偏執(zhí)型人格障礙診療規(guī)范

偏執(zhí)型人格障礙診療規(guī)范一、概述偏執(zhí)型人格障礙(paranoidpersonalitydisorder,PPD)的典型特征是無(wú)端的猜疑。始于兒童和青少年，特別是獨(dú)居、同伴關(guān)系差、過(guò)度敏感、想法與語(yǔ)言特殊以及有些特殊幻想的個(gè)體，經(jīng)常被描述成“特殊”或“古怪”。他們總是懷疑他人存在對(duì)自己不利的各種可能，所以難于維持與他人長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系。在普遍猜疑的背景下，患者往往會(huì)對(duì)人際細(xì)節(jié)過(guò)度關(guān)注，如語(yǔ)氣、眼神，甚至一些下意識(shí)動(dòng)作，都會(huì)被他們進(jìn)行惡意歸因。同時(shí)，他們也會(huì)錯(cuò)誤地闡釋或夸大自己的疑慮，因此患者常常處于憤怒與不安當(dāng)中，部分患者甚至?xí)认率譃閺?qiáng)，攻擊他人；有些患者會(huì)退縮，回避讓他們焦慮的場(chǎng)景。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，偏執(zhí)型人格障礙的患病率為2.3%，而其他研究的結(jié)果顯示其患病率為0.9%?2.4%，且多見(jiàn)于男性。偏執(zhí)型人格障礙在精神分裂癥或妄想性障礙(特別是被害妄想)的患者家庭中更常見(jiàn)。二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制偏執(zhí)型人格障礙的病因與遺傳因素、腦神經(jīng)發(fā)育及社會(huì)心理因素等有關(guān)，其中家庭環(huán)境對(duì)偏執(zhí)型人格障礙的形成至關(guān)重要。三、臨床特征與評(píng)估偏執(zhí)型人格障礙的癥狀表現(xiàn)通常不會(huì)完全脫離現(xiàn)實(shí)，患者在一定程度上保持著現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?。他們的言語(yǔ)顯得偏執(zhí)或怪異，甚至有些患者還存在一些異常的信念或感知，但沒(méi)有達(dá)到妄想或幻想的程度。因?yàn)閮A向于對(duì)他人進(jìn)行惡意歸因，所以偏執(zhí)型人格障礙患者有控制周圍環(huán)境的強(qiáng)烈欲望。他們常表現(xiàn)得自負(fù)，容不得他人的批評(píng)。在具體工作中，常表現(xiàn)為刻板、吹毛求疵、無(wú)法合作。偏執(zhí)型人格障礙患者對(duì)拒絕比較敏感，易怒且好爭(zhēng)辯，會(huì)無(wú)端的感覺(jué)自己受到威脅，患者有強(qiáng)烈的自我權(quán)力意識(shí)，常為此陷入訴訟之中，并可堅(jiān)持到其他人都放棄時(shí)。另外，在遭遇嚴(yán)重應(yīng)激或其他特殊情況時(shí)，患者還可能出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)妄想性精神病或精神分裂癥早期癥狀，但持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)，不足以診斷其他的精神病性障礙。四、診斷及鑒別診斷（一）ICDT0診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)挫折與拒絕過(guò)分敏感。容易長(zhǎng)久地記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視。具有猜疑以及將體驗(yàn)歪曲的普遍傾向，及把他人無(wú)意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑。與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護(hù)個(gè)人的權(quán)利。極易猜疑，毫無(wú)根據(jù)地懷疑配偶或性伴侶的忠誠(chéng)。具有將自己看得過(guò)分重要的傾向，表現(xiàn)為持續(xù)的自我援引態(tài)度。將患者直接有關(guān)的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的、無(wú)根據(jù)的先占觀念。（二）鑒別診斷偏執(zhí)型精神分裂癥偏執(zhí)型人格障礙有類精神病性癥狀，因此有人認(rèn)為其與精神分裂癥是同一譜系內(nèi)的疾病。但總體來(lái)看，偏執(zhí)型精神分裂癥患者的精神病性癥狀是持續(xù)存在的，其妄想內(nèi)容荒謬、離奇，通常無(wú)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，難以理解。隨著病程遷延，逐漸出現(xiàn)精神功能衰退以及認(rèn)知功能受損。而偏執(zhí)型人格障礙患者的精神病性癥狀卻大多是因某些應(yīng)激性生活事件所致，因此多數(shù)是一過(guò)性的。妄想性障礙妄想性障礙是一組疾病的總稱，其共同特點(diǎn)是以系統(tǒng)的妄想為主要臨床癥狀，如關(guān)系妄想、被害妄想等，妄想的形成有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，是在對(duì)事實(shí)片面評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。癥狀對(duì)患者的日常生活及工作的影響大，以致在發(fā)作期間經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的人際沖突。分裂型人格障礙與反社會(huì)型人格障礙猜疑、人際疏離以及偏執(zhí)觀念在偏執(zhí)型人格障礙與分裂型人格障礙患者身上都存在，但是偏執(zhí)型人格障礙患者經(jīng)常因一些小事而生氣，同時(shí)偏執(zhí)型人格障礙患者的反社會(huì)行為多是基于報(bào)仇的愿望，而不是一種人格特征。五、治療原則及常用藥物人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，往往在環(huán)境或社會(huì)適應(yīng)遇到困難，出現(xiàn)情緒、睡眠等方面的癥狀時(shí)才會(huì)尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，其主要治療方法是心理治療結(jié)合藥物治療，促進(jìn)人格重建，使其逐漸適應(yīng)社會(huì)。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結(jié)合，要在全面了解病情、成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式、社會(huì)和心理環(huán)境的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓(xùn)練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認(rèn)為，上述三種治療模式的結(jié)合可能更有利于人格障礙患者的康復(fù)。主要治療原則包括：①盡早確診，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)且長(zhǎng)期的治療；②心理治療為主，藥物治療為輔；③對(duì)近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。（一）藥物治療目前尚無(wú)可以治療人格障礙的藥物。但盡管藥物不能改善人格結(jié)構(gòu)，卻可以改善因人格異常導(dǎo)致的適應(yīng)不良引發(fā)的焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定或精神病性癥狀?？咕癫∷帯⒖挂钟羲?、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等對(duì)人格障礙患者的精神病性癥狀、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、人格解體及社會(huì)隔離等癥狀有改善作用。制訂藥物治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)檢查患者有無(wú)共患其他疾病，是否需要采取門診聯(lián)合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應(yīng)遵循個(gè)體化原則?？咕癫∷幬镉捎谄珗?zhí)型、分裂型人格障礙在癥狀特征上與精神分裂癥相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性癥狀和抑郁癥狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規(guī)使用和長(zhǎng)期應(yīng)用，只有在出現(xiàn)異常應(yīng)激、短暫性精神病癥狀時(shí)才是必要的選擇。心境穩(wěn)定劑邊緣型、自戀型和反社會(huì)型人格障礙情緒變化較大，常有沖動(dòng)和自我傷害行為，故心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥物對(duì)控制沖動(dòng)行為和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩(wěn)定劑對(duì)這些人格障礙患者恢復(fù)整體功能的積極作用更明顯?？挂钟羲幬镏饕糜诟纳埔钟?、焦慮情緒，減少患者對(duì)拒絕的敏感性，比如抗抑郁藥對(duì)邊緣型人格障礙的抑郁、強(qiáng)迫、敏感、易激惹包括攻擊性和沖動(dòng)性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等?？菇箲]藥比如苯二氮草類藥物有助于緩解激越、焦慮和睡眠障礙等癥狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。（二）心理治療考慮到藥物治療的局限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創(chuàng)造真誠(chéng)、共情、積極關(guān)注的治療關(guān)系，提供支持和理解，另一方面幫助其認(rèn)識(shí)人格問(wèn)題的根源和影響，鼓勵(lì)其改變適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為模式，促進(jìn)其人格重建，提高社會(huì)適應(yīng)能力。偏執(zhí)型、分裂型和反社會(huì)型人格障礙患者極少主動(dòng)尋求心理治療。對(duì)邊緣型、自戀型、依賴型和強(qiáng)迫型人格障礙進(jìn)行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認(rèn)知行為治療、辯證行為治療、支持治療等。從治療形式上可分為個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療和團(tuán)體治療。團(tuán)體治療可以幫助患者提升社會(huì)化功能和發(fā)展適宜的人際關(guān)系。精神分析治療是人格障礙的傳統(tǒng)治療方法，其中自體心理學(xué)集中于對(duì)自戀型人格障礙患者的理解，客體關(guān)系理論則更關(guān)注邊緣型人格障礙患者。比如針對(duì)自戀型人格障礙，重點(diǎn)是系統(tǒng)地分析患者病態(tài)的無(wú)所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識(shí)到，在患者自戀的無(wú)所不能的盔甲下包裹的是個(gè)哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關(guān)系讓其成長(zhǎng)。認(rèn)知行為治療(cognitivebehaviortherapy,CBT)最可能從認(rèn)知行為療法中獲益的是依賴型和強(qiáng)迫型人格障礙患者。通過(guò)調(diào)整他們的不合理認(rèn)知，進(jìn)而改變非適應(yīng)性的情緒和行為。辯證行為治療(dialecticalbehaviortherapy,DBT)是近年來(lái)在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種主要針對(duì)邊緣型人格障礙的治療方法。通過(guò)訓(xùn)練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、幫助患者接納現(xiàn)狀、解決生活中的一些情緒問(wèn)題，并提高自尊，可以大幅度提高患者沖動(dòng)控制能力、專注力及情緒管理能力。支持治療通過(guò)傾聽(tīng)和共情，讓患者感到放松、安全、溫暖和被接納，運(yùn)用語(yǔ)言、行為等各種方式支持患者，幫助其發(fā)揮潛在的自我調(diào)節(jié)能力，協(xié)助改變患者的心理困境與癥狀。（三）教育和訓(xùn)練合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認(rèn)識(shí)自身的個(gè)性缺陷，提高自知力。針對(duì)性的訓(xùn)練有助于幫助他們改變病態(tài)的認(rèn)知與行為模式，并強(qiáng)化其積極的變化，比如對(duì)分裂樣人格障礙患者