新版中醫(yī)單病種-腦卒中后遺癥

腦卒中后遺癥【定義】腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病卒中。腦卒中后遺癥指腦卒中發(fā)生半年后遺留的偏癱(半身不遂)、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、語言障礙等功能障礙的一類后遺癥。本病屬中醫(yī)“中風”范疇。中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證?！驹\斷標準】一、西醫(yī)診斷依據(jù)病史、臨床病癥、體征、關(guān)心檢查，并排解其他腦腫瘤、腦外傷等可能引起肢體功能障礙等病癥的緣由后即可確診。(一)病癥病癥突然發(fā)生一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力、笨拙、沉重或麻木。一側(cè)面部麻木或口用定斜。說話不清或理解語言困難。雙眼向一側(cè)注視。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊平衡障礙。既往少見的嚴峻頭痛、嘔吐。上述病癥伴意識障礙或抽搐。(二)體征重點檢查眼部.肌力及反射。眼部檢查包括眼球位置(居中或斜視)、瞳孔(大小、對稱性江北反射)眼球運動底眼(有無水腫或出血)及角膜反射(是杏對標)。面部和肢體檢查包括：額紋、鼻唇溝、口角、手足的位置(雙側(cè)是否對杯)及病理反射。假設(shè)患者糊涂且病情較輕，高度疑心小腦病心可假設(shè)慮共濟運動和步態(tài)。腦膜刺激證明顯，高度提示出血性腦卒中。(三)鑒別診斷排解腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部光癥以及軀體重要臟器功能嚴峻障礙引起的腦部病變。(四)關(guān)心檢查頭部影像學(CT/MRI)檢查觀看有無腦梗死、腦出血或珠網(wǎng)膜下腔出血。血管造影DSA、CTA和MRA觀看有無血管狹窄、閉塞及其他血管病變。腰穿檢查區(qū)分腦出血和腦梗死。血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血液電解質(zhì)、血糖和肝腎功能等檢查為治療和查找病因供給參考。疾病分期。參照2023年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會的《中國腦血管病防治指南》(1)1個月。2~6個月。6個月以上。二、中醫(yī)診斷式數(shù)司中卒朗(一)臨床表現(xiàn)神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或語不達意，甚或不語、偏身麻木；或消滅頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、步履不穩(wěn)等。(二)起病形式中風患者可起病突然，病情進展快速，伴有神志昏蒙。(三)誘因發(fā)病前多有誘因，常有先兆病癥，可見眩暈、頭痛、耳鳴，突然消滅一過性語言不利或肢體麻木、視物昏花，1天內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾天內(nèi)屢次復發(fā)。(四)年齡40歲以上。6個月以上即可診斷為中風后遺癥?！颈孀C分型】本病總的病機是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病變?nèi)站茫蚋文I陰虛，氣血虧損未復，風、火痰、瘀之邪留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，而仍留有半身不遂，口歪或不語等后遺癥。一、氣虛血瘀證半身不遂，肢體偏枯不用，肢軟無力，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡體胖或有齒印或有瘀點，苔薄白，脈細緩或細澀。二、風痰瘀阻證凌半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或失語，手足拘急或肢體麻木，頭暈?zāi)垦?。舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。三陰虛風動證半身不遂，偏身麻木，或患肢僵硬拘攣，舌歪語蹇，心煩失眠，手足拘攣或蠕動。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細弦或數(shù)?！局委煼桨浮恳?、治療原則(一)西醫(yī)治療原則個體化治療依據(jù)患者年齡，病情嚴峻程度，卒中分型和根底疾病等實行最適當?shù)闹委?。整體化治療實行針對性治療同時，進展支持療法、對癥治療和早期康復治療，對卒中危急因素準時實行預防性干預。(二)中醫(yī)治療原則“扶正祛邪，標本兼顧，平肝息風，化痰祛瘀”與“滋養(yǎng)肝腎，益氣活血”并用。二、辨證施治氣瘀為發(fā)病之標，兩者可互為因果。后遺癥多為虛實夾雜，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝息風，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。(一)辨證論治1.氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補陽還五湯加減()。2.風痰瘀阻證治法：息風化痰，活血通絡(luò)。方藥：滌痰湯加減(制半夏，竹茹，枳實，制膽星，天竺黃，石菖蒲，郁金，遠志，天麻，茯令，丹參，川芎)。陰虛風動證煎治法：平肝潛陽，息風通絡(luò)。方藥：天麻勾藤飲加減或鎮(zhèn)肝息風湯加減(天麻，勾藤，羚羊角，決明子，菊花，桑葉，白芍，枸杞子，地龍)。(二)其他治法(1)針體主穴：風池、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交、陽陵泉、太沖，針用平30分鐘。辨證配穴：氣虛血瘀加百會、人中、手三里，針用平補平瀉；風痰瘀阻加豐隆、手三里、解溪，針用瀉法；陰虛風動加涌泉、太溪、內(nèi)關(guān)，針用平補平瀉。隨癥配穴：①上肢不遂。極泉、尺澤、八邪、外關(guān)等，針用灣法。②下肢不遂。環(huán)跳、委中、昆侖等，針用瀉法。③肩關(guān)節(jié)痛。肩鶻、肩貞、肩中俞、肩外俞等，阿是穴刺絡(luò)拔罐。④視物障礙。天柱、睛明、球后等。⑤舌強語蹇。廉泉、啞門穴、金津、玉液等點刺放血。⑥口角歪斜。針刺患側(cè)地倉、迎香穴等。⑦吞咽障礙。完骨、天柱等。⑧足內(nèi)翻。絕1尿失禁、尿潴留。中2認知功能障礙。百會、四神聰、神庭、神門、太溪等，針用補法。頭皮針：取患側(cè)頂顳前斜線或頂題后斜線、數(shù)前線、頂中線等，針進人腱膜下層，30~604~81次，各型患者均可應(yīng)用。電針：依據(jù)癱瘓部位每次分別在上肢或/1~2對穴位接電針，一般選陽經(jīng)經(jīng)穴，各型均可結(jié)合電針治療，依據(jù)病情承受疏波或斷續(xù)波，刺激量依據(jù)患者的耐受度打算，慮在屈側(cè)承受高頻電針。B121次。(5)腹針療法：取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲、滑肉門、外陵，留針30分鐘，一11次，對虛癥明顯的患者尤其適合。(6)1次。2.9g10g12g5g等煎煮后外洗或熏蒸治療。三、西醫(yī)治療(一)一般支持治療血壓、血糖、血脂調(diào)控，養(yǎng)分支持。(二)改善腦血循環(huán)、抗凝治療30mg，靜滴，一天10.1g1次。尼莫地平30mg，口服，3次。(三)養(yǎng)分神經(jīng)B1100mg110mg3次。維生素B12100ug500ug1次。神經(jīng)生長因子(施捷因或申捷注射液)11支。(四)康復治療依據(jù)Brunnstrom偏癱功能分級(1)的治療Ⅰ-Ⅱ級：軟癱期其功能特點為腦卒中患者肢體失去掌握力量，隨便運動消逝，肌力動活動，及早進展床上的主動性活動訓練。同時留意預防腫脹、肌肉菱縮并發(fā)癥。Ⅲ-Ⅳ級：此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨便運動時伴隨共同運動的Ⅴ-Ⅵ級：功能特點為肌痙攣稍微甚至完全消逝，能進展脫離協(xié)同模式的自運動，甚性的訓練和日常生活活動力量的培育。并發(fā)癥的治療肩痛：患側(cè)肩利上肢的肌張力特別與處置不當、肩關(guān)節(jié)粘連性轉(zhuǎn)變、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩-手綜合征等多種因素均是導紋肩痛的緣由。肩痛治療主要句括：物理因子治療有益于緩解肩痛；對于肩-手綜合仕引起的肩痛，還可實行纏指法以向心性的擠壓促進血液循環(huán)，目(也稱充氣循環(huán))也廣泛用于患肢水腫的治療和肩-手綜合征的預防。對于肩帶痙攣引起的苦痛還可承受肩帶松弛法治療。吞咽功能障礙：存咽功能訓練包括根底訓練和治療性進食訓練。根底訓練是針對那些與攝食-吞咽活動有關(guān)的器官進展功能訓練；治療性進食訓練則是使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段進展的訓練。承受吞咽電刺激治療儀治療，一天1~2次。言語障礙：失語癥患者的言語障礙主要表現(xiàn)在聽及理解障礙、口語表達障礙、閱讀障跳書寫障礙。在功能訓練方面要堅持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對這四個方面障礙的程度不同選擇不同的訓練內(nèi)容。認知功能障礙：可進展留意力訓練、記憶力訓練、半側(cè)空間無視訓練等以提高認知功能。(五)其他治療低頻脈沖電治療、微波治療、心理治療等?！驹\療策略選擇】一、診療流程(圖1)1腦卒中后遺癥診療流程環(huán)等相關(guān)藥物，應(yīng)留意患者血壓、血脂、血糖等，預防復發(fā)，同時辨證分型，明確患者屬于風痰瘀阻型、氣虛血瘀型或陰虛風動型，賜予針灸、中藥辨證施治，對于病情穩(wěn)定者，可以協(xié)作康復訓練。二、辨證要點內(nèi)動、氣虛血瘀、風痰阻為主要病機特點。三、用藥特點是對癥治療，掌握血糖、血壓、血脂等，然而中醫(yī)辨證施治，能明顯改善病癥，使機體陰陽血、化瘀、通絡(luò)之品。如偏癱日久，可加重活血通絡(luò)藥；而療效不顯者，可加水蛭、虻蟲等蟲類藥以加強活血破瘀通絡(luò)作用，同時對氣虛明顯者要加大補氣藥的劑量，如黃芪可用至60g;如下肢癱軟無力者，可加牛膝、續(xù)斷、杜仲等以壯筋骨、強腰膝?；钛鲱愔兴幙梢越Y(jié)合外用，以提高療效。四、治療特色觀看認為治療本病，當辨明病因，辨證結(jié)合辨經(jīng)，確立治則，針藥結(jié)合，身心并醫(yī)，突出治癱，兼顧全局。在后遺癥的針灸治療中，針刺手法以攻補兼施或補法為主。尤其對很多老年患者，氣血運行緩慢，久病陰陽俱損，常致癱側(cè)發(fā)涼，膚色變暗，氣血陰陽皆缺乏，非一朝一日所能取效，治當緩而圖之，針灸治療應(yīng)增加針刺關(guān)元、氣海等穴位，加強扶正培元之功。對病程較長者，可承受先針刺健側(cè)，再針刺患側(cè)的方法。有效，幾種方法可以交替進展。中藥、針灸和康復訓練相協(xié)作，療效更佳。五、留意事項忌煙酒、油膩、辛辣?！警熜гu價】一、Brunnsrom評定法〔1〕二、美國國立衛(wèi)生爭論院卒中量表〔表2〕三、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分標準〔表3〕四、改進的Ashwoeth痙攣量表〔4〕五、療效評價治愈病癥及體征消逝，根本獨立生活。好轉(zhuǎn)病癥及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行動，或根本生活能自理。未愈病癥及體征無變化。肌張力漸漸恢復。有分別精細運動消滅相對獨立于協(xié)同運動的活動：肩前屈30-90度時，前臂可旋前旋后；肌張力漸漸恢復。有分別精細運動消滅相對獨立于協(xié)同運動的活動：肩前屈30-90度時，前臂可旋前旋后；肘伸直時肩可外展90上肢可舉過頭可做球狀和圓柱健腿站，病腿可狀抓握，手指同先屈膝，后伸髖；時伸展，但不能伸膝下，踝可背單獨伸展 屈Ⅴ分期運動特點上肢手下肢Ⅰ無隨便運動無任何運動無任何運動無任何運動引出聯(lián)合反響、共僅消滅協(xié)同運動模式僅有極微小的屈僅有極少的隨便Ⅱ同運動曲運動隨便消滅的共同運可隨便發(fā)起協(xié)同運動可有鉤狀抓握，在坐和站位上，Ⅲ動但不能伸指有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲共同運動模式打消滅脫離協(xié)同運動的活能側(cè)捏和松開拇在坐位上，可屈破，開頭消滅分別090度指，手指有半隨90運動的條件下，前臂可旋前、意的小范圍伸展可向后滑動。足90度；手臂可觸跟不離地的狀況下踝可背屈Ⅳ及腰骶部運動接近正常水平全部抓握均能完在站立位可使髖速度比健側(cè)慢〔≤5秒〕成，但速度和準確性比健側(cè)差外展到抬起該側(cè)骨盆所能到達的Ⅵ范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，合并足內(nèi)外翻2美國國立衛(wèi)生爭論院卒中量表〔NIHSS〕工程 評分標準 得分1a意識水平: 0＝糊涂，反響敏銳即使不能全面評價〔如氣管插管、語言障礙、1＝嗜睡最小刺激能喚醒病人完成氣管創(chuàng)傷繃帶包扎等檢查者也必需選擇1 指令、答復以下問題或有反響個反響。只在病人對有害刺激無反響時〔不是2＝昏睡或反響遲鈍需要猛烈反復反射，方記錄3分。 刺激或苦痛刺激才能有非固定模式的反響3＝全沒反響、軟癱、無反響1b〔不要提示〕詢問月份，年齡。答復必需正確，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴峻構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何緣由不能說話者〔非失語所致〕11c要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。假設(shè)雙手不能檢查，用另一個指令〔伸舌。僅對最初的反響評分，有明確努力但未完成也給評分。假設(shè)對指令無反響，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)賜予一個適宜的指令。

0＝都正確1＝正確答復一個2＝兩個都不正確或不能說0＝都正確1＝正確完成一個2＝都不正確注視： 0＝正常〔眼頭〕1＝〔單眼或雙眼注視1〕痹〔Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，記1分。在失語病人中，2＝〔注視是可測試的。眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人被眼頭動作抑制〕或有視覺或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶能覺察注視麻痹。視野用手指數(shù)或視威逼方法檢測上、下象限視野。假設(shè)病人能看到側(cè)面的手指，記錄正常。假設(shè)單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非〔包括象限盲1〔任何緣由〕3111。

0＝無視野缺失1＝局部偏盲2＝完全偏盲3＝雙側(cè)偏盲〔全盲，包括皮質(zhì)盲〕面癱：言語指令或動作示意，要求病人示齒、揚眉和閉眼。對反響差或不能理解的病人，依據(jù)有害刺激時表情的對稱狀況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經(jīng)口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應(yīng)盡可能移至可評估的狀態(tài)。

0＝正常1＝最小〔鼻唇溝變平、微笑時不對稱〕2＝〔下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱〕3＝完全〔缺乏運動，四周性癱〕上肢運動 0＝上肢于要求位置堅持10秒，無上肢伸展坐位90o，位臥45o要求堅持10秒； 下落對失語的病人用語言或動作鼓舞，不用有害刺 1＝上肢能抬起但不能維持10秒，激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置， 下落時不撞擊床或其他支持物鼓舞病人堅持。 2＝能對抗一些重力但上肢不能達90o或位臥45o，較快下落到床上3＝不能抗重力，上肢快速下落4＝無運動9＝截肢或關(guān)節(jié)融合5a左上肢5b右上肢下肢運動30o，5用語言或動作鼓舞，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓舞病人堅持。共濟失調(diào)：目的是覺察雙側(cè)小腦病變的跡象。試驗時雙眼睜開，假設(shè)有視覺缺損，應(yīng)確保試驗在無缺損視野內(nèi)進展。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。9

0＝51＝52＝5重力3＝快速落下，不能抗重力4＝無運動9＝截肢或關(guān)節(jié)融合6a左下肢6b右下肢0＝?jīng)]有共濟失調(diào)1＝一個肢體有2＝兩個肢體均有如有共濟失調(diào)：左上肢1＝是2＝否9＝截肢或關(guān)節(jié)融合右上肢1＝是2＝否9＝截肢或關(guān)節(jié)融合左下肢1＝是2＝否9＝截肢或關(guān)節(jié)融合右下肢1＝是2＝否9＝截肢或關(guān)節(jié)融合感覺： 0＝正常，沒有感覺缺失用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀1＝輕到中度患側(cè)針刺感不明顯或察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中 為鈍性或僅有觸覺有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精2＝嚴峻到完全感覺缺失面、上肢確檢查，應(yīng)測試身體多處部位：上肢〔不包括 下肢無觸覺手、下肢、軀干、面部。嚴峻或完全的感覺21022〔1a＝3〕2語言命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀所列的句子。從病人的反響以及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對指令的反響推斷理解力量。假設(shè)視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫答復?；杳圆∪恕?a33記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。構(gòu)音障礙：不要告知病人為什么做測試。讀或重復附表上的單詞。假設(shè)病人有嚴峻的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清楚度。假設(shè)病人氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明緣由。無視癥：假設(shè)病人嚴峻視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。假設(shè)病人失語，但確實表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過檢驗病人對左右側(cè)同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別力量來推斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓舞病人認真看圖，識別圖中左右側(cè)的特征。假設(shè)病人不能識別一側(cè)圖的局部內(nèi)容，則定為特別。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。假設(shè)病人有一側(cè)感覺無視則為特別?？傆?/p>

0＝正常，