靜脈穿刺的策略

靜脈穿刺的策略

陳美珍2016.6.24發(fā)展歷史國(guó)際輸液標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）2006年標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；穿刺部位血管選擇應(yīng)包括對(duì)患者身體狀況、年齡、診斷、血管條件、輸液工具的使用、治療類型及周期的評(píng)估國(guó)際輸液標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管種類留置時(shí)間酸堿度、滲透壓

備注外周-短導(dǎo)管（留置針）<48-72小時(shí)酸堿度：5.0-9.0滲透壓<500短期治療中心靜脈（CVC)2-3周任意短期治療外周-中長(zhǎng)靜脈（PICC)2天-1年任意中期治療輸液港（PORT)超過1年任意長(zhǎng)期治療輸液工具的多元化選擇

中國(guó)輸液的技術(shù)革新皮膚的構(gòu)造皮膚表皮層真皮皮下組織皮膚的構(gòu)造表皮層：表皮內(nèi)沒有血管，內(nèi)含豐富的神經(jīng)末梢，可感知外界事物。真皮：內(nèi)含豐富血管、神經(jīng)、淋巴管。皮下組織：內(nèi)含大量脂肪結(jié)締組織。表皮平均厚度0.07mm-2mm

角皮質(zhì)透明層顆粒層棘層基底層

乳頭層

真皮

(厚度約為表皮的10倍)

網(wǎng)狀層

皮下組織皮脂腺汗腺皮膚的附屬物毛發(fā)指甲一、穿刺前患者的評(píng)估二、繃扎止血帶的時(shí)間和位置三、手背靜脈網(wǎng)握拳式穿刺法四、根據(jù)血管走向選擇不同穿刺方法五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法六、穿刺成功后針頭固定技巧七、拔針方法八、靜脈穿刺常見失敗原因經(jīng)手背靜脈輸是臨床治療疾病的基本手段，是患者最易接受的穿刺途徑。它具有暴露部位最少，活動(dòng)限制最小，淺靜脈血管最豐富等優(yōu)點(diǎn)。臨床護(hù)理工作中經(jīng)常給不同年齡患者輸液，而人體血管隨著年齡增長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)也在不斷變化，如失血性患者血管特點(diǎn)是血管塌陷、管腔小、彈性差、修復(fù)能力降低。如何提升靜脈穿刺技術(shù)水平，提高穿刺成功率，是護(hù)理工作者時(shí)常關(guān)注的課題。一、輸液前的評(píng)估

靜脈穿刺前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。做好心理護(hù)理是穿刺成功的基礎(chǔ)。加強(qiáng)與患者溝通、交流，取得患者的信任和合作消除其緊張感，使血管緊張度降低，以有力保障穿刺成功。一、輸液前的評(píng)估

操作者要保持最佳心理狀態(tài)。研究證明，護(hù)理人員不良的心理狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈穿刺失敗的主要原因之一。護(hù)士只有在工作中保持穩(wěn)定情緒論良好的心理狀態(tài)，規(guī)范操作，才能有效地提高靜脈穿刺成功率。一、輸液前的評(píng)估患者血管評(píng)估。選擇6-7號(hào)頭皮針進(jìn)行靜脈輸液穿刺可提高穿刺成功率。6-7號(hào)頭皮針為患者靜脈輸液更輕巧靈活，能更好掌握進(jìn)針的角度和深度不易穿透血管，還有疼痛感輕，針眼愈合快，能夠滿足大多數(shù)患者減輕疼痛的愿望，提高患者的滿意度。二、繃扎止血帶的時(shí)間和位置靜脈血管充盈是保證一針見血的關(guān)鍵扎止血帶上40-80s為靜脈穿刺最佳時(shí)間。對(duì)血容量不足及末梢靜脈充盈度較差的患者，適應(yīng)延長(zhǎng)扎止血帶時(shí)間，可提高穿刺成功率。止血帶繃扎位置離穿刺點(diǎn)上6—15cm為佳，保持松緊適宜。

二、繃扎止血帶的時(shí)間和位置扎止血帶時(shí)應(yīng)松緊適宜，既阻止靜脈血回流，又不能阻斷動(dòng)脈血流。止血帶結(jié)扣點(diǎn)應(yīng)在穿刺點(diǎn)的血管旁1-2CM處。如結(jié)扎扣在血管上方可引起血管充盈慢；不能阻止靜脈回流，回血不好，造成穿刺失??；結(jié)扎過緊使血管壓癟，滴入不暢。三、手背靜脈網(wǎng)握拳式穿刺法常規(guī)法行靜脈穿刺時(shí)，護(hù)士囑患者握拳，成功后才松拳。在行手背靜脈穿刺時(shí)，主張患者手背自然放松，護(hù)士用左手將患者準(zhǔn)備穿刺的手固定成背隆掌空的握杯狀，可充分暴露血管，提高靜脈穿刺成功率。三、手背靜脈網(wǎng)握拳式穿刺法對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激的藥物及細(xì)小血管，應(yīng)先用一注射器帶有少量生理鹽水作為引針，證實(shí)針頭確在血管內(nèi)，再連接輸液管。四、根據(jù)血管走向選擇不同穿刺方法手指靜脈穿刺時(shí)，囑患者手部放松，護(hù)士協(xié)助繃緊關(guān)節(jié)處皮膚，選取小角度進(jìn)針，進(jìn)針要淺，速度要慢，見回血后停止進(jìn)針，如再進(jìn)針多數(shù)情況下會(huì)穿透血管壁。四、根據(jù)血管走向選擇不同穿刺方法靠近手指關(guān)節(jié)處的血管多斜行，穿刺時(shí)應(yīng)囑患者不要握拳，扎止血帶時(shí)囑患者或其家屬繃緊血管上端皮膚，使皮膚拉緊，以免進(jìn)針后因皮膚褶皺而穿透血管壁，進(jìn)針要慢，見回血順利，固定好針柄，松止血帶，松調(diào)節(jié)器，固定好針頭。四、根據(jù)血管走向選擇不同穿刺方法對(duì)于手背部細(xì)、短的血管，應(yīng)先評(píng)估血管后方進(jìn)針的距離，使進(jìn)針后針頭剛好處于血管粗直、相對(duì)安全的部位，一般多從血管粗直的后方面1-2cm處進(jìn)針，使針頭進(jìn)入皮膚約1/3再進(jìn)入血管內(nèi)，剛進(jìn)針時(shí)角度要大、速度要快，以減輕患者疼痛，進(jìn)血管后要慢，牢固固定。五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法對(duì)于消瘦患者，手背皮膚薄而松弛，皮下組織脂肪含量少，靜脈活動(dòng)度大，穿刺時(shí)應(yīng)固定血管上、下端，在血管上方以為30度有進(jìn)針直接刺入皮下及血管，見回血后，針頭稍挑起順血管進(jìn)入少許即可。硬化靜脈

注意事項(xiàng)宜選用銳利的針頭，以利刺入

穿刺法繃緊皮膚，固定血管，行直刺

病員特點(diǎn)見于老年人，高血壓癥及動(dòng)脈硬化者

血管特點(diǎn)血管壁厚而堅(jiān)硬，有堅(jiān)實(shí)感，彈性小，易活動(dòng)，易暴露，像鐵絲

部位手背足背

血管特點(diǎn)皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活動(dòng)

滑動(dòng)靜脈

注意事項(xiàng)宜選用銳利的針頭，迅速刺入

部位手腕部足踝腕部穿刺法繃緊上下皮膚，固定血管后行旁刺

患者特點(diǎn)見于消瘦者及老年患者五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法對(duì)于體胖患者，靜脈位置深，不明顯，穿刺時(shí)看準(zhǔn)走向及深度后，以30度斜角稍深進(jìn)針。

血管特點(diǎn)深而不顯但充盈好，易固定

隱性充盈靜脈病員特點(diǎn)肥胖或女病員

部位手背足背

注意事項(xiàng)進(jìn)皮膚后由左食指引導(dǎo)右手針刺入血管

穿刺法正刺或旁刺

五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法對(duì)于水腫的患者，可采取用手指按壓穿刺部位，血管暴露后，立即穿刺激；對(duì)于血管硬化、塌陷及彈性差的患者，可采用表面麻醉涂抹包扎法。水腫靜脈血管特點(diǎn)不顯露，但充盈較好部位手背、足背

穿刺法旁刺或正刺

患者特點(diǎn)心、腎疾患病人

注意事項(xiàng)先給局部加壓，使水腫液分散，靜脈顯出

五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法對(duì)于慢性消瘦或皮膚白細(xì)膩患者，由于組織細(xì)胞退化、間質(zhì)疏松，因而血管壁脆性大、彈性小，易被刺破。從血管側(cè)面謹(jǐn)慎而緩慢的進(jìn)針。注意事項(xiàng)選用細(xì)小針尖斜面短的針頭，推藥時(shí)緩慢，以防穿透血管造成漏血或漏藥。脆弱靜脈

血管特點(diǎn)由于組織細(xì)胞退化，間質(zhì)疏松，因而血管壁脆性大，彈性小，易被刺破

穿刺部位手背、手指

穿刺法由血管側(cè)面謹(jǐn)慎而又緩慢的刺入

患者特點(diǎn)見于慢性消耗性疾病，如血液性疾病及慢性腎炎等

五、根據(jù)生理特點(diǎn)選擇適宜穿刺法塌陷靜脈，多見于急性胃腸炎、中署及酮癥酸中毒患者。由于急性脫水或進(jìn)水量不足，而致的有效血循環(huán)量不足。

患者特點(diǎn)見于失血過多，嚴(yán)重脫水或重危衰竭者塌陷靜脈

血管特點(diǎn)不顯露，但充盈較好

注意事項(xiàng)由于血管較難尋找，穿刺時(shí)必須耐心認(rèn)真，必要時(shí)穿刺前先行熱敷，使血管擴(kuò)張顯露

穿刺法

壓緊血管上端后向上推動(dòng)血液，待血管充盈后壓緊固定，再穿刺部位小臂手背足背

六、穿刺成功后針頭固定技巧

靜脈穿刺后固定是整個(gè)輸液過程中的重要環(huán)節(jié)，固定不當(dāng)可引起針頭滾動(dòng)、滑脫、針尖刺痛等，其失敗的主要原因?yàn)檎迟N膠布的手法不當(dāng)；采用一側(cè)滾動(dòng)法較為規(guī)范，即先黏貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對(duì)側(cè)皮膚，這樣可使膠布處于緊張狀態(tài)，保證不松動(dòng)；三條膠布平行排列與針尖走向垂直。七、拔針方法

拔針時(shí)用左手拇指按壓穿刺點(diǎn)，既可壓迫靜脈穿刺點(diǎn)，又可減少針頭對(duì)血管壁的摩擦和損傷。接著右手關(guān)緊調(diào)節(jié)器，迅速拔針，并將輸液管置輸液架上；教患者用拇指按壓穿刺部位約3-10分鐘，防止皮下滲液、瘀血等。八、靜脈穿刺常見失敗原因針頭斜面一