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受理編號(hào)：甘衛(wèi)網(wǎng)申字（ ）第號(hào)受理日期：年月日受理人：甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)申請(qǐng)審核表網(wǎng)站名稱(chēng)：網(wǎng)站開(kāi)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： （蓋章）聯(lián)系人（電話(huà)）：申請(qǐng)日期：

網(wǎng)站名稱(chēng)域名IP網(wǎng)站設(shè)置地址開(kāi)辦網(wǎng)站機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)辦網(wǎng)站機(jī)構(gòu)地址預(yù)定開(kāi)始服務(wù)日期年月曰是否補(bǔ)辦：1、是2、否服務(wù)性質(zhì)1、經(jīng)營(yíng)性 2、非經(jīng)營(yíng)性單位性質(zhì)1外企2、國(guó)企3、私企4、事業(yè)單位5、其他網(wǎng)站法定代表人姓名 身份證號(hào)碼通訊地址電話(huà)|傳真郵編注冊(cè)資金（單位：萬(wàn)元）注冊(cè)地點(diǎn)申請(qǐng)審核材料目錄：醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容:1醫(yī)療2、預(yù)防3、保健4、康復(fù)5、健康教育網(wǎng)站主要欄目:省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn):辦理須知一、填寫(xiě)要求請(qǐng)用鋼筆填寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改、空項(xiàng)。申請(qǐng)審核表中各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是，填報(bào)有虛假者，責(zé)任自負(fù)。二、材料要求申請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)，除填寫(xiě)申請(qǐng)表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件；2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；3、申辦機(jī)構(gòu)法定代表人資格證及復(fù)印件；4、申辦機(jī)構(gòu)主要業(yè)務(wù)及技術(shù)支持人員資質(zhì)證明；5、域名證書(shū)復(fù)印件；6、信息安全保障措施，包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用

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