傳染病學(xué)-2.1肝炎防治

病毒性肝炎南方醫(yī)科大學(xué)肝臟疾病研究所南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝病中心郭亞兵61641945第一部分基礎(chǔ)部分（一）病原學(xué)和流行病學(xué)（二）肝炎預(yù)防第二部分臨床部分（一）肝炎病原學(xué)診斷

（二）

肝臟功能和病理（三）肝炎發(fā)病機(jī)制和疾病譜（四）乙型肝炎臨床診斷與治療提綱（一）病原學(xué)和流行病學(xué)（二）肝炎預(yù)防第一部分基礎(chǔ)部分A~E

（HAV，HBV…HEV）

HGV?,TTV?糞口傳播

HAV/HEV

僅急性感染

經(jīng)血液體液、性接觸、母嬰垂直傳播

HBV/HCV/HDV

急性或慢性病原學(xué)ETIOLOGY

2009CDC報(bào)告

發(fā)病數(shù)（排位）死亡數(shù)（排位）

甲肝43841（8）21乙肝1179607（1）792（3）丙肝131849（5）141發(fā)病數(shù)：乙肝、肺結(jié)核、梅毒、痢疾、丙肝全球：

中國7.18%CHB-LC年2%-10%LC-HCC年3%-6%每年約100萬人死于HBV感染

其中50-85%為中國人

HBV感染的嚴(yán)重性4億慢性HBV感染者HBV慢性感染者9000萬，其中CHB2000萬慢性HBV攜帶者世界分布新生兒乙肝疫苗計(jì)劃（免費(fèi)）接種成功地降低兒童乙肝病毒感染率2014年>3%(14省)

2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992~1995)我國不同省市自治區(qū)抗-HCV流行率我國不同地區(qū)丙型肝炎病毒感染的流行狀況抗-HCV陽性率（％）流行病學(xué)ProgressionofHCVtocirrhosisandHCCAlbertiA,etal.JHepatol1999;31:17SeeffLB.Hepatology2002;36:S35FanWM,etal.WorldJGastroenterol2004;10:286720yearsafterinfectionHCV

infection100%

ofcasesChronic

hepatitis~85%

ofcasesLiver

cirrhosis~10–50%

ofcasesHCC~1–23%

ofcasesLiver

disease-

related

mortality~4–15%

ofcasesHCC=hepatocellularcarcinoma病人存活率

(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率代償性肝硬化失代償性肝硬化14%55%DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630我國乙肝肝硬化每年死亡50萬-85萬甲肝的傳播途徑甲肝病毒主要由糞-口途徑傳播例如食用被病毒污染過的食品、水。未經(jīng)煮熟的食品、沙拉，未洗凈的水果、蔬菜等都可能成為病毒傳播的渠道。1988年上海甲型肝炎大流行造成32萬人發(fā)病，47例死亡?！蟛糠只颊呤怯捎谑秤萌居屑赘尾《?/p>

毛蚶2003美國匹茲堡甲型肝炎爆發(fā)流行造成500例發(fā)病，3例死亡?！秤昧巳居屑赘尾《镜氖澄锛赘尉哂斜┌l(fā)性中國甲肝暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)：生活環(huán)境的改善使城市人口普遍抗體水平減低。20-40歲人群約50%對(duì)甲肝缺乏免疫力。人口的流動(dòng)和地區(qū)發(fā)展的不平衡，增加了暴發(fā)的潛在危險(xiǎn)。甲肝的嚴(yán)重程度和死亡率隨年齡升高。有50%的病例因感染原因不明從而增加了預(yù)防的難度。乙型/丙型肝炎病毒是如何傳播的？醫(yī)源性傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播母嬰傳播分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；接觸傳播接吻、會(huì)餐、母乳喂養(yǎng)：口腔潰瘍可以傳播乙肝有家庭聚集性，表明家庭成員中可造成彼此間的傳播。其主要通過：性接觸、共用牙刷、剃須刀、指甲鉗等。蚊蟲叮咬、一般生活、工作、學(xué)習(xí)接觸：無傳染性年人均住院醫(yī)療成本(專家咨詢)慢性乙型肝炎：2.5萬元代償性肝硬化：4.0萬元失代償性肝硬化：7.3萬元肝細(xì)胞肝癌：7.7萬元乙肝住院患者醫(yī)療費(fèi)用如何預(yù)防控制乙肝控制傳染源————？？？切斷傳播途徑————？？增強(qiáng)個(gè)體免疫力主動(dòng)免疫（接種疫苗）被動(dòng)免疫（注射特異性免疫球蛋白）乙肝疫苗80年代開發(fā)成功甲肝疫苗90年代開發(fā)成功甲、乙型肝炎聯(lián)合疫苗90年代中期開發(fā)成功，聯(lián)合疫苗是未來疫苗的發(fā)展方向之一（1針可同時(shí)預(yù)防至少2?。└窝滓呙绲陌l(fā)展不同乙肝疫苗比較Rendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-206020ug10ugRendi-Wagneretal.Vaccine2001;19:2055-2060乙肝的免疫預(yù)防未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染HBV的人無效于出生時(shí)、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計(jì)劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗ReturntoMainIndex在6-14年中，

乙肝疫苗接種降低了肝癌的發(fā)生率universalhepatitisBvaccinationinTaiwanandtheincidenceofhepatocellularcarcinomainchildren發(fā)生率100,000（一）肝炎病原學(xué)診斷（二）肝臟功能和病理（三）肝炎發(fā)病機(jī)制和疾病譜（四）乙型肝炎臨床診斷與治療第二部分臨床部分HBV結(jié)構(gòu)外膜HBsAg表面抗原核殼DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原HBV顆粒（電鏡）HBV生活史病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血清學(xué)檢測(cè)

甲肝抗體戊肝抗體丙肝抗體丁肝抗原/抗體乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）

病毒核酸檢測(cè)

HBVDNA（PCR）

HCVRNA乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）抗原抗體表面抗原（HBsAg）表面抗體（HBsAb）現(xiàn)癥感染現(xiàn)無感染，保護(hù)性e抗原（HBeAg）e抗體（HBeAb）病毒高復(fù)制病毒低或無復(fù)制核心抗原（HBcAg）核心抗體（HBcAb）（血清無）病毒復(fù)制

IgM近期感染

IgG現(xiàn)在或既往感染

急性乙型肝炎：血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化“大三陽”：

HBsAg/HBeAg/HBcAb陽性

現(xiàn)癥感染，病毒復(fù)制活躍無癥狀攜帶/肝炎活動(dòng)“小三陽”：HBsAg/HBeAb/HBcAb陽性

現(xiàn)癥感染，病毒低復(fù)制抗病毒免疫相對(duì)強(qiáng)，肝炎多靜止HBVM（兩對(duì)半）HBsAg陽性————乙肝病毒感染（現(xiàn)癥感染）HBsAg陰性————無HBV感染肝臟功能營養(yǎng)吸收利用（人體海關(guān)）解毒（垃圾處理廠）生物代謝（化工廠）生物合成糖元儲(chǔ)存（能量?jī)?chǔ)備場(chǎng)）膽汁分泌（加工廠）免疫功能（先天免疫）肝臟結(jié)構(gòu)與肝炎病理南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝炎基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室肝膽管門靜脈肝血竇毛細(xì)膽管肝板中央靜脈肝動(dòng)脈圖肝移植術(shù)所摘除的病肝慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶痊愈30–50年慢性肝炎非活動(dòng)性活動(dòng)性進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償性肝硬化HBV感染疾病譜急性感染

——急性肝炎（顯性感染）（輕/重型）

——隱性感染慢性感染

（病毒感染超過6個(gè)月）

——HBV慢性無癥狀攜帶

——慢性肝炎（發(fā)病肝炎活動(dòng)/靜止）

——肝硬化

（代償/失代償or終末期肝）國人感染HBV起始于圍產(chǎn)或幼齡期

圍生期感染

成年感染90%慢性化10%清除病毒急性肝炎<1%暴發(fā)肝炎非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（HBeAg－）（HBeAg+/-）

40%肝硬化

95%清除病毒5%慢性感染非活動(dòng)性攜帶慢性肝炎（HBeAg）（HBeAg+/）

15~20%肝硬化

Gowpjetal.BMJ2001;323:1164乙型肝炎發(fā)病機(jī)理非病毒直接細(xì)胞病變致病免疫介導(dǎo)致病（肝細(xì)胞損傷）

肝炎反復(fù)活動(dòng)病毒復(fù)制抗病毒免疫乙型肝炎發(fā)病機(jī)理

病毒攜帶AsC肝炎活動(dòng)期肝炎靜止期（大三陽)（小三陽）

ALT正常ALT升高ALT正常

免疫病毒病毒免疫病毒免疫治療方法手段LamivudineAdefovirEntecavir

TelbivudineTenofovirEmtricitabine

ClevudineIFNα

PEG-IFN細(xì)胞因子治療性疫苗醫(yī)用臭氧CD8+HBV已獲批準(zhǔn)/尚未獲批準(zhǔn)免疫調(diào)節(jié)抑制病毒

國人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定反復(fù)清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)Viralhepatitis病原學(xué)、流行病學(xué)肝臟損害程度判斷：病理與臨床治療：抗病毒治療、支持治療

二、肝損害程度判定根據(jù)

臨床表現(xiàn)程度（癥狀、體征）肝功能檢測(cè)影象學(xué)（B超、CT）肝組織病理輕度→中→重→肝功能衰竭

病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）

Child-Pugh分級(jí)（肝功能儲(chǔ)備）癥狀

乏力消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹）精神意識(shí)狀況（睡眠顛倒、嗜睡、性格改變、定向力、計(jì)算力）消化道出血（嘔血、黑糞）體征

黃疸出血（皮下瘀斑）蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹水撲翼樣震顫、踝陣攣、病理性反射

并發(fā)癥

出血感染肝性腦病腦水腫肝腎綜合征生化指標(biāo)

肝功能膽固醇（CHOL）甘油三脂（TG）電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P）血糖肝功能酶類

谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST

谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶/堿性磷酸酶GGT/ALP，膽堿脂酶CHE）膽紅素

總膽紅素（直應(yīng)/間應(yīng)膽紅素）

蛋白類

（白蛋白/球蛋白A/G）凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間PT/凝血酶原活動(dòng)度PTaPTa≤40%為重型肝炎肝細(xì)胞功能的Child-Pugh分級(jí)

ABC

分值123膽紅素（umol/L）﹤3435—50﹥50白蛋白（g/L）﹥3528—35﹤28腹水無或少中大腦?。?jí)）0/無Ⅰ/ⅡⅢ/ⅣPT延長(zhǎng)（秒）

1—34—6﹥6記分5—67—910--15急性或慢性感染

按感染6個(gè)月劃界

急性：6個(gè)月以內(nèi)慢性：超過6個(gè)月臨床診斷急性肝炎（急性無黃疸型，急性黃疸型）慢性肝炎（輕度，中度，重度）重型肝炎（急性重型，亞急性重型，慢性重型）淤膽型肝炎（急性，慢性）肝炎肝硬化（肝炎肝纖維化，肝炎肝硬化

—活動(dòng)性，靜止性，代償性，失代償性）慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝病毒性肝炎診斷方法1.病史2.癥狀與體征3.血生化及血液檢查4.血清學(xué)及分子病毒學(xué)檢測(cè)病原體5.影像學(xué)（B超或CT）檢查6.病理學(xué)檢查舉例

輕度中度重度疲乏無/輕中極度消化道癥狀納差無食欲惡心嘔吐并發(fā)癥無無有黃疸無/輕小于85umol/L170umol/L以上出血無PT延長(zhǎng)PTa小于40%

腦病無無有肝臟影象正常輕~肝硬化重~肝硬化

肝功能生化酶高酶+膽紅素酶+膽紅素+白蛋白病原學(xué)（HeptitisA~E）Viralhepatitis病原學(xué)、流行病學(xué)肝臟損害程度判斷：病理與臨床治療：抗病毒治療、支持治療

肝炎治療之一

————護(hù)肝支持治療治療與護(hù)理

1.休息

2.飲食：易消化（低脂高糖）

3.熱量：

1500千卡脂肪乳、葡萄糖

4.白蛋白

5.消毒隔離一、基本支持治療與護(hù)理二、保肝、降酶、退黃

1.促進(jìn)肝代謝：肝泰樂、肌苷、肝安、泰特2.消炎降酶：甘草甜素、苦參素齊墩果酸、五味子3.退黃疸：熊脫氧膽酸（UDCA）腺苷蛋氨酸4.抗氧化劑：還原性谷胱甘肽GSH5.肝營養(yǎng)劑：細(xì)胞膜保護(hù)治療與護(hù)理1.感染：保護(hù)性隔離；早期控制與預(yù)防2.出血（消化道）：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物胃粘膜保護(hù)劑3.電解質(zhì)紊