探討復雜性肛瘺的最佳手術方式,外科論文

探討復雜性肛瘺的最佳手術方式,外科論文肛瘺是一種常見病與多發(fā)病，其發(fā)病率為8.6/10萬人，患病后患者特別痛苦。在我們國家，肛瘺占所有肛腸疾病患者的1.8%~3.6%,由于患病后局部腫痛反復流膿，對患者的生活質量造成了嚴重影響.肛瘺的主要致病原因是細菌感染，細菌以大腸桿菌多見，細菌多數(shù)通過侵犯肛門腺體與肛隱窩，導致肛門腺體感染化膿，經(jīng)切開引流或自行潰破后構成感染性瘺管，因感染源的持續(xù)存在，感染性瘺管通常不能自行愈合.復雜性肛瘺是指低位經(jīng)括約肌瘺以外和括約肌間瘺為主，多指經(jīng)括約肌瘺、括約肌間瘺與括約肌上瘺。復雜性肛瘺牽涉大部分肛門括約肌，肛門損傷與治療后復發(fā)的風險性增加。此時臨床處理較為棘手，肛門括約肌損傷往往會引起肛門失禁的發(fā)生。因此，應在保證括約肌正常生理功能的前提下治療肛瘺.手術治療還是治療肛瘺的最有效措施，術中應找準并關閉瘺管內(nèi)口，徹底去除瘺道與死腔，保衛(wèi)肛門與括約肌的生理功能.當前，切開掛線術是治療復雜性肛瘺常用的術式，作者比擬括約肌間瘺管結扎術與之治療復雜性肛瘺的臨床療效，旨在討論復雜性肛瘺的最佳手術方式，現(xiàn)匯報如下。1資料與方式方法1.1一般資料選擇從2018年5月至2020年2月期間，于我院手術治療的復雜性肛瘺患者80例，以上入選患者均符合美國結直腸醫(yī)師協(xié)會〔ASCRS〕肛瘺診治指南的診斷標準,臨床表現(xiàn)為肛旁腫痛，同時伴有膿性分泌物間斷性分泌，肛旁有2個以上瘺口，且瘺管的外口與瘺管的內(nèi)口不在同一縱軸上，外口距離肛緣較遠。且無血液性或免疫性疾病，無其他臟器功能失代償，無肛瘺治療與手術病史。在患者知情自愿的情況下，將上述患者均分為對照組和觀察組，對照組40例患者采取切開掛線術治療，男23例，女17例，年齡19~65歲，平均年齡34.28.5歲，平均病程5.32.7個月；觀察組40例患者采取括約肌間瘺管結扎術治療，男25例，女15例，年齡21~67歲，平均年齡35.48.7歲，平均病程5.82.9個月。以上入選的兩組復雜性肛瘺患者在年齡與性別構成、病程時長、疾病嚴重程度等基礎狀況方面比擬，差異均無統(tǒng)計學意義〔P0.05〕，具有臨床的可比性。1.2治療方式方法兩組患者術前1d晚間進流食，并口服0.8g甲硝唑片，術前8h禁水，并口服12g復方聚乙二醇電解質散；術后72h內(nèi)控制排便，給予抗生素治療與營養(yǎng)支持。對照組患者在硬膜外麻醉下取截石位，行常規(guī)切開掛線術治療；觀察者患者在硬膜外麻醉下取截石位，用碘伏充分消毒肛管后，在探針引導下切開內(nèi)、外括約肌間溝處皮膚，同時在括約肌之間分離并切斷瘺管，然后將兩斷端縫扎。用刮匙搔刮斷端至外口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，外口敞開引流。用刮匙搔刮斷端至內(nèi)口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，縫閉內(nèi)口后碘伏充分消毒肛管，用膠管于直腸內(nèi)置引流。1.3臨床比擬內(nèi)容及標準出院前根據(jù)全國肛腸學術會議制定的(肛腸科常見病診斷與療效標準〕中的相關標準評判兩組患者治療后的臨床療效:〔1〕痊愈：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺和狀態(tài)與體征全部消失，手術創(chuàng)口完全愈合；〔2〕顯效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺和狀態(tài)全部消失，臨床體征顯著改善，但手術創(chuàng)口未完全愈合；〔3〕有效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺和狀態(tài)與體征明顯改善，手術創(chuàng)口未愈合；〔4〕無效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺和狀態(tài)無明顯改善；或略有改善，但仍有分泌物溢出，手術創(chuàng)口未愈合。將痊愈和顯效例數(shù)合計為臨床滿意例數(shù)；同時觀察并記錄患者術后狀況，包括：住院時間、創(chuàng)口愈合時間、術后明顯疼痛、肛門功能障礙、局部出血感染和術后6個月復發(fā)例數(shù)。1.4統(tǒng)計學方式方法采用均數(shù)方差〔xs〕表示計量數(shù)據(jù)，采用百分率〔%〕表示計數(shù)數(shù)據(jù)，使用SPSS15.8軟件行t檢驗與x2檢驗，若P0.05則計做差異具有統(tǒng)計學意義。2結果及分析2.1治療后兩組患者的臨床療效比擬對照組患者治療后痊愈52.5%〔21/40〕，顯效27.5%〔11/40〕，有效15.0%〔6/40〕，無效5.0%〔2/40〕；觀察組患者治療后痊愈62.5%〔25/40〕，顯效32.5%〔13/40〕，有效5.0%〔2/40〕，無效0.0%〔0/40〕。經(jīng)治療后觀察組臨床滿意例數(shù)顯著優(yōu)于對照組〔x2=4.114,P0.05〕。見表1.【表1】2.2治療后兩組患者術后狀況比擬對照組患者平均住院時間為12.62.5d,平均創(chuàng)口愈合時間為22.63.4d;觀察組患者平均住院時間為8.11.5d,平均創(chuàng)口愈合時間為17.22.5d,組間比擬分別t=2.266和t=2.327,均P0.05,差異具有統(tǒng)計學意義，觀察組優(yōu)于對照組；對照組患者術后明顯疼痛11例〔27.5%〕、肛門功能障礙4例〔10.0%〕、局部出血感染8例〔20.0%〕和術后6個月復發(fā)6例〔15.0%〕，觀察組患者術后明顯疼痛4例〔10.0%〕、肛門功能障礙0例〔0.0%〕、局部出血感染2例〔5.0%〕和術后6個月復發(fā)1例〔2.5%〕，組間比擬均優(yōu)于對照組〔x2=4.021,x2=4.211,x2=4.114,x2=3.914,均P0.05〕。因而，觀察組患者術后狀況好于對照組患者。3討論肛瘺是肛周皮膚與肛管直腸之間因出現(xiàn)異常通道而相通的病變，是肛周膿腫慢性化的病變階段。肛瘺患者臨床體征多表現(xiàn)為局部疼痛與反復破潰流膿，局部還可出現(xiàn)皮膚潮濕、肛周瘙癢以及肛門硬結等。手術治療還是肛瘺的有效治療方式方法，隨著醫(yī)療水平的進展，當前肛腸科醫(yī)師逐步接受微創(chuàng)理念進行手術治療，盡量減少手術對患者肛門功能的損傷，十分是強調保衛(wèi)肛門括約肌的正常生理功能。怎樣有效保衛(wèi)肛門括約肌的正常生理功能及減少減少肛瘺術后并發(fā)癥，已經(jīng)成為肛腸科醫(yī)師研究的熱門.當前，對復雜性肛瘺的手術治療中，切開掛線術治療還是主要術式，其作用機理通過持線材料所具備特有的彈性勒割作用，對括約肌行緩慢勒開操作，另外掛線材料可誘導炎癥纖維化反響產(chǎn)生，固定括約肌段黏連，避免了回縮分離，防止將括約肌霎時切開而造成肛門失禁.但切開掛線術仍有其缺乏之處:〔1〕治療中痛苦大，因掛線方式方法是靠皮筋或絲線慢性、持續(xù)性勒開瘺管以及肛門括約肌，持續(xù)的壓力刺激使肛門疼痛加??；〔2〕愈合時間長，通常掛線脫落時間為8~12d,治療中若因線已松動而瘺管尚未剖開，則需要第2次緊線，這不僅加重了患者的痛苦，也延長了治愈時間；〔3〕瘢痕重，因掛線的持續(xù)刺激，肛門肌肉群炎性增生變性，瘢痕加重，即便創(chuàng)面愈合，易影響肛門的括約肌功能或出現(xiàn)溝狀缺損，導致不完全性肛門失禁；〔4〕易復發(fā)，因掛線療法采用直腸壁造口掛線方式方法，手術操作盲目性較大，術中極易遺漏真正的感染源〔即內(nèi)口〕的處理，尤其是手術經(jīng)歷體驗缺乏時，更易出現(xiàn)此情況。2007年RojanasakulA最先提出括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺，于括約肌間切開并確認處于括約肌間的瘺管，明確解剖構造后結扎緊靠內(nèi)括約肌處的瘺管，同時切除部分位于括約肌間的瘺管，完全刮除剩下瘺管內(nèi)的肉芽組織后對外括約肌處的缺損進行縫合.該術式與傳統(tǒng)切開掛線術式相比，因無需切斷患者肛門括約肌，因此術后患者的正常肛門生理功能無受損，同時處于內(nèi)口下方的肛腺組織完全閉合，利于肛門正常解剖構造的恢復.該術式最初被應用于經(jīng)括約肌肛瘺，后來逐步擴大應用于大多數(shù)情形肛瘺，在切開掛線術、肛瘺栓、纖維蛋白膠等治療失敗后可以應用，但不適于括約肌間瘺管未構成的肛瘺和其他特殊原因的肛瘺。同時，在臨床使用經(jīng)過中，該術式也有其缺乏之處:〔1〕括約肌間溝至外口的肛瘺組織只經(jīng)刮匙簡單搔刮，瘺管管壁未完全毀壞，因此存在遺留壞死組織導致感染復發(fā)的可能；〔2〕因在手術最后才將括約肌間溝的切口間斷縫合，雖能明顯縮短I期愈合時間，但同時也增加了因縫合處感染而術后復發(fā)的可能性。作者通過臨床觀察證實，采用括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺與采用切開掛線術治療相比，可顯著提高臨床療效，且促進創(chuàng)口愈合，顯著減少術后并發(fā)癥，組間比擬差異具有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕。因而，手術治療復雜性肛瘺時，應首選括約肌間瘺管結扎術治療。參考文獻〔References〕[1]NwaejikeN,GillilandR.Surgeryforfistula-in-ano:anauditofpractiseofcolorectalandgeneralsurgeons[J].ColorectalDis,2007,9〔8〕：749-753[2]安阿玥。肛腸病學〔第2版〕[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:217-228Ana-yue.AnorectalSchool〔2ndEdition〕[M].Beijing:PeoplesHealthPublishingHouse,2005:217-228[3]王芳，吳闖，金煒，等。括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的研究進展[J].結直腸肛門外科，2020,18〔6〕：404-406WangFang,WuChuang,JinWei,etal.Progressinthetreatmentofanalfistulafistulaligationbetweenthesphincter[J].JournalofCol-orectalAnalSurgery,2020,18〔6〕：404-406[4]薄彪，楊凌洪，凌光烈。肛門括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的療效觀察與評價[J].中華普外科手術學雜志〔電子版〕，2020,6〔2〕：216-218BoBiao,YangLing-hong,LingGuang-lie.Therapeuticeffectoftreatmentofcomplexanalfistulabyligationoftheintersphinctericfistulatract[J].ChinJOperProcGenSurg〔ElectronicEdition〕，2020,6〔2〕：216-218[5]DHooreA,PenninekxF.Thepathologyofcomplexfistulainano[J].AetaChirBely,2000,100〔3〕：111-114[6]WhitefordMH,KilkennyJ3rd,HymanN,etal.Practiceparametersforthetreatmentofperianalabscessandfistula-in-ano〔revised〕[J].DisColonRectum,2005,48〔7〕：1337-1342[7]中華中醫(yī)藥學會肛腸分會。痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準〔試行草案〕[J].結直腸肛門外科，2004,24〔4〕：42-43AnorectalBranchoftheChineseMedicalAssociation.Hemorrhoids,analfistula,analfissure,rectalprolapsediagnosticcriteria〔draft〕[J].JournalofColorectalAnalSurgery,2004,24〔4〕：42-43[8]GurerA,OzlemN,GokakinAK,etal.Anovelmaterialinsetontreat-mentoffistula-in-ano[J].AmericanJournalofSurgery,2007,193〔6〕：794-796[9]史瑞霞，王業(yè)皇。肛瘺的微創(chuàng)治療進展[J].湖南中醫(yī)雜志，2020,28〔3〕：170-173ShiRui-xia,WangYe-huang.Advancesinminimallyinvasivetreat-mentofanalfistula[J].HunanJournalof