中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病診療指南(2023年)

中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病診療指南濱州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病診療指南概述糖尿病(DM)是由于胰島素分泌確定或相對缺乏(胰島素分泌缺陷或靶器官對胰島素敏感性降低(胰島素作用缺陷)為特征的代謝性疾病。目前，全世界已經(jīng)確診的DM1.94億，到20253.331980年DM0.67％，19942.51％，19963.21％，大4％-54000DM可分為原發(fā)性DM和繼發(fā)性DMDM又1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)。T1DM為胰島素分泌確定缺乏，T2DM為胰島素缺乏伴抵抗；T1DM必需使用胰島素治療，T2DM多承受中西醫(yī)綜合掌握。在DM中90％以上為T2DM，按其自然過程分為DM前期、DM期與慢性并發(fā)癥期。DM血糖嚴(yán)峻上升者可發(fā)生DM酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征等急性并發(fā)癥；長期血糖上升可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、四周神經(jīng)或血管等全身大血管、微血管及神經(jīng)病變。是DM致死致殘的主要緣由。

DM屬于中醫(yī)“消渴”、“肥胖”等范疇。消滅并發(fā)癥時詳見各并發(fā)癥章節(jié)。病因病機(jī)發(fā)病因素稟賦特別、五臟柔弱、素體陰虛、過食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動、運(yùn)動量削減等DM發(fā)生的緣由。稟賦特別為內(nèi)因，飲食情志為外因，內(nèi)外因相合而致DM。飲食因素過食肥甘厚昧及飲食構(gòu)造或質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕∫??！秲?nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”；“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。多食肥甘，滯胃礙脾，中焦壅滯，升降受阻，運(yùn)化失司，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，導(dǎo)致DM。久坐少動久坐少動，活動削減，脾氣呆滯，運(yùn)化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導(dǎo)致DM。情志失調(diào)飲食壅而生熱，滯而生痰，變生DM。病機(jī)及演化規(guī)律DM為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機(jī)演化根本按郁、熱、虛、損四個(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪人絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。病位、病性DM病位在五臟，以脾(胃)、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，多虛實(shí)夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實(shí)為主；繼之為氣陰兩虛，最終陰陽兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。陰虛血脈運(yùn)行澀滯、氣虛煽動無力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理根底，且二者相互影響，瘀血貫穿DM臨床表現(xiàn)病癥DM期典型的DMT2DM50％的患者無病癥，80%DM患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物模糊等為首發(fā)病癥。主要病癥多飲，多尿，煩渴，渴喜冷飲；小便頻數(shù)量多，有泡沫，或有甜味。3.1.1.1.2多食易饑食欲亢進(jìn)，易饑餓，進(jìn)食量多，倍于常人。體重下降T2DM開頭表現(xiàn)為肥胖或超重，當(dāng)血糖特別上升至肯定程度時，養(yǎng)分物質(zhì)喪失，體重下降，往往伴有體力不支、倦怠乏力等。其他病癥心煩易怒、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經(jīng)不調(diào)。并發(fā)癥期DM急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥引起的臟器功能障礙等可消滅相應(yīng)的表現(xiàn)，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時干時稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子性欲低下、陽痿等。體征早期病情較輕，大多無明顯體征。病情嚴(yán)峻時消滅急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)則發(fā)生大血管、微血管、四周或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥而消滅相應(yīng)的體征。理化檢查血液檢查血糖DM診斷必需承受靜脈血漿血糖，DM監(jiān)測可用指血檢測毛細(xì)血管血糖。OGTTDM前期人群，或DM疑似人群(有DM家族史者，反復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰疽者，或皮膚及外陰瘙癢者)I)M高危人群(肥胖、高血壓、冠心病、血脂特別)均需進(jìn)展OGTT。3.2.1.3糖化血紅蛋白(HbA-c)血糖與紅細(xì)胞膜血紅蛋白漸漸結(jié)合形成HbA-c，存在于紅細(xì)胞生成到破壞的全過程2—3個月的平均血糖水平。糖化血清蛋白血糖與血清白蛋白結(jié)合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖狀況?？崭寡獫{胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)可以反映胰島B細(xì)胞的貯備功能。C一肽釋放試驗(yàn)外源性注射胰島素的病人更適合測定c一肽。胰島細(xì)胞自身抗體常見的有胰島細(xì)胞抗體(1cA)(IAA)和谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)。血脂DM患者的甘油三酯、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇均上升，而高密度脂蛋白膽固醇降低。其中甘油三脂上升最常見。尿液檢查尿糖正常人腎糖閾為8.96～10.08mmol／L(160～180mg／d1)，超過此水尋常才消滅尿糖。尿蛋白一般無DM腎病者陰性或偶有微量白蛋白。3.2.2.3尿酮體見于DM酮癥或酮癥酸中毒時，也可因進(jìn)食過少發(fā)生饑餓性酮癥。4其他DM尿路感染時常規(guī)尿檢或尿液鏡檢可見大量白細(xì)胞。人體測量學(xué)體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)BMI=實(shí)際體重／身高2(kg／m2)2023年提出中國成人體重指數(shù)分類的推舉意見，BMI24.0～27.9時為超重，≥28時為肥胖。腰圍與腰圍臀圍比率(Walslhiprate，WHR)中國人腰圍：男性≥85cm、女性≥80cm為腹型肥胖。WHR=腰圍÷臀圍，WHR是區(qū)分體脂分布類型的指標(biāo)，正常人：男性<0.90、女性<0.85。假設(shè)男性>0.90為中心性肥胖，女性>0.85為中心性肥胖。其他檢查當(dāng)消滅急性并發(fā)癥時要進(jìn)展血酮、電解質(zhì)、滲透壓、酸堿度等相應(yīng)的檢查。3.3診斷標(biāo)準(zhǔn)1999WHO專家詢問委員會對DM的定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。age-25376.png(1)DM病癥(多尿、多飲及不能解釋的體重下降)，并且隨機(jī)(餐后任何時間)血漿葡萄糖(VPG)≥11.1mmo/L(200mg／d1)，或8小時)血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0ml/L(126mg／d1)；或口服葡萄糖(75g脫水葡萄糖)耐量試驗(yàn)(0cTT)2小時的血漿葡萄糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/d1)。注:在無引起急性代謝失代償?shù)母哐菭顩r下，應(yīng)在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項，以確定DM的診聊，不推舉做第三次OGTT測定。34鑒別診斷非葡萄糖尿先天性疾患。非DM性葡萄糖尿婦女由于乳腺產(chǎn)生過多乳糖，且隨尿排出產(chǎn)生乳糖尿。腦出血、大量E消化道出血、腦瘤、窒息等，有時血糖呈臨時性過高伴尿糖為應(yīng)激性糖尿。尿酸、維生素c、葡萄糖醛酸等具有甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)為多食、易饑、口干口渴、怕熱多汗、急躁易怒等高代謝狀態(tài)，血甲狀腺激素水平上升。4.2辨證論治糖尿病多因票賦特別、過食肥甘、多坐少動，以及精神因素而成。病因簡單，變證多端。辨證當(dāng)明確郁、熱、虛、損等不同病程特點(diǎn)。本病初始多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。郁久化熱，肝冒郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺熱、腸熱、胃熱諸證并絡(luò)損諸證更宜及早、全程治絡(luò)，應(yīng)依據(jù)不同病情選用辛香疏絡(luò)、辛潤通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，有利于提高臨床療效。4.2.lDM期多由DM前期進(jìn)展而來，氣滯痰阻、脾虛痰濕或氣滯陰虛者皆可化熱，熱盛傷津，久之傷氣，形成氣陰兩虛，甚至陰陽兩虛。由于損傷臟腑不同，兼夾痰濁血瘀性質(zhì)有別，可消滅各種表現(xiàn)形式。痰(濕)熱互結(jié)證心煩口苦大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑?；蛞娢逍臒?，盜汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治法：清熱化痰。方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)加減。全瓜蔞半夏黃連枳實(shí)加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃，清熱祛濕，用六君子湯加減治療。熱盛傷津證病癥：口于咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌于紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人參湯(《傷寒論》)加減。天花粉石膏黃連生地黃太子參葛根麥冬藉汁甘草加減：肝胃郁熱，大柴胡湯(《傷寒論》)加減；胃熱，三黃湯(《備急千金要方》)加減；腸熱，湯(《溫病條辨》)加減；熱盛津傷甚，連梅飲(《溫病條辨》)加減。氣陰兩虛證病癥：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。天花粉葛根麥冬太子參茯苓烏梅黃芪甘草加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。并發(fā)癥期肥胖型與非肥胖型T2DM日久均可導(dǎo)致肝腎陰虛或腎陰陽兩虛，消滅各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)峻者發(fā)生死亡。肝腎陰虛證病癥：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢遺精，皮膚枯燥，雀目，或蚊蠅飄舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)或麥味地黃湯(《壽世保元》)加減。枸杞子菊花熟地黃山茱萸山藥茯苓丹皮澤瀉女貞子旱蓮草加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。陰陽兩虛證神疲，耳輪枯槁，面色黧黑；腰膝酸軟無力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，替白而干，脈沉細(xì)無力。治法：滋陰補(bǔ)陽。方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。制附子桂枝熟地黃山茱萸山藥澤瀉茯苓丹皮加減：偏腎陽虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左歸飲加減。兼夾證兼痰濁病癥：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔自厚膩，脈弦滑。治法：理氣化痰。姜半夏陳皮茯苓炙甘草生姜大棗加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。兼血瘀唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，也可依據(jù)瘀血的部位選用王清任五個逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。桃仁紅花當(dāng)歸生地黃川芎枳殼赤芍桔梗炙甘草加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。4.4.1DM的藥物治療口服降糖藥促胰島素分泌劑平。前者有格列齊特，格列吡嗪，格列美脲；后者瑞格列奈。那格列奈。同類藥