醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(國家衛(wèi)健委)

/65五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認?！踞屃x】為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？答：患者的診療活動是一個連續(xù)性工作過程，醫(yī)療機構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門或科室均應(yīng)安排專人值班。除了臨床、醫(yī)技、護理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門也應(yīng)安排值守。值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動的連續(xù)性？答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護士間以及醫(yī)護間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療值班和護理值班兩套單獨的值班體系，不能完全保證能夠隨時獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護聯(lián)合交班來實現(xiàn)患者信息的溝通與交流。如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班”？答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機構(gòu)行政部門在非工作時間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關(guān)的事項需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)事項，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫(yī)療相關(guān)的事項進行及時有效的協(xié)調(diào)。因此，對一些在非工作時間，醫(yī)療相關(guān)事項協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。醫(yī)療總值班承擔(dān)在正常工作時間由醫(yī)療管理部門負責(zé)的職責(zé)。護理總值班承擔(dān)在正常工作時間由護理管理部門負責(zé)的職責(zé)。三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時間除了醫(yī)療管理部門和護理管理部門以外所有部門負責(zé)的職責(zé)。如何對醫(yī)療機構(gòu)總值班進行管理？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門并履行管理職責(zé)；對值班人員進行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。何謂本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？答：“本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊在本醫(yī)療機構(gòu)（含區(qū)域注冊）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進修醫(yī)師、對口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊相關(guān)規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進修醫(yī)師在進修期間前的3個月，原則上不安排單獨值班。非本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機構(gòu)注冊；③在本機構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應(yīng)該有一定的加強培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時間由本機構(gòu)確定。何謂單獨值班？答：單獨值班是獨立承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)所設(shè)的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個人，獨立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對其決策和處理的工作負責(zé)。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認定許可的進修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認定后允許在本機構(gòu)單獨值班。為什么非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班？答：非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責(zé)任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨值班。醫(yī)療機構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域？答：醫(yī)療機構(gòu)及各科室部門應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)及本科實際情況，根據(jù)各個值班崗位職責(zé)對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時性。值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點，再增列其他的交班內(nèi)容。急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當(dāng)中。值班人員應(yīng)在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。護理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經(jīng)過；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準備、檢查準備、護理措施落實等內(nèi)容。病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？答：值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗告知當(dāng)班護士，同時報備醫(yī)療管理部門后方可參加。病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？答：正常工作時間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報科主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準，并確認有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【釋義】醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？答：盡早識別疑難病例是落實疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級層面明確疑難病例的識別標準。（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機構(gòu)疑難病例識別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括以下情形。①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效。③非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。（2）臨床科室應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機構(gòu)疑難病例識別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點和診療常規(guī)，進一步細化、明確本科室的疑難病例識別標準。為什么強調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具備較強臨床能力的醫(yī)師參加。同時，醫(yī)療機構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。醫(yī)療機構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？答：內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案）主持人審核簽字。討論結(jié)論記人病歷。如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用？答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問題，保障患者當(dāng)次就醫(yī)全過程的安全和診療質(zhì)量。二是要強化疑難病例經(jīng)驗積累意識，不斷提高醫(yī)師個人、科室乃至醫(yī)療機構(gòu)層面對同類疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)適時交流疑難病例診療經(jīng)驗，促進醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持？答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，有責(zé)任對科室疑難病例的診療工作進行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負責(zé)人承擔(dān)疑難病例討論主持職責(zé)。什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加？答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠為患者制定相對全面的診療方案。七、急危重患者搶救制度(一)定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。(二)基本要求醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。【釋義】醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？答：根據(jù)本機構(gòu)或科室常見疾病譜情況來確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命?；颊呒毙云鸩。\斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病?；颊呱w征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。患者出現(xiàn)其他預(yù)計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。醫(yī)療機構(gòu)的搶救資源包括哪些？答：醫(yī)療機構(gòu)的搶救資源包括但不限于以下幾項。搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識和基本搶救操作技能(包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等)，具備獨立搶救能力，并注意培養(yǎng)專科搶救人員(包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動／靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機使用等)，有條件時建立應(yīng)急醫(yī)療分隊，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應(yīng)用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設(shè)備進行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設(shè)備等。臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機制？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足本區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進行演練。緊急調(diào)配機制可以包括但不限于以下幾項。有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能)。有搶救用藥保障制度。有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機制。有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等)責(zé)任明確。如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有機制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時替代設(shè)備的調(diào)配流程。搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應(yīng)急預(yù)案。何謂綠色通道機制？包括哪些內(nèi)容？答：醫(yī)療機構(gòu)“綠色通道”是指醫(yī)療機構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。它所救治患者的理念是：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運”及“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進入綠色通道的患者或機制可以包括但不限于以下內(nèi)容。病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點病種(包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等)及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治。流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學(xué)檢查、收治人院、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機制；突發(fā)應(yīng)急事件處理流程。財務(wù)綠色通道，先搶救后付費制度。綠色通道標識。急危重癥患者多學(xué)科救治時的原則是什么？答：急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)及時請?？漆t(yī)師會診，并由現(xiàn)場主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會診。根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責(zé)組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門予以協(xié)調(diào)確認。為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時提供的必要幫助包括哪些？答：(1)轉(zhuǎn)運前，應(yīng)完成患者評估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運方式。轉(zhuǎn)運途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)運可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運機構(gòu)來完成。(2)轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。有與相關(guān)合作醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機制對搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時記錄，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。危重癥患者應(yīng)及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定，全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷?！踞屃x】為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實施術(shù)前討論”？答：術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。進行術(shù)前討論是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，體現(xiàn)審慎、嚴謹、科學(xué)的態(tài)度。需要進行住院手術(shù)的患者，病情均較為復(fù)雜或有一定的風(fēng)險，術(shù)前討論可集思廣益，幫助術(shù)者明確手術(shù)指征和方案，避免因個別醫(yī)師片面思考做出不合理的決定，從而降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。本要點明確不需術(shù)前討論的僅限于緊急搶救生命的急診手術(shù)，因此，非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論。住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。門診手術(shù)如何進行術(shù)前討論？答：門診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。為什么要求術(shù)者必須參加術(shù)前討論？答：術(shù)前討論過程中，術(shù)者聽取和接受其他醫(yī)師的建議和意見，有助于查漏補缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險。何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？答：醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本院手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，可以有以下幾種組織模式。手術(shù)組討論，是指計劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團隊討論，是指醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術(shù)前討論。病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個或以上醫(yī)師團隊組成的病房管理相對區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團隊參加的討論。全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？答：臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實施。新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。如何理解“必要時邀請醫(yī)療管理部門”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會診”？答：對新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時，可邀請醫(yī)療管理部門參與討論。由于患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室的會診。術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？答：術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：患者術(shù)前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險評估；術(shù)中、術(shù)后注意事項，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；術(shù)前準備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險等。有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點應(yīng)當(dāng)記入病歷？答：術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施；特殊的術(shù)前準備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項等。術(shù)前討論的結(jié)果由誰簽名？答：由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認，表示術(shù)前討論完成。日間手術(shù)如何進行術(shù)前討論？答：由于日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或者醫(yī)師團隊討論形式進行術(shù)前討論。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見?！踞屃x】如何界定醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體？答：指在醫(yī)療機構(gòu)門、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期間發(fā)生死亡的患者需進行死亡討論，門、急診死亡患者由最終接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時限？答：本制度所指“1周內(nèi)”是指5個工作日內(nèi)。死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進行，如何界定全科范圍？答：全科范圍是指設(shè)置科室主任的臨床?？品秶?。如果死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及本?？埔酝獾钠渌麑？?，或經(jīng)多學(xué)科診治，則需要邀請相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加。由誰擔(dān)任死亡討論中的主持人？答：死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)療管理部門申請指定并經(jīng)同意后，由本科室副主任主持。接受了多學(xué)科診治的死亡患者，需要進行多學(xué)科討論，則由醫(yī)療管理部門負責(zé)人主持。記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？答：記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括討論時間、地點、主持人、死亡診斷、死亡原因等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對全部死亡病例進行匯總分析，此處的“及時”如何界定？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確死亡病例匯總分析的責(zé)任部門，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)常態(tài)發(fā)生的死亡人數(shù)分布確定匯總分析的周期。定期是指至少每季度進行一次全院性的死亡匯總分析；不定期是指對于短時間內(nèi)死亡人數(shù)超過常態(tài)死亡發(fā)生趨勢的情況應(yīng)快速啟動匯總分析。醫(yī)療機構(gòu)對死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進意見包括哪些方面？答：持續(xù)改進意見包括對診斷、治療及搶救整個醫(yī)療過程中存在的缺陷提出的改進意見及措施；對現(xiàn)有制度流程及可能存在的系統(tǒng)安全等問題進行的改進及優(yōu)化；有針對性地開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、專業(yè)技術(shù)、基本技能等學(xué)習(xí)培訓(xùn)等。、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行?！踞屃x】哪些臨床診療行為需要進行復(fù)核查對？答：患者身份錯誤事實上可以發(fā)生在診斷和治療的任何階段。患者可能是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識不清或沒有充分集中注意力；也可能是存住院過程中更換床位、房問或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在確認患者身份時出現(xiàn)差錯。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)針對具體患者個人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)／操作、麻醉、輸血、檢驗標本采集、檢查、發(fā)放營養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運患者、檢驗檢查結(jié)果／報告等環(huán)節(jié)的行為均需要進行復(fù)核查對。如何查對患者身份？答：身份查對包括患者姓名、住院號（門急診號）、身份證號（或護照號或其他身份ID）、出生年月日以及電子沒備身份認證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等）等，至少使用兩種身份查對方式確認患者身份，如姓名+住院號、姓名+門急診號等。核對姓名時，請患者主動陳述本人姓名以便確認。禁止使用病房號或床位號進行身份核對。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語化方式，如陳述自己姓名以確認身份。如何落實口語化查對？答：用電子設(shè)備識別患者身份時，仍須進行口語化查對。查對時應(yīng)通過開放式提問，如“您叫什么名字？”請患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問，如“您是否是某某？”等問題來確認患者的姓名。如何對昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者進行身份查對？答：醫(yī)務(wù)人員對無法陳述姓名的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號（或門、急診號等）等兩種以上身份查對方式實施查對確認并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時采用其他方式標記其身份（如“無名氏+性別+來院時間”等）并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進行查對確認。藥劑師調(diào)劑處方時的查對包括哪些？答：包括“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對要注意什么？答：高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實行雙人核對，在夜間，本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對和兩次簽字形式。病理查對包括哪些內(nèi)容？答：(1)接收檢查申請單時，要核查申請單填寫是否齊全、臨床診斷及檢查目的是否清楚。(2)標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病理編碼是否唯一。(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。(4)切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。(5)外借病理切片時要再次核對患者姓名、病理號和病理診斷是否計正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對包括哪些要點？答：醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療設(shè)施設(shè)備開展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應(yīng)記錄，以確保醫(yī)療工作正常開展。巡查頻率較高的設(shè)備，可委托臨床科室代為巡查，但需規(guī)范巡查流程，承擔(dān)巡查職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門的定期培訓(xùn)，并考核通過后才能開展巡查。生命支持類設(shè)備應(yīng)有該設(shè)備是否運行正常的明示標記。醫(yī)護人員在使用前應(yīng)核查醫(yī)療器械是否在有效期范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應(yīng)記錄。使用后應(yīng)嚴格按照醫(yī)療器械相關(guān)保養(yǎng)說明完成保養(yǎng)。、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷?！踞屃x】手術(shù)安全核查的意義是什么？答：手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免對患者造成不必要的損害，實施過程中要求確保“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式”，手術(shù)安全核查是保障這4個基本要求的必要手段。因此，醫(yī)療機構(gòu)必須建立手術(shù)安全核查制度并認真組織落實，在系統(tǒng)層面有效降低手術(shù)差錯發(fā)生概率，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。國家有關(guān)規(guī)定中對手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容的最主要要點是什么？答：根據(jù)2010年版《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號）的要求，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查至少應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）所有手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識，并按照本機構(gòu)的要求，做好手術(shù)標記。（2）確認正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式。（3）確認用藥和輸血。（4）確認手術(shù)用物。醫(yī)療機構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標準化流程？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本機構(gòu)實際情況對手術(shù)安全核查各環(huán)節(jié)信息核對要點、核對方法與記錄形式、工作銜接程序等做出統(tǒng)一明確的規(guī)定，并以機構(gòu)內(nèi)規(guī)范文件的形式將上述覆蓋手術(shù)全過程的信息核對操作流程固定下來，要求機構(gòu)內(nèi)全員遵照執(zhí)行。如何建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程？答：醫(yī)療機構(gòu)具備手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程，是手術(shù)安全核查的標志性內(nèi)容。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。建議對所有住院手術(shù)都實施手術(shù)標記，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對手術(shù)的標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)療管理部門、護理管理部門應(yīng)定期、不定期地對手術(shù)患者在送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前是否完成手術(shù)標記進行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。醫(yī)療機構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表？答：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查表應(yīng)注意以下關(guān)鍵內(nèi)容。（1）明確手術(shù)團隊中的術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室護士三方核查人員的職責(zé)，確保在手術(shù)過程中不遺漏手術(shù)安全核查表任何一個安全步驟。應(yīng)明確各環(huán)節(jié)三方核查人員中負責(zé)發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，由其按照安全核查表項目逐一提問，三方人員逐一口頭回答各自相關(guān)內(nèi)容，共同確認。協(xié)調(diào)人可由麻醉醫(yī)師全程擔(dān)任或根據(jù)本機構(gòu)臨床實際具體規(guī)定。（2）明確手術(shù)安全核查表三個時段的具體執(zhí)行內(nèi)容，明確各核查信息項目“為什么做”及“如何做”。麻醉實施前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確認手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱以及相關(guān)的術(shù)前準備切開皮膚前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保三方核查人員在各自專業(yè)角度關(guān)鍵問題上的再次溝通、風(fēng)險預(yù)警及相應(yīng)準備?；颊唠x開手術(shù)室前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保準確的手術(shù)物品清點及標本處置、術(shù)后注意事項等。（3）其他需要注意的問題。①手術(shù)安全核查強調(diào)□頭確認手術(shù)安全核查表的所有項目，應(yīng)避免把核查表僅當(dāng)作書面文件使用，不得流于形式。避免核查內(nèi)容不完整或核查人員缺席，手術(shù)團隊各成員應(yīng)高度負責(zé)，按照制度要求就手術(shù)安全問題進行認真回答、充分溝通，避免簡單或草率。要注意預(yù)防性抗菌藥物給藥時間等信息的核查，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號）等文件的要求執(zhí)行，盡量減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實現(xiàn)本土化？世界衛(wèi)生組織（WHO）在推薦使用手術(shù)安全核查表時建議：“各地可根據(jù)自身情況對手術(shù)安全核查表進行適當(dāng)修訂，但是原則和精髓應(yīng)當(dāng)予以保留?！备麽t(yī)療機構(gòu)在修訂手術(shù)安全核查表時，須堅持手術(shù)安全核查項目只增不減、規(guī)范要求就高不就低的原則，制定適用于本機構(gòu)的具體手術(shù)安全核查表范本。但同時應(yīng)強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)在實現(xiàn)手術(shù)安全核查表本土化的過程中，要注意避免使核查表內(nèi)容過于復(fù)雜而難于操作。如何對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進行有效管理？答：手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全考核的有效管理。執(zhí)行手術(shù)安全核查應(yīng)強調(diào)重在內(nèi)涵、重在落實、重在核查與交流，通過核查工作來強化手術(shù)患者的安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在日常質(zhì)量安全管理工作中將手術(shù)安全核查情況作為考核內(nèi)容之一，并建立可靠的管理監(jiān)測方法（如利用信息化手段提供相應(yīng)質(zhì)控數(shù)據(jù)支持等），促進和激勵這項工作的落實。如何將手術(shù)安全核查表納入病歷？手術(shù)安全核查表作為對手術(shù)安全核查工作的客觀記錄，按照2010年版《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號）的要求，住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。如何對陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩進行手術(shù)安全核查？答：由于分娩的手術(shù)與操作具有特殊性，為確保產(chǎn)婦和新生兒得到最安全的分娩服務(wù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2015年版《安全出生檢查清單和執(zhí)行指南》的建議，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時、出院前4個時間節(jié)點進行患者安全核查?；谏鲜龉ぷ魉悸罚嚓P(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每位住院分娩產(chǎn)婦建立并使用產(chǎn)科分娩安全核查表，按照產(chǎn)婦及其新生兒從一個地點到另一個地點，從一個助產(chǎn)士到另一個助產(chǎn)士的順序認真做好安全核查工作。二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整?！踞屃x】何謂手術(shù)分級？答：手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號）的規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、本機構(gòu)目前開展的手術(shù)情況、醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)能力和圍手術(shù)期管理能力等因素制定本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄。手術(shù)風(fēng)險性和難易程度的具體考量指標有哪些？答：一般來說，手術(shù)分級主要從技術(shù)難度、手術(shù)過程和手術(shù)風(fēng)險等相關(guān)指標進行考量，具體包括但不限于以下幾項。（1）技術(shù)難度相關(guān)指標包括手術(shù)復(fù)雜程度、對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)要求、手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。（2）手術(shù)過程相關(guān)指標包括手術(shù)時長、麻醉時長等。（3）手術(shù)風(fēng)險相關(guān)指標包括手術(shù)死亡率、圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率等。如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理？答：醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理是保障手術(shù)質(zhì)量、患者安全的基礎(chǔ)和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師是否具備相應(yīng)級別手術(shù)能力的認可。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機構(gòu)是否準許醫(yī)師開展某項手術(shù)并給予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的過程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的功能任務(wù)與醫(yī)療資源的實際狀況，依照衛(wèi)生健康行政部門授予的醫(yī)院級別、核定的診療科目和推薦的手術(shù)分級管理目錄，在明確本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄的基礎(chǔ)上，制定本機構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件。手術(shù)分級授權(quán)管理制度必須落實到本機構(gòu)每一位醫(yī)師，并建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評價與再授權(quán)機制，確保每一位醫(yī)師的實際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。限制類技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級管理？答：醫(yī)療機構(gòu)開展限制類技術(shù)項目涉及手術(shù)的，必須首先符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范要求，方可將其納入本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄；同時，還需明確相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)與人員準入要求，就該技術(shù)項目的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)進行專門管理。如何開展手術(shù)分級授權(quán)？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立本機構(gòu)手術(shù)分級管理制度與工作流程并持續(xù)改進。醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)工作內(nèi)容及流程包括但不限于：個人中請f科室進行評估與考核f醫(yī)療管理部門復(fù)核f醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核批準f醫(yī)療機構(gòu)行文公布f納入醫(yī)師個人技術(shù)檔案。醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理應(yīng)注意的要點有哪些？答：(1)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對本機構(gòu)開展的每一種手術(shù)進行授權(quán)管理，而不是僅僅按照手術(shù)分級對醫(yī)師進行授權(quán)。手術(shù)分級授權(quán)管理應(yīng)落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資質(zhì)、能力相符。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標、開展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)實施動態(tài)管理。醫(yī)療管理部門如何進行手術(shù)分級管理督查？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級監(jiān)督管理系統(tǒng)，使其醫(yī)療管理部門能夠在事前、事中和事后管理階段全而掌握臨床科室及醫(yī)師對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行與落實情況，特別是限制類技術(shù)、急診手術(shù)和本機構(gòu)重點監(jiān)管技術(shù)項目的相關(guān)情況。醫(yī)療管理部門應(yīng)在手術(shù)分級管理過程中充分利用信息化手段，加強對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等運行環(huán)節(jié)的檢查，重點關(guān)注手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級別是否一致、是否存在越級手術(shù)情況、臨床科室和部門內(nèi)部自查自糾情況以及問題督查意見是否落實等。如何管理緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)情況？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立關(guān)于患者生命安全處于緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)管理制度，明確規(guī)定針對急危重癥患者搶救生命安全的緊急手術(shù)范圍。遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時應(yīng)向本機構(gòu)醫(yī)療管理部門(夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報告。醫(yī)療管理部門在接到報告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場——如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進行分析評估并指導(dǎo)后續(xù)治療手術(shù)分級管理與醫(yī)師職稱有何關(guān)系？答：手術(shù)分級授權(quán)與醫(yī)師職稱并非完全對應(yīng)，授權(quán)評估應(yīng)根據(jù)醫(yī)師手術(shù)能力、已開展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥以及存在的風(fēng)險、隱患等情況進行綜合評估。醫(yī)師職稱可作為手術(shù)資質(zhì)評估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據(jù)。如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案？答：(1)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療與人力資源管理部門應(yīng)為本機構(gòu)內(nèi)每一名手術(shù)醫(yī)師建立個人技術(shù)考評檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個人的資質(zhì)文件(經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件)。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案中，應(yīng)記錄的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標完成情況，科室對手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。于術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案應(yīng)至少每年更新一次，由醫(yī)療與人力資源管理部門共同負責(zé)管理與使用，相關(guān)文件按照檔案管理的有關(guān)要求進行保存。十三、新技術(shù)和新項目準入制度(一)定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。(二)基本要求醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。【釋義】何謂新技術(shù)和新項目？答：“新技術(shù)和新項目”是指在本醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。主要包括但不限于以下幾點。臨床上新的診療技術(shù)方法或手段(包括新診療設(shè)備的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診斷項目)。常規(guī)開展的診療技術(shù)的新應(yīng)用。其他可能對人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評估制度。對已證明安全有效，但屬本機構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織論證，重點論證本醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，必要時邀請外院專家參加論證，通過論證的方可開展。新技術(shù)和新項目準入申報方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？答：基于全國各醫(yī)療機構(gòu)功能任務(wù)及管理體制與模式存在差異及不同，很難用一個流程來要求，建議但不限于以下內(nèi)容?？剖覒?yīng)有計劃地組織開展年度新技術(shù)的申報工作，擬申報的新技術(shù)必須符合本機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。對當(dāng)年擬開展新技術(shù)和新項目的臨床、醫(yī)技科室，由科室討論后提交《新技術(shù)和新項目準人申報表》。涉及多科合作開展的新技術(shù)和新項目，有主導(dǎo)科室的，由主導(dǎo)科室負責(zé)組織填報《新技術(shù)和新項目準人申報表》；沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)部組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。開展的新技術(shù)和新項目屬于國家和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國家和省級衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要向全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺逐例報送“限制類技術(shù)”開展情況。新技術(shù)和新項目管理期限是如何規(guī)定的？答：新技術(shù)和新項目管理期限是指從獲得批準開展之日起至轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項目的時間。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)新技術(shù)和新項目難易程度、成熟度、效果觀察周期等確定觀察例數(shù)和管理期限。一般情況下，安全性、有效性肯定的成熟技術(shù)，如已獲國家批準的檢查、檢驗類項目，管理周期一般為半年到一年；安全性、有效性需要進一步觀察的技術(shù)，如手術(shù)類技術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)效果的觀察周期，管理周期一般為1~2年或更長。具體時間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核后確定。什么情況下新技術(shù)和新項目可轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)？答：開展時間和觀察例數(shù)達到管理要求的新技術(shù)和新項目，臨床科室可以向醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會對技術(shù)開展情況、療效、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況進行評估，必要時邀請外院專家參加，證實其應(yīng)用過程安全、有效，可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后，應(yīng)有新技術(shù)和新項目推廣的培訓(xùn)，確保所有應(yīng)用該新技術(shù)和新項目的人員具備同樣的實施能力，至少有不少于一個上述管理期限的重點觀察過程，并進行專項監(jiān)督管理，以避免推廣過程中出現(xiàn)可避免的負性事件。醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核內(nèi)容有哪些？答：醫(yī)學(xué)倫理委員會審核內(nèi)容包括但不限于：申報者的資質(zhì)、新技術(shù)和新項目是否符合科學(xué)性和倫理原則；被實施者可能遭受的風(fēng)險程度與預(yù)期受益相比是否合理；知情同意方式，被實施者權(quán)利保護。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會對科室中報的新技術(shù)和新項目進行審核，審核內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容。是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)。是否具有可行性、安全性和效益性。所涉及的醫(yī)療儀器、藥品、試劑等，是否已具備開展新技術(shù)和新項日的條件。參與人員的專業(yè)能力和職稱及針對該項目的分工及職責(zé)，是否能夠滿足開展該新技術(shù)和新項目需要。是否有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范預(yù)案或／和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程，對可能造成的不良后果、發(fā)癥及相應(yīng)的防范措施。新技術(shù)和新項目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險的處置預(yù)案包括哪些內(nèi)容？答：應(yīng)包括但不限于技術(shù)／項目負責(zé)人，項目組成員；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)及預(yù)防措施和處置措施(包括消除致害因素、補救措施、多科協(xié)調(diào)診治)；報告流程；技術(shù)中止的情形等。如何界定開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍？答：新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)限于獲得醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會批準的團隊或個人實施，在未明確其效果并轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)和項目前，其他人員不得實施，但被批準的團隊或個人應(yīng)當(dāng)在新技術(shù)和新項目實施前對相關(guān)人員進行通報和培訓(xùn)，使相關(guān)人員知曉新技術(shù)和新項目實施的各種后果，便于應(yīng)急處置。新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制的要點包括哪些？答：臨床應(yīng)用新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制的要點包括但不限于以下內(nèi)容。經(jīng)批準開展的新技術(shù)和新項目，實行科室主任負責(zé)制，督促項目負責(zé)人按計劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果，醫(yī)療管理部門履行監(jiān)管責(zé)任。實施該項新技術(shù)和新項目過程中的醫(yī)師應(yīng)向患者及其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在相應(yīng)知情同意書上簽字后方可實施。科室質(zhì)控小組對開展的新技術(shù)和新項目進行定期追蹤，督察項目的進展情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并督促及時采取相應(yīng)控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低程度。項目負責(zé)人至少每3個月將新技術(shù)和新項目的開展情況(診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等)和科室質(zhì)控小組的質(zhì)控評價意見，由科主任報醫(yī)療管理部門，建立技術(shù)檔案。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會應(yīng)定期或不定期對全院開展的新技術(shù)進行全程管理和評價，并將結(jié)果反饋科室。何謂全程追蹤管理？答：全程追蹤管理是指對新技術(shù)和新項目申報、開展和使用及開展和使用后的療效觀察整個過程的管理。管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括申請準入管理、實施情況監(jiān)管(包括診療病例數(shù)，適應(yīng)證掌握情況，臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況)、療效追蹤管理、中止情形管理等。如何實行動態(tài)評估管理？答：對新技術(shù)和新項目實行動態(tài)評估管理是指醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對新技術(shù)和新項目實施情況開展評估活動。重點評估新技術(shù)和新項目的質(zhì)量安全情況和技術(shù)保證能力，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)新技術(shù)和新項目的開展和監(jiān)管。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，應(yīng)立即停止。首次評估應(yīng)在新技術(shù)和新項目開始使用3個月內(nèi)進行。之后評估間隔時間應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項目的特點和開展例數(shù)等，一般每3個月至半年進行一次評估。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評估，原則上要有兩次以上評估。新技術(shù)和新項目開展中哪些情況需要報告？答：開展的新技術(shù)和新項日，實行科室主任負責(zé)制，當(dāng)出現(xiàn)以下任意一項，必須及時報告醫(yī)療管理部門。該新技術(shù)和新項日出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。因人員、設(shè)備等符種客觀因素造成新技術(shù)和新項目不能繼續(xù)開展的。申請科室認為需要暫?；蛑兄勾隧椥录夹g(shù)和新項目的。當(dāng)出現(xiàn)重大情況(致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴重功能損害)應(yīng)立即同步報告醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人。12、什么情況下需要中止新技術(shù)和新項目？答：開展的新技術(shù)和新項目，實行科室主任負責(zé)制，督促項日負責(zé)人按計劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用。該項新技術(shù)和新項目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。從事該項新技術(shù)和新項目主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項新技術(shù)和新項目直接相關(guān)的嚴重不良后果。該項新技術(shù)和新項目存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項新技術(shù)和新項目存在新近發(fā)現(xiàn)的倫理缺陷。該項新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用效果與申請時不相符。（7）新近證實為未經(jīng)臨床研究論證的新技術(shù)和新項目。（8）省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)本機構(gòu)功能任務(wù)和技術(shù)能力水平情況，列明哪些醫(yī)療技術(shù)和診療項目可在本機構(gòu)內(nèi)開展，并建立明細清單，采用本機構(gòu)官方文件形式予以公布，納入“院務(wù)公開”范圍公開。清單內(nèi)容包括：技術(shù)／項目的名稱、類別（限制類、非限制類）、項目級別（如有）、適用科室、目前狀態(tài)（正常運行、暫停／中止、終止）等。醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單，不包括新技術(shù)和新項目目錄，后者應(yīng)單列并單獨管理。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯?！踞屃x】何謂危急值？答：危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。哪些科室需設(shè)置危急值？答：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其出具的檢查、檢驗結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗科、臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像科、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測部門等從事各種檢查、檢驗的醫(yī)技科室以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。如何合理設(shè)置危急值項目及閾值？答：各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)行業(yè)指南，結(jié)合本機構(gòu)收治患者的病情特點，科學(xué)制定符合實際需要的危急值項目和閾值。通常由科室提出，醫(yī)療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，定期更新和完善危急值項目及閾值。危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)？答：醫(yī)技檢查、檢驗部門工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程，建議包括但不限于以下環(huán)節(jié)。（1）核實：按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。（2）通知：檢查、檢驗者將核實后的危急值以及最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室，并可同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。（3）記錄：檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息記錄在《危急值報告記錄本》上。臨床科室在獲取危急值后，應(yīng)在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關(guān)信息，內(nèi)容參照上述報告記錄本。報告：當(dāng)臨床科室是護士接獲危險值時，應(yīng)以最快的速度報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值接獲登記本》記錄報告信息和報告時間。復(fù)查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。《危急值報告記錄本》和《危急值接獲登記本》亦可采用信息化手段記錄。危急值報告遵循首查負責(zé)制：即誰通知、報告，誰記錄。若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班／醫(yī)療總值班)報告。如何報告門、急診患者危急值？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定門、急診患者危急值管理制度，建立門、急診危急值報告的閉環(huán)流程，明確責(zé)任部門和責(zé)任人員，將危急值信息及時通知到經(jīng)治醫(yī)師和患者。無法聯(lián)系到患者或家屬時，應(yīng)及時向醫(yī)療管理部門報備，相關(guān)人員應(yīng)積極協(xié)助尋找患者，做好相應(yīng)記錄。什么情況下需要對危急值項目進行重復(fù)檢查、檢驗？答：出現(xiàn)危急值結(jié)果時，醫(yī)技科室要核對標本和中請單是否吻合，檢驗儀器和檢驗過程是否正常，在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下可先將危急值結(jié)果發(fā)出。臨床醫(yī)師在接到危急值后，若認為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)立即復(fù)查。如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時？答：報告流程無縫銜接涉及通知和報告、接收和全程記錄三個環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)都必須詳細記錄處理情況及處理時問，時間應(yīng)精準到分鐘。危急值通知、報告人應(yīng)以最快、有效的途徑通知相關(guān)科室和醫(yī)師。以信息化手段報送危急值后，若接收方不響應(yīng)時，應(yīng)有補救報告措施，如短信發(fā)出無回復(fù)時，應(yīng)采取電話提醒等補救措施，必要時直接派員將結(jié)果送達患者所在科室。避免遺漏執(zhí)行。危急值報告實行“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”原則，采取“雙力”記錄形式，即報告人與接收人及時、準確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報告的患者信息、時間、內(nèi)容和接獲人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整；以信息化手段完成危急值通知、報告的醫(yī)療機構(gòu)，該機制應(yīng)是閉環(huán)的，即應(yīng)當(dāng)通過點擊危急值信息來確認危急值已收到并記錄接獲時問，醫(yī)療管理部門予以統(tǒng)計危急值通知到臨床接獲的時間，完成危急值報告管理的監(jiān)管。臨床處理完畢后應(yīng)及時在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯。

是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項目和閥值？答：可以。由于部分疾病患者對異常檢查、檢驗結(jié)果的耐受程度遠遠高于一般疾病的患者，當(dāng)其某項檢查、檢驗結(jié)果達到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定的危急值時，并不需要緊急處理，對這類疾病患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。如慢性腎衰竭，接受透析的患者，其肌酐達到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定的危急值時，是不需要立即處理的，醫(yī)療機構(gòu)可以設(shè)立兩個肌酐危急值閾值，一個適用于慢性腎衰竭以外的患者，一個適用于慢性腎衰竭患者。設(shè)定的流程，由科室提出申請，醫(yī)療管理部門組織專家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布并執(zhí)行。應(yīng)如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值？答：外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在外送標本或檢查項目合作協(xié)議上明確危急值項目及閾值通知方式、責(zé)任部門和人員，建立以通知到患者為止的閉環(huán)的危急值報告流程，使患者及時得到危急值信息，其各項要求與對院內(nèi)危急值報告的要求保持一致。臨床科室接到危急值報告后的處理流程是什么？答：臨床科室接到危急值報告后的處理流程建議包括但不限于以下幾項：核實信息：臨床科室接聽人核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認記錄信息：接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號(或門診號)接聽人及、危急時間(至分鐘)等信息記錄在《危急值接獲記錄本》上。報告醫(yī)師：接聽人核對后，應(yīng)立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。患者處理：接報醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程應(yīng)在當(dāng)日記錄該信息，施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。應(yīng)在當(dāng)日記錄該信息，對于經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評估患者后不需立即處置的危急值允許當(dāng)日多個未處置的危急值信息合并記錄。若單項危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護士立即停止輸注該藥物。再次復(fù)查：患者處理后應(yīng)適時復(fù)查危急值；若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，接報醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。十五、病歷管理制度(一)定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。(二)基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門、急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。釋義】病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些？答：醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療活動全過程包括門、急診以及住院等整個診療過程。哪些文書需醫(yī)療機構(gòu)保存，有何具體要求？答：自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號）中規(guī)定，門、急診病歷若是由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定”，具體指哪些相關(guān)規(guī)定？答：主要包括但不限于《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療事故處理條例》以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017版）》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版》等對醫(yī)療文書書寫的相關(guān)要求?！恫v書寫基本規(guī)范》與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》不一致的，以《要點》為準。病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標。臨床各科室應(yīng)指定專人負責(zé)病歷書寫質(zhì)量控制。醫(yī)療管理部門應(yīng)定期抽查，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標進行病歷等級評估，并將檢查結(jié)果通報，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監(jiān)督和定期反饋。何謂病歷書寫時應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范？答：客觀是指記錄患者客觀存在的信息；真實、準確是指記錄的信息與實際發(fā)生的一致；及時是指按照相關(guān)規(guī)范的不同時限要求完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容書寫；完整是指對診療活動全過程相關(guān)信息進行記錄；規(guī)范是指醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全的具體要求是什么？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項。門、急診病歷：出醫(yī)療機構(gòu)保管的，應(yīng)在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)歸檔。住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)?保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?；颊卟v的借閱、復(fù)制、封存和啟封應(yīng)遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？答：病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時書面告知患者或家屬。推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項？答：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門、急診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存。或因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。如何實施病歷無紙化？答：病歷無紙化，包括醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)和電子病歷無紙化保存，對于前者，國家一直推行電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機構(gòu)管理的發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)療機構(gòu)管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量。對于后者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確下列問題。（1）何謂電子病歷與打印病歷？根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第三條的規(guī)定，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門、急診病歷和住院病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三十一條的規(guī)定，打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。（2）何謂可靠的電子簽名？根據(jù)《中華人民共和圍電子簽名法》第二條的規(guī)定，指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十三條的規(guī)定，電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；②簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；④簽署后列數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。（3）哪些電子病歷中電子簽名的認證方式是合法的？根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定，用戶認證功能包含以下功能要求：電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名／密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。（4）醫(yī)療機構(gòu)使用用戶名／密碼的認證方式應(yīng)當(dāng)具備哪些條件？醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)護人員確保本人用戶名和密碼不能外泄，對使用本人用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負責(zé)，同時滿足《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定。①醫(yī)療機構(gòu)采用用戶名/密碼認證方式時，應(yīng)要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。②設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。③設(shè)置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。④系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權(quán)限重置密碼。（5）電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎？根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十六條的規(guī)定，電子簽名需要第三方認證的，由依法設(shè)立的電子認證服務(wù)提供者提供認證服務(wù)。到目前為止，衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認證，所以，未做第三方認證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對此予以確認，并對所有以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔(dān)法律責(zé)任?；颊叩闹楦嬷鈺认嚓P(guān)資料是否可以直接無紙化，而取消紙質(zhì)版本？答：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）第八條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機構(gòu)，也可直接對知情同意書等采用無紙化記錄，但應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求如數(shù)據(jù)證書的認證方式，或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認是患方的真實行為。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程?！踞屃x】抗菌藥物分級原則是什么？答：為進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年4月24日中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號發(fā)布），根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。非限制使用級：經(jīng)過長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和牛育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。是否有全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄？答：由于我國幅員遼闊，地區(qū)差異顯著，細菌耐藥性差異也非常顯著，因此尚未形成全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄。目前由省級衛(wèi)生行政部門，根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的情況，制定省級抗菌藥物分級管理目錄。國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號）中明確要求，加強兒童、老年患者、孕產(chǎn)婦等抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。各級、各類醫(yī)療機構(gòu)如何制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄？答：各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生健康行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，原則上不能低于省級目錄標準，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)院內(nèi)抗菌譜定期調(diào)整分級目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)可否使用未納入省級抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物？答：未納入省級抗菌藥物分級管理目錄中的抗菌藥物，如符合國家相關(guān)規(guī)定，且有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)也可采購使用，應(yīng)參照省級抗菌藥物分級管理目錄中相應(yīng)藥物對其臨床應(yīng)用進行分級管理，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門備案。醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)？答：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號）第二十四條的規(guī)定，“具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、最低級別醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。”上述授權(quán)均需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后方可授予。授權(quán)后要進行動態(tài)評估，不適應(yīng)的要進行調(diào)整。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期（按年度）對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生健康行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號）規(guī)定，嚴格落實抗菌藥物分級和醫(yī)師處方權(quán)限管理要從臨床工作實際出發(fā)，根據(jù)不同科室診療需要，按照規(guī)定科學(xué)、合理地授予不同崗位醫(yī)師不同級別抗菌藥物處方權(quán)，切實發(fā)揮抗菌藥物分級管理作用。要合理確定不同科室不同處方權(quán)限醫(yī)師數(shù)量，處方權(quán)限向臨床一線醫(yī)師傾斜，避免醫(yī)師外出等情況下影響抗菌藥物處方的開具。不得將抗菌藥物處方權(quán)限作為身份地位象征、權(quán)力象征授予無關(guān)人員?？咕幬锱R床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括哪些？答：應(yīng)當(dāng)包括但不限