機動車輛保險理賠管理指引

第一章總則〔以下簡稱“公司”〕機動車輛保險〔以下簡稱“車險”〕經(jīng)營行為，掌握經(jīng)營風險，提升行業(yè)理賠治理效勞水平，促進展業(yè)誠信建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠治理指引》〔以下簡稱《指引》〕。其次條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的外資保險公司在華設(shè)立的分公司。第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的表達?！补罁p〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)查〕、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特別案件處理等環(huán)節(jié)。第五條公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織治理、賠案治理、數(shù)據(jù)治理、流程掌握、運行治理及效勞體系。第六條公司車險理賠治理及效勞應(yīng)遵循以下原則：〔一〕強化總公司集中統(tǒng)一的治理、掌握和監(jiān)視；逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、標準化、標準化、全都性的理賠治理效勞模式；客戶效勞信息治理系統(tǒng)；考核落實；〔五〕理賠資源配置要兼顧本錢掌握、風險防范、效勞質(zhì)量和效率。第七條本《指引》明確了公司在車險理賠治理中應(yīng)到達的治理與效勞的根本合同條款為準。檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行狀況。其次章理賠治理第一節(jié)組織治理和資源配置第九條公司應(yīng)建立健全車險理賠組織治理制度。明確理賠治理架構(gòu)、治理考核指標、標準及方法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理機制、關(guān)鍵崗位人員治理方式。訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠治理和客戶效勞需要相適應(yīng)的理賠資源配置方法等。組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)進展、理賠治理及客戶效勞需要?！惨弧臣薪y(tǒng)一治理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠治理制度、標準理賠效勞戶效勞職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)視的有效治理機制。鼓舞總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化治理。IT鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一治理、監(jiān)視和掌握。審核治理權(quán)限授予等。第十二條對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠治理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。力量、經(jīng)營效益以及效勞需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的治理權(quán)限。鼓舞公司實行“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化治理。第十三條公司應(yīng)針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。第十四條公司應(yīng)依據(jù)理賠治理、客戶效勞和業(yè)務(wù)進展需要，充分考慮業(yè)務(wù)充分?！惨弧吃谠O(shè)有營銷效勞部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)目。公司應(yīng)對外公布理賠效勞場所地址、。具的配備滿足上述標準要求。〔二〕在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)說明上述狀況，并告知理賠效勞流程。不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)進展速度，掌握業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條公司應(yīng)建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)視賠人員技能等級、培訓(xùn)考核狀況和效勞標準執(zhí)行狀況?？己嗽u級等制度，建立理賠人員信息庫?？尚械呐嘤?xùn)打算和考核方案，保證根本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。60崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進展培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參與培訓(xùn)時間不應(yīng)少于10050〔三〕晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人可晉級。其次節(jié)賠案治理第十七條公司應(yīng)制定掩蓋車險理賠全過程的治理制度和操作標準。依據(jù)精〔估損〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)視掌握機制。第十八條公司應(yīng)建立嚴格的未決賠案治理制度。標準未決賠案治理流程，映負債和經(jīng)營結(jié)果。價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。理的修理配件和工時系數(shù)標準化體系。其次十條公司應(yīng)建立特別案件治理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠特別案件的審核和流程進展標準，并將審批權(quán)限上收到總公司。其次十一條公司應(yīng)建立反欺詐治理制度?？偣炯胺种C構(gòu)應(yīng)建立自上而息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐嘉獎制度，向社會公布理賠投訴。〔或信息共享機制或保險行業(yè)與當?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理〔或信息共享〕機制。其次十二條公司應(yīng)建立異地理賠治理制度和考核獎懲方法。依據(jù)“異地出全國理賠效勞標準標準統(tǒng)一。第三節(jié)數(shù)據(jù)治理其次十三條公司應(yīng)建立支撐車險理賠治理、風險掌握及客戶效勞全流程化理，避開數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整準時滯差異。其次十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量治理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)準時通報。其次十五條公司應(yīng)標準理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)治理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做〔風險〕數(shù)據(jù)設(shè)立根底考察觀測工程，依據(jù)治理掌握的重點適時調(diào)整考察觀測工程。其次十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息溝通溝通機制。效勞等相關(guān)部門間溝通及信息反響。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整全都。第四節(jié)運行保障其次十七條公司應(yīng)建立理賠費用治理制度，嚴格依據(jù)會計制度規(guī)定，標準等。公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。其次十八條公司應(yīng)制定未決賠款預(yù)備金治理制度。依據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的治理?！惨弧彻驹谶x擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公正、公開原則，維護被保險及退出機制。指定車輛修理單位。蹤修理質(zhì)量與進度。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作?！踩硣栏窭碣r權(quán)限治理位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員?！矘?gòu)除外〕，代客戶領(lǐng)取賠款。第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括掌握保險標的風險，抗御災(zāi)難及戶效勞力量。第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴治理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、核等標準治理。第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回回訪質(zhì)量監(jiān)視考核方法等進展標準治理。績效考核治理方法。第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)視，必要時可進展理賠效能專項檢查。守信、合法經(jīng)營，制止以下行為：理賠人員“吃、拿、卡、要”、有意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；〔二〕利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；〔三〕冒用被保險人名義繕制虛假賠案；〔四〕無正值理由注銷賠案；〔五〕錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；害公司利益的行為；〔七〕第三章流程掌握第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、治理和維護理賠信息系統(tǒng)。統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)掌握得以實現(xiàn)。理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相全都，并嚴格標準指導(dǎo)實際操作。運行管控。嚴禁系統(tǒng)外處理賠案。第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。總公司不得授權(quán)省級分嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。包括以下內(nèi)容：〔一〕理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)立案、定損〔估損〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)查〕、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴準確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。〔三〕理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款?！菜摹忱碣r信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款商定設(shè)定理算標準及公式。扣除等內(nèi)容?！擦忱碣r信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。時間接近、保險年度內(nèi)索賠次數(shù)特別等狀況進展提示。戶信息真實、準確、詳實。推行無紙化操作；鼓舞公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。〔十〕理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程?！彩弧忱碣r信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。工作準時有序進展。其次節(jié)接報案第四十二條公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一治理模式，不得將接報案統(tǒng)并生成編號前方可連續(xù)下一流程。具體詢問、接報案受理后準時回訪等方法，逐步削減無效報案。4815建立監(jiān)視審核機制。30屢次報案的應(yīng)設(shè)警示標志，防止重復(fù)報案并降低道德風險。第四十六條公司應(yīng)樂觀引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進展核實。第四十七條公司接報案受理人員應(yīng)認真詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)報案人信息、駕駛員信息、出險狀況、損失狀況、事故處理及施救等狀況。確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。釋說明。第三節(jié)調(diào)度提高效率。的工作狀態(tài)。第四節(jié)查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘?？狈绞竭M展統(tǒng)計。消滅的查勘資源配置不到位。第五十一條理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘狀況，查勘報告重要工程程度等狀況、查勘人員簽名等。數(shù)碼相片的修改。查勘人員進展考核懲罰。以及其他留意事項等。續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。第五十四條公司應(yīng)對托付外部機構(gòu)查勘嚴格治理。公司應(yīng)制定外部合作機應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。第五十五條鼓舞公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽〔標簽〕，加貼于特面：〔一〕第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。能損壞的配件加貼；對需監(jiān)視拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼?！踩乘畵p事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。30出核定，但合同另有商定的除外。不屬于保險責任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié)立案司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)準時在理賠信息系統(tǒng)中進展立案處3第五十八條公司應(yīng)準時充分準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系值規(guī)章。第六節(jié)定損〔估損〕議，準時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和工程。戶簽字確認。對客戶自行擔當?shù)膿p失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。第六十一條公司應(yīng)對托付外部機構(gòu)定損嚴格管控。第七節(jié)報核價塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。價格信息與區(qū)域市場匹配。標準和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。第八節(jié)核損人員專業(yè)技能。與客戶填報的事故經(jīng)過是否全都，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責任。供給的索賠材料說明準確。第六十六條核損人員應(yīng)對定損人員提交的標的損失工程、修復(fù)方式、估損出審核意見。于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提示標志。第九節(jié)人傷跟蹤和醫(yī)療審核第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件〔以下簡稱為“人傷”〕審核專業(yè)提前介入、過程跟蹤、全程幫助、加強管控的目標。人傷處理全程詢問效勞。公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。促成雙方達成滿足的合解結(jié)果。好訴訟案件處理工作。第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)準時就診療方案、用藥標準、后續(xù)修正未決賠案估損金額。救治原則，進展人傷費用審核和支付。第七十一條公司對需進展傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推舉和引導(dǎo)傷者到殘過程及鑒定結(jié)果，覺察疑義的應(yīng)準時向鑒定機構(gòu)反響或要求復(fù)評。公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反響。第十節(jié)資料收集第七十二條公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)依據(jù)“索賠須知”收時間和公司詢問。投保人、被保險人或者受益人補充供給。第十一節(jié)理算第十二節(jié)核賠規(guī)定。公司自收到索賠懇求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能支付相應(yīng)差額。合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果準時反響。第十三節(jié)結(jié)銷案的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。零結(jié)案和拒賠治理。第十四節(jié)賠款支付10成協(xié)議的賠款。鼓舞公司建立快速理賠機制。名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過、短信或書面等方式告知客戶。象、開戶行、賬號等信息。第八十一條被保險人為個人的，公司應(yīng)樂觀引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方銀行賬戶。各地區(qū)、各公司可依據(jù)實際狀況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。第八十二條被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴格依據(jù)有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相全都的銀行賬戶。功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。鼓舞公司實行無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條公司應(yīng)嚴格管控代領(lǐng)保險賠款風險?！惨弧硣栏瘛爸辟r”修理廠治理〔以下簡稱“直賠廠”〕，必需嚴格治理監(jiān)視。不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。授權(quán)書原件、身份證明等材料。公司應(yīng)通過銀行承受無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修人。簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議?！捕硣栏窆芸仄渌麊挝换騻€人代領(lǐng)保險賠款對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。賠款支付方式依據(jù)第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。第八十四條被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責第十五節(jié)追償及損余物資處理業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。與被保險人協(xié)商同意，確保公正合理。置狀況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)準時沖減賠款。統(tǒng)一處理。訴處理等內(nèi)容。便、效勞時效明確、效勞標準全都。第八十九條公司應(yīng)建立“首問負責制”，保證流程順暢，不相互推諉。解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。85%。24×365并向社會公布。第九十一條公司應(yīng)建立理賠效勞指標體系。理賠效勞指標至少應(yīng)包括：報客戶有效投訴率等。社會公布。第九十二條公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，依據(jù)治理監(jiān)視，提升理賠效勞形象。第九十三條公司應(yīng)制訂理賠標準用語標準，涵蓋理賠全流程。理賠人員在優(yōu)質(zhì)效勞。時效、理賠標準。其次節(jié)效勞內(nèi)容增