2醫(yī)務(wù)人員繁忙、時間受限制。在我們國家醫(yī)療資源相對缺乏、人民群眾健康保健意識提高的狀況下，醫(yī)務(wù)人員工作量急劇增加，造成醫(yī)患溝通的時間受限。另一方面護理人員短缺現(xiàn)象嚴重。歐美發(fā)達國家床護比為1B2,甚至到達1B3,我們國家規(guī)定為1B0.4.而根據(jù)衛(wèi)生部對全國400多家醫(yī)院的調(diào)查，實際上三級綜合醫(yī)院床護比為1B0.33.我們國家各醫(yī)院的醫(yī)護人員與患者的比例明顯低于西方發(fā)達國家，人員的短缺造成醫(yī)務(wù)人員忙于應(yīng)付、滿負荷甚至超負荷工作。缺少足夠的時間了解病人的心理和生活需要，難以進行醫(yī)患溝通。這樣醫(yī)務(wù)人員為了保證完成基本診療規(guī)范，如體格檢查、書寫病歷、檢查單和處方，只能忽視醫(yī)患之間的充分溝通。2.3醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧。學(xué)者謝勉[11]以為影響與患者溝通的最主要因素為溝通技巧的缺乏。溝通技巧是影響醫(yī)患溝通的技術(shù)性障礙，如不克制，那么將會造成溝通的障礙。在溝通經(jīng)過中人們必須借助于各種媒介來傳達信息，如態(tài)度、語言、表情、動作、姿態(tài)和行為。醫(yī)患雙方都以為在醫(yī)患溝通溝通中醫(yī)護人員的態(tài)度占主導(dǎo)地位。醫(yī)生必須誠懇、平易近人，有幫助病人減輕痛苦和促進康復(fù)的愿望和動機。醫(yī)務(wù)人員對患者態(tài)度冷漠或缺乏真誠，會導(dǎo)致溝通障礙。所以講，醫(yī)務(wù)人員的溝通愿望和溝通態(tài)度往往是決定醫(yī)患溝通成敗或效果的關(guān)鍵[12].醫(yī)護人員的語言在醫(yī)患溝通中也占有相當重要的地位，語言不僅僅是一種交際工具，也是一種思維工具，人們對語言的使用能力和理解有相當大的差異不同，因而語義上的障礙無法避免。在醫(yī)患溝通中常發(fā)生由于言語上的不恰當或?qū)I(yè)術(shù)語使用太多而產(chǎn)生概念上的誤解或不被理解，影響溝通效果[13].根據(jù)孫麗華等[14]調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，分別有14.89%的醫(yī)護人員和41.32%的患者以為醫(yī)護人員的行為影響了他們之間的溝通與溝通。假如行為溝通做得細微、周全、到位、穩(wěn)定，那么能夠到達語言溝通達不到的效果。3扼要評述在國外，20世紀90年代以前，醫(yī)患關(guān)系研究的出發(fā)點是怎樣使醫(yī)患關(guān)系愈加協(xié)調(diào)，進而使醫(yī)學(xué)更好地服務(wù)于群眾的健康。中國20世紀80年代末90年代初，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面推進。90年代以后，隨著醫(yī)療機構(gòu)被推向市場經(jīng)濟，醫(yī)患矛盾問題開場呈現(xiàn)出來。從宏觀上來講，醫(yī)患矛盾的根本源頭是在于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的問題，然而醫(yī)患之間的有效溝通卻能夠從微觀上緩解醫(yī)患之間的矛盾，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。當然，由于醫(yī)患關(guān)系本身的技術(shù)性、倫理性、法律性、經(jīng)濟性、社會性等多重屬性，多視野、多方位地分析醫(yī)患溝通障礙的影響因素，找尋改善醫(yī)患溝通的對策，仍然是一個具有理論和現(xiàn)實意義的長期課題。所以，當下對醫(yī)患溝通的研究，除了關(guān)注醫(yī)療管理體制、政策法規(guī)、思想觀念等宏觀因素之外，還應(yīng)愈加關(guān)注在微觀領(lǐng)域里的醫(yī)患溝通障礙影響因素