2021左束支區(qū)域起搏在心衰及束支傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用(全文)

2021左束支區(qū)域起搏在心衰及束支傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用（全文）左束支區(qū)域起搏可以跨越傳導(dǎo)系統(tǒng)病變部位，起搏遠(yuǎn)端束支，實現(xiàn)低閾值糾正束支傳導(dǎo)阻滯，改善心臟電學(xué)及機(jī)械同步性。樊曉寒教授團(tuán)隊2019年在國際心電生理著名雜志《HeartRhythm》率先發(fā)表文章證實左束支區(qū)域起搏在房室傳導(dǎo)阻滯患者的可行性安全性，以及保留心臟收縮同步性的作用。在2020年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院樊曉寒教授團(tuán)隊分別在《ESCheartfailure》和《PACE》及《JACCClinElectrophysiol》雜志發(fā)表左束支區(qū)域起搏文章。分享了左束支區(qū)域起搏vs雙室起搏在心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者以及緩慢型心律失常合并左、右束支傳導(dǎo)阻滯患者中的應(yīng)用。心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：LBBAPvs.BiVP心臟再同步化治療（CRT）是慢性心力衰竭合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者重要的器械治療方法。左束支區(qū)域起搏（LBBAP）作為僅次于希氏束起搏后最生理的傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏方法，理論上可以跨越傳導(dǎo)阻滯位點，起搏束支左束支遠(yuǎn)端，實現(xiàn)雙室的快速同步化。既往硏究缺乏二者的臨床效果及安全性的對比。本部分前瞻性、多中心、傾向性評分匹配的為基礎(chǔ)的硏究，在盡量減少兩組基線水平差異的條件下，對比了LBBAP和BiVP在心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）患者中的6個月隨訪的臨床效本部分硏究首先連續(xù)入選了來自阜外醫(yī)院、鄭大一附院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬二院的37例慢性心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯符合CRT適應(yīng)證患者。患者平均年齡56.8歲，缺血性心肌病占18.9%,平均基線LVEF(29.3±5.9)%;其中25例患者接受初始LBBAP治療,12例接受雙室起搏失敗后的補(bǔ)救性LBBAP治療。LBBAP總體成功率81.1%(30/37),25例患者CLBBB的到完全糾正(QRSd<130ms),3例患者在左束支起搏電極聯(lián)合左室電極(LOT-CRT)后實現(xiàn)了QRSd的明顯縮窄。7例患者LBBAP失敗，其中4例無法奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)，2例因室間隔纖維化電極無法到位，1例患者因術(shù)中發(fā)生起搏誘導(dǎo)的室速發(fā)作，遂放棄LBBAP。隨訪6個月結(jié)果顯示，患者QRSd較術(shù)前明顯縮窄(術(shù)后121.8msvs.術(shù)前178.2ms),NYHA心功能分級明顯改善(1.5級vs.3.1級)，LVEF明顯恢復(fù)(44.3%vs28.8%)?！鯡^efalt-qjCSd■LEBAP叩知□ftfuaqRSi*；6-rtionthi]■E^efalt-qjCSd■LEBAP叩知□ftfuaqRSi*；6-rtionthi]■QasolbiM■€-mhcm|lnL&ftventricular@j?etiai%frsrtien(%)DLeftventricutarend-diastolicdiarnetcr(mm}■胭“ill*BS-morfHOBbstdIwpSEi-manth接受LBBAP患者，心電圖及心功能參數(shù)術(shù)前及術(shù)后6個月變化硏究進(jìn)一步選取接受LBBAP患者中，接受單左束支起搏患者(N=27)，與同期接受BiVP患者通過傾向性評分進(jìn)行性別、QRS波形

態(tài)和時長、基線LVEF和LVEDD以1:2匹釀LBBAPN=27,BiVPN=54)

匹配后兩組基線特征無明顯差異。與BiVP相比丄BBAP起搏實現(xiàn)的QRSdmdndClSriVtiFOr~~l9￥gg,(^{JJ3A1Jluaiuaxo」曲山|kin)aagAIunijnnpBHnwro-M%flwadvuzjs.ETtsm)uoimjnp汕za&ue-uDod>8Hb遲s呱3Mqqlu>-i岀>1,呱芒釵PSHOw甌《盤」、伍喟睞如理豎嘆19O^BW_1XzfiLBBAP患者和BVP患者術(shù)后6個月與基線狀態(tài)相比參數(shù)變化量本部分硏究一方面揭示了LBBAP在心衰合并CLBBB患者中的多中心硏究結(jié)果，證明了其安全性和有效性。另一方面展示了LBBAP在實現(xiàn)QRSd縮窄以及心功能改善方面優(yōu)于目前的BiVP。此外，本硏究提示，對于單LBBAP不能完全糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，通過聯(lián)合左室心外膜電極(LOT-CRT)可以實現(xiàn)QRSd的進(jìn)一步縮窄。希氏束起搏可以糾正部分左、右束支傳導(dǎo)阻滯，從而實現(xiàn)心臟電學(xué)的正常化。LBBAP同樣可實現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的糾正，本部分硏究探討了LBBAP在緩慢型心律失常合并左或右束支傳導(dǎo)阻滯患者中的應(yīng)用。硏究前瞻性連續(xù)納入了2018年3月至2019年3月共55例因心動過緩為行起搏器入院，同時合并束支傳導(dǎo)阻滯、LVEFA40%患者。硏究排除非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者，共納入LBBB患者26例，RBBB患者29例，手術(shù)總體成功率83.6%(46/55);其中LBBB患者成功率73.1%，所有成功的患者LBBB均得到糾正QRSd由平均157.9ms縮窄至126.5ms;RBBB患者手術(shù)成功率93.1%咸功的患者中88.8%的到RBBB的完全或

部分糾正，QRSd由平均143.1ms縮窄至122.9ms。LBBB與RBBB患者左束支電極奪獲閾值相當(dāng)?shù)玆BBB患者束支阻滯糾正閾值明顯高于LBBB（1.74±0.36V/msvs.0.79±0.17V/ms），但手術(shù)所需時間、X線曝光量低于LBBB患者。本硏究同時提出了LBBAP糾正RBBB的五種常見類型，分別如下圖

所示：（1）起搏單極低電壓糾正RBBB，起搏電極可能放置在左束支近端;（2）起搏單極低電壓部分糾正RBBB，單極高電壓實現(xiàn)QRS正?；唬?）雙極低電壓部分糾正RBBB，高電壓實現(xiàn)QRS正?；唬?）單極低電壓QRS形態(tài)無變化，高電壓實現(xiàn)RBBB的部分糾正；（5）雙極低電壓部分糾正RBBB，雙極高電壓QRS形態(tài)同低電壓，仍為RBBB部分糾正。HUE北asLh.4aUWW3WPIM!dIVT±j5-hIM?15*—- 11—HUE北asLh.4aUWW3WPIM!dIVT±j5-hIM?15*—- 11—硏究同時評估了隨訪6個月超聲參數(shù)。對于LBBB患者，隨訪6個月，患者超聲心動圖LVESV，LVEDV，LVEF以及左室收縮同步性（PSD）有一定程度改善；而對于RBBB患者，超聲隨訪提示RVESV及TA