咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南第一頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽診治現(xiàn)狀咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上，咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟負擔。第二頁，共六十頁，2022年，8月28日一、咳嗽的分類1、咳嗽通常按時間分為3類：1）急性咳嗽：＜3周2）亞急性咳嗽：3～8周3）慢性咳嗽：＞8周2、咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。3、不同類型的咳嗽病因分布特點不同。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。第三頁，共六十頁，2022年，8月28日二、病史與輔助檢查1、詢問病史：應(yīng)注意咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。詢問咳嗽持續(xù)的時間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小診斷范圍。了解咳嗽發(fā)生的時相亦有一定提示，如運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘（CVA）和心臟疾病。痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽。大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是慢性咳嗽的常見原因之一。第四頁，共六十頁，2022年，8月28日二、病史與輔助檢查2、體格檢查：包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核，同時也要注意心界是否擴大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。3、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導痰檢查：最早用于支氣管肺癌的脫落細胞學診斷。誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）的主要指標，常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導（附件1）。（2）影像學檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查（見慢性咳嗽診斷程序）。第五頁，共六十頁，2022年，8月28日二、病史與輔助檢查胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價值。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。（3）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵方法。（4）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等。第六頁，共六十頁，2022年，8月28日二、病史與輔助檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。（6）咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗（附件3）?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪谧儜?yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）、GERC等。（7）其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。第七頁，共六十頁，2022年，8月28日三、急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。治療以對癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃堿（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類；（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。第八頁，共六十頁，2022年，8月28日三、急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎1、定義：急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。3、診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，要注意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。第九頁，共六十頁，2022年，8月28日三、急性咳嗽的診斷與治療4、治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。若有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。意與流感、肺炎、肺結(jié)核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。第十頁，共六十頁，2022年，8月28日四、亞急性咳嗽的診斷與治療.亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、CVA等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。.當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常。.感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治慢性咳嗽的常見病因包括：CVA、UACS［又稱鼻后滴流綜合征（PNDS）］、EB和GERC，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治（一）UACS/PNDS1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征，非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時，變應(yīng)原檢查有助于診斷。3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽時方能明確診斷，并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況。第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

4、治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。對于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1）非變應(yīng)性鼻炎；（2）普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）CVA1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。3、診斷：診斷的原則是綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）CVA4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（三）EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）EB3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查（附件2）。具體標準如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）EB4、治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10～20mg，持續(xù)3～5天。第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（四）GERC1、定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）GERC2、臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）GERC3、診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2）24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）GERC對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。（1）患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，每天2次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）GERC4、治療：（1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。必要時咨詢相關(guān)專科醫(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征。第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日六、其他慢性咳嗽的病因及診治

（一）變應(yīng)性咳嗽（atopiccough）1、定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機制等有待進一步明確。2、臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（一）變應(yīng)性咳嗽（atopiccough）3、診斷標準：目前尚無公認的標準，以下標準供參考。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。4、治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）慢性支氣管炎（chronicbronchitis）定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。在社區(qū)流行病學調(diào)查中慢性支氣管炎是最常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（三）支氣管擴張癥（bronchiectasis）由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。有典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張癥時，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（四）氣管-支氣管結(jié)核氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有些患者咳嗽是惟一的臨床表現(xiàn)，查體有時可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（四）氣管-支氣管結(jié)核對懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可見氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（五）ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（六）支氣管肺癌（bronchogeniccarcinoma）支氣管肺癌初期癥狀輕微且不典型，容易被忽視?？人猿橹行男头伟┑脑缙诎Y狀，早期普通X線檢查常無異常，故容易漏診、誤診。因此在詳細詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（七）心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有排除其他可能的診斷后才能考慮此診斷。兒童主要治療方法是暗示療法，可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預治療，適當應(yīng)用抗焦慮藥物。兒童患者應(yīng)注意與抽動穢語綜合征相鑒別。第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（八）其他病因肺間質(zhì)纖維化、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等。第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

七、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史；（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復雜；（3）先檢查常見病，后少見??；（4）診斷和治療應(yīng)同步或順序進行。如不具備檢查條件時，可根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。治療部分有效，但未完全緩解時，應(yīng)除外復合病因。第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

七、慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件4，具體步驟如下：1、詢問病史和查體：通過病史詢問縮小診斷范圍。有時病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。2、X線胸片檢查：建議將其作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物暴露或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則進入下一步診斷程序。第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

七、慢性咳嗽病因診斷程序3、肺功能檢查：首先進行通氣功能檢查，如果存在明確的阻塞性通氣功能障礙（FEV170%正常預計值），則進行支氣管舒張試驗判斷氣道阻塞的可逆性；如果FEV170%正常預計值，可通過支氣管激發(fā)試驗檢測是否存在氣道高反應(yīng)性。24h峰流速變異率測定有助于哮喘的診斷與鑒別。通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗陰性，應(yīng)進行誘導痰細胞學檢查，以診斷EB。第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

七、慢性咳嗽病因診斷程序

4、病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS/PNDS治療，聯(lián)合使用第一代抗組胺藥和減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。5、如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進行pH值監(jiān)測且高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。6、懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

七、慢性咳嗽病因診斷程序

7、通過上述檢查仍不能確診，或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖維支氣管鏡和心臟等方面檢查，以除外支氣管擴張癥、肺間質(zhì)病、支氣管結(jié)核、支氣管腫瘤、支氣管異物及左心功能不全等少見的肺內(nèi)及肺外疾病。8、經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，部分患者可同時存在多種病因。如果治療后患者咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其他病因。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關(guān)鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物一般根據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。1、中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林、右美沙芬等，臨床應(yīng)用十分廣泛。療效的判斷可采用咳嗽積分和視覺模擬評分等方法（附件5）。第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

（1）依賴性鎮(zhèn)咳藥：①可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?，每次15～30mg，每天總量可為30～90mg。②福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較弱。口服每次5～10mg。第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

（2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥：①右美沙芬：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②噴托維林：是國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

八、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物

2、外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。（1）那可?。喊⑵漠愅哿疹惿飰A，作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?5～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2～4倍。可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00mg，每天3次。（4）苯佐那酯：丁卡因衍生物，具有較強的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)?？诜看?0～100mg，每天3次。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纖毛的清除功能人。祛痰藥物種類繁多，但除個別藥物外，尚需更多循證醫(yī)學的證據(jù)。第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）祛痰藥物

1、愈創(chuàng)酣睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美國FDA惟一批準的祛痰藥物?？纱碳の葛つぃ瓷湫砸饸獾婪置谖镌龆?，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，達到增加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。氨溴索用法為每次30mg，每天3次。溴已新用法為每次8～16mg，每天3次。第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）祛痰藥物3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科樹葉的標準提取物，屬于揮發(fā)性植物油，能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于鼻竇炎、支氣管擴張等疾病。用法為0.3～0.6g，每天3次。4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。用法為每次200mg，每天2～3次。第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

（二）祛痰藥物

5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用?？诜看?00mg，每天2次。6、其他：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

九、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

九、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療主要應(yīng)遵循以下幾條原則：1、首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。2、根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮按GERC治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，可按感染后咳嗽進行處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療。第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

九、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療主要應(yīng)遵循以下幾條原則：

3、推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經(jīng)驗治療，如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等，這些制劑對UACS/PNDS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用。懷疑CVA及EB者，可先口服3～5d激素治療，癥狀緩解后改用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合β2-受體激動劑治療。4、咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因無關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗生素。第五十四頁，共六十頁，2022年，8月28日五、慢性咳嗽常見病因的診治

九、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療主要應(yīng)遵循以下幾條原則：

5、UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1～2周，GERC至少2～4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。6、經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。第五十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

附件1高滲鹽水誘導痰檢測方法通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液，以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。試劑配制：3%、4%、5%高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇（DTT）及HE染色液等。儀器：超聲霧化器、電子天平、水浴箱、振蕩器、顯微鏡等。操作方法：（1）誘導前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。（2）霧化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高滲鹽