溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)管理特訓(xùn)

溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)管理特訓(xùn)主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn)降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn)降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理與溶栓相關(guān)的繼發(fā)出血的分類表面出血（很常見），常為穿刺部位或血管損傷處出血。內(nèi)出血為胃腸道（常見）、泌尿生殖道（常見）、后腹膜（不常見）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常見）或?qū)嵸|(zhì)臟器出血（罕見）。>10%很常見不常見罕見<=0.01%非常罕見常見10%1%0.01%0.1%癥狀性顱內(nèi)出血是有害的顱內(nèi)出血的分類：癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)

可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時(shí)間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。

無癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血ECASSI試驗(yàn)中的出血定義：

HII型：梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血，無占位效應(yīng)

HIII型：在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血，無占位效應(yīng)

PHI型：不超過梗塞面積的30％的團(tuán)塊樣出血，有輕度的占位效應(yīng)

PHII型：超過梗塞面積的30％的較濃密的團(tuán)塊樣出血，有顯著的占位效應(yīng)PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示，僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)腦梗塞病人發(fā)生自發(fā)性腦出血的特點(diǎn)時(shí)間：多出現(xiàn)在梗塞發(fā)生的5天以后。腦栓塞(ECI)繼發(fā)自發(fā)性HI是在一周～二周。性狀：多為斑點(diǎn)狀或片狀（多為梗塞后期），少數(shù)為血腫型（多為梗塞早期）。發(fā)生率：自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化約為5％腦梗塞病人發(fā)生自發(fā)性腦出血的可能原因閉塞血管再通：

ECI患者20天時(shí)血管自然再通率達(dá)到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％，77％。早在1951年Fisher發(fā)現(xiàn)，栓塞比血栓形成更宜形成再通。

側(cè)枝循環(huán)形成：

可能的解釋：

腦梗塞，特別是大面積腦梗塞，以及腦水腫，使得梗塞周圍毛細(xì)血管血管受壓，缺血壞死，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，梗塞組織內(nèi)的血管也有類似表現(xiàn)，待水腫消退，側(cè)枝循環(huán)開放，閉塞血管再通，發(fā)生再灌注，已經(jīng)發(fā)生壞死的血管暴露于正常的血壓下，就會(huì)破裂出血。其他：梗塞的面積、部位、殘存血流量、血壓升高、高血糖應(yīng)用溶栓劑后，

繼發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在因素血糖升高糖尿病病史(>22.2mmol/l)基線癥狀嚴(yán)重高齡治療時(shí)間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協(xié)議強(qiáng)調(diào)所有因素都不能抵消rtPA的整體益處。2008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素NIHSS評(píng)分高——病情嚴(yán)重(>25)血小板計(jì)數(shù)低<100×106/l血管再通所需時(shí)間較長血糖水平較高>22.2mmol/lKidwellCS,etal.Stroke,2002,33:717-724繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素治療前早期CT檢查已經(jīng)有低密度改變的1高血壓2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg年齡1：>75歲，癥狀性腦出血隨年齡增加而增加，年齡每增加10歲，危險(xiǎn)性增加1.6倍。（說明書上是80歲）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加7％1.TanneD,etal.Circulation,2002,105:1679-16852.WahlgrenN,etal.Stroke,2008,39;3316-33223.HackeW,etal.Lancet,2004,363:768-774繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素--溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗(yàn)之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)中國腦血管病防治指南經(jīng)過嚴(yán)格選擇的<3H的AIS,應(yīng)積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無條件采用rtPA時(shí)可采用尿激酶替代繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素3~6h6h6~8h出血率<10%25%53%----------------------------------------------------------------------------劑量<0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險(xiǎn)較低，隨劑量增加，出血率增加(說明書上是0.9mg/kg計(jì)算用量)LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297愛通立的溶栓時(shí)間和劑量主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn)降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理愛通立溶栓會(huì)增加出血嗎？所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)(抗凝治療也是如此）愛通立的出血風(fēng)險(xiǎn)要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性出血率，但是沒有增加病死率。同時(shí)恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組。

3小時(shí)時(shí)間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內(nèi)出血1.1% 5.8% +4.7%恢復(fù)良好（mRS0,1)

NINDS(<3h)

ECASSIII(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%合計(jì)＋20.2％＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%所有的繼發(fā)性腦出血都和愛通立有關(guān)嗎？溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時(shí)）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化各個(gè)大型臨床試驗(yàn)2007美國成人缺血性卒中早期治療指南愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率

NINDSCHSICHmortalityrtPA10.58%6.4%17%Placebo3.53%0.64%21%---------------------------------------------------------------------------SITS-mostCHSICHmortalityrtPA?8.5%15.5%Rct?8.6%17.3%SITS-most按試驗(yàn)方案的定義SICH為1.7%；Cochrane/NINDS定義，7天時(shí)SICH7.3％---------------------------------------------------------------------------ECASSIIICHSICHmortalityrtPA27.0%2.4%7.7%Placebo17.6%0.2%8.4%愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率STARS試驗(yàn)：

美國57個(gè)醫(yī)療中心,389名患者，SICH：3.3％--------------------------------------------------------------------------------------CASES試驗(yàn)：

加拿大60個(gè)醫(yī)學(xué)中心,1132名患者：SICH：4.6％--------------------------------------------------------------------------------------2008年美國缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療：

關(guān)于臨床實(shí)踐中使用tPA的最大的多中心報(bào)告指出：用前瞻性和回顧性調(diào)查分析1205名患者的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為6％-------------------------------------------------------------------------------------------------中華神經(jīng)科雜志，2006，39卷，10期：679－683CHSICHmortalityrtPA0.9mg/kg10.29%1.47%11.76％rtPA0.7mg/kg7.79%2.60%10.39％Placebo0018.03％以TCD監(jiān)測血管再通情況，以TIBI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)血管再通，評(píng)價(jià)時(shí)間為130±40min，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用愛通立溶栓的患者，血管完全再通4/113(3.5%)和部分再通4/109(4%)的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比不通18/135(13%)的患者少。**TIBI共0－5分，0－1表示無血流－微小血流，對(duì)應(yīng)于MCA主干完全的梗阻。

2－3，表示園鈍型－衰減型，對(duì)應(yīng)于MI-MCA遠(yuǎn)端的梗阻，

4，表示狹窄型，在遠(yuǎn)期再通中的狹窄.

5，表示正常血流。**M.saqqur,etal.SymptomaticintracerebralhemorrhageandrecanalizationAfterIVrtPA.Neurology,2008,71:17;1304-1321多元回歸統(tǒng)計(jì)分析顯示:早期和完全的血管再通患者有著低的癥狀型腦出血發(fā)生率。主要內(nèi)容溶栓繼發(fā)腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風(fēng)險(xiǎn)降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關(guān)處理如何減少繼發(fā)性腦出血血液學(xué)檢查:

凝血功能；血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)正常；肝功能；腎功能；血糖病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：NHISS>25分或昏迷為禁忌年齡應(yīng)該<75歲劑量不能超過0.9mg/kg稱體重，準(zhǔn)確計(jì)算所需藥量溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物詢問相關(guān)病史，排除ACT禁忌癥(一)出血性藥物服用史：如華法林，肝素嚴(yán)重的肝、腎病史：包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓(食管靜脈曲張)及活動(dòng)性肝炎出血性疾病史：

目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；已知出血體質(zhì)；腦出血史；蛛網(wǎng)膜下腔出血史；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史，食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史(如腫瘤、動(dòng)脈瘤）；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；泌尿道出血史，出血性視網(wǎng)膜炎外傷、手術(shù)、動(dòng)脈穿刺史：

顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；最近(10天內(nèi))曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(如鎖骨下或頸靜脈穿刺)；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)詢問相關(guān)病史，排除ACT禁忌癥(二)炎癥性疾病史：急性胰腺炎，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心包炎，活動(dòng)性肝炎腦卒中情況：腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；有腦卒中史并伴有糖尿病；近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；實(shí)驗(yàn)室檢查：

血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；SBP>185mmHg或DBP110mmHg，或需要強(qiáng)力(靜脈內(nèi)用藥)治療手段以控制血壓；血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)；CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象；年齡：不能用于18歲以下及80歲以上對(duì)阿替普酶或其他組分過敏溶栓時(shí)間：時(shí)間窗>3小時(shí)；或無法確知癥狀發(fā)作時(shí)間懷疑為TIA或嚴(yán)重的腦梗塞：

開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；經(jīng)臨床(NIHSS>25)和/或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據(jù)報(bào)道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時(shí)預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116月經(jīng)期婦女——相對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))妊娠和哺乳期婦女——絕對(duì)禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗(yàn))如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺

密切監(jiān)測血壓

溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺

溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管

溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血－壓迫止血血壓升高－顱內(nèi)出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請(qǐng)神經(jīng)外科和血液科會(huì)診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進(jìn)展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴(kuò)容治療，維持收縮壓>110mmHg內(nèi)出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能溶栓后的監(jiān)測應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注出現(xiàn)：過敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

約1.3％發(fā)生舌源性水腫

服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加

團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失

神經(jīng)功能惡化：

意識(shí)水平下降(GCS眼/運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2分）

病情加重（NHISS評(píng)分增加4分）

血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化

嚴(yán)重的全身出血

胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血所有的溶栓治療都會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率（＋4.7%），但是沒有增加病死率（－3.0%）。同時(shí)恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(<3小時(shí),+13％;3-4.5小時(shí),＋7.2%,合計(jì)＋20.2％)。血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合計(jì)61％嚴(yán)格遵守方案和用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)保證正確的應(yīng)用和足夠的安全起重要作用總結(jié)謝謝愛通立?愛通立，快速可靠的溶栓劑愛通立，有效改善神經(jīng)功能愛通立，明顯改善腦梗塞預(yù)后瞬間溶栓，生機(jī)再現(xiàn)與溶栓相關(guān)的繼發(fā)性出血的分類及相關(guān)問題愛通立溶栓中的繼發(fā)性腦出血比率繼發(fā)性腦出血相關(guān)因素如何減少繼發(fā)性腦出血溶栓后癥狀惡化的處理愛通立的作用機(jī)理一種存在于血管內(nèi)皮的絲氨酸蛋白酶有相對(duì)的血栓纖維蛋