耳鼻喉大病歷

一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求（一）病史病史各項要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時間的先后，病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明。呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。等癥狀，并應(yīng)詳細記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他因素的關(guān)系。有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀過敏物史。（二）疾病、胸腺肥大（幼童，必要時應(yīng)行X線檢查。?？茩z查要求如下：鼻部檢查功能檢查注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音。鼻竇部位有無腫脹、壓痛。鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著。鼻腔用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、嵴、棘突（距狀突、血腫、血管擴張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄（以中鼻道及臭裂為重點性質(zhì)、顏色、所在位置。后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時進行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲X線攝片檢查；④鼻部內(nèi)鏡檢查。咽喉部檢查口腔注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況。口咽部注意硬腭、軟腭、懸雍垂有無畸形，運動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。運動情況。5）喉外部注意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，注意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。耳部檢查無壓痛及牽引痛，耳周圍淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜有無充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等息肉、上皮化和硬化灶。乳突部有無紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時，應(yīng)進行X線攝片檢查。條件者可做言語測聽、聲導(dǎo)抗測聽檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。檢查。咽鼓管功能檢查。（三）X線檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威CTMRI檢查。乳突部檢查①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突氣（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶（Mayer）位：適于觀察顳頜關(guān)節(jié)外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜（ 35°）位，即倫氏（Runström）Ⅱ位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：適于觀察顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)特別對內(nèi)聽道變化有意義。⑦顳骨CTMRI檢查。喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無阻塞和變形。②鼻咽部造影。喉部檢查透明區(qū)。觀察有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)“咿咿……咿攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CTMRI檢查。（四）檢驗和其他檢查除一般常規(guī)檢驗外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細菌培養(yǎng)及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。突出，無充血，運動好。耳部檢查耳郭及外耳道無異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊張部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。聽力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。檢驗 血紅蛋白紅細胞計數(shù)白細胞計數(shù)5.1×109/L尿常規(guī)無殊。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛔蟲卵。最后診斷（1992-2-17）初步診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，雙2.鼻息肉，左3.慢性單純型化膿性中耳炎，右4.消化性潰瘍？5.腸鉤蟲病腸蛔蟲病入院病歷姓名***工作單位職別*********教師性別男住址上海市*****年齡39入院日期1992-2-11婚否已婚病史采取日期1992-6-11籍貫浙江奉化病史記錄日期1992-6-11民族漢病情陳述者本人主訴兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年?，F(xiàn)病史患者于19827月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻阻1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)兩1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻息肉摘除7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻阻塞加重，須張口2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進一步治1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿?！薄啊薄啊?977次。系統(tǒng)回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754“”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。運動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無61198030妻及一女均健康。家庭史父患肝癌370傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7℃,脈搏68/min，呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對稱，無上瞼下垂，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。視力無明顯異常。耳鼻咽喉：見?？魄闆r?？谇徽衬o潰瘍及假膜。頸部軟，無異常搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無壓痛，可移動與皮膚無粘連。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側(cè)相等，無增強及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度2個肋間。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部 視診：兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他常搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無包塊。叩診：呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ3.02Ⅲ4.53Ⅳ6.5Ⅴ8.0外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，活動自如。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形或杵狀指、趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。系統(tǒng)回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754“”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。運動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無病程記錄1992-2-11歲。雙鼻流涕102化膿性篩竇上頜竇炎（有過敏性成分，因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12 10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗均正常。右鼻0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。手術(shù)記錄手術(shù)日期1992年2月13日 開始8：00結(jié)束10：30術(shù)前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 2.鼻息肉，左術(shù)后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左 2.鼻息肉，左手術(shù)名稱左鼻息肉摘+篩竇刮除術(shù)手術(shù)者 陳大英 鐘又嵐麻 醉 1%丁卡因表面麻麻醉者 鐘又嵐0.5%75%丁卡5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除3根填塞鼻腔，術(shù)畢安返病房。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13 術(shù)后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭入篩竇內(nèi)，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14術(shù)后第1常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃10%。繼續(xù)觀察。鐘又嵐/許文敏1992-2-17 下午病理報告（檢驗告3401，見第354頁下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細胞散在浸潤。診斷為鼻息肉（纖維型?；颊咴形笣兪罚?jīng)胃腸鋇餐造影復(fù)查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18 病程小結(jié)13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)。現(xiàn)為術(shù)后第5鼻息肉（纖維型，鼻腔滴入1呋喃西林麻黃素鹽水及10弱蛋白銀液3/，應(yīng)預(yù)防鼻甲與鐘又嵐/許文敏1992-2-19 交班記錄歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕104年來黃膿涕多。今年2月門診檢查513日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后6天，一般情況良好。病理報告為鼻息肉（纖維型。待癥狀改善后，左鼻行上頜鼻竇穿刺檢查，右耳慢性單純型化膿性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治療，分泌物已減少，胃腸鋇餐造影未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-19 接班記錄5年前已先后做過雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)及右上13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)后病理證實為鼻息肉，纖維型?，F(xiàn)已術(shù)后第5天。鼻腔內(nèi)無活動性出血，鼻通氣好轉(zhuǎn)，一般情況佳。待左3鐘又嵐/許文敏1992-2-21 出院記錄歲，小學(xué)教師，因雙側(cè)持續(xù)性鼻流涕10年