心肺復(fù)蘇醫(yī)院培訓-張勁松

心肺復(fù)蘇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）急診中心張勁松CardiopulmonaryResuscitation

從死神手里搶回南非教練

58歲南非教練跑贏生死較量

8月18日11時48分;北京老山場館山地自行車2號樓三樓南非隊更衣室，一位男性突然心跳、呼吸驟?！?1點50分(2min)，現(xiàn)場CPR(304大夫出現(xiàn)場）-。11時55分(7min)，心跳恢復(fù)。12時10分(22min)，自主呼吸恢復(fù)。12時20分(32min)，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運。12時29分(41min)，患者被送達301。3個小時后(180min)轉(zhuǎn)入SICU.21時56分（10hr)，對聲音刺激有反應(yīng)。ChenYanLeonSchepis

2008奧運含金量最高的一枚金牌從－東漢張仲景(145-208)《金匱要略》

“救自縊死……徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之。一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之;一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之;一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之。

包含復(fù)蘇技術(shù):①體位:平臥狀態(tài)；②暢通氣道:③胸外心臟按壓:⑤腹部按壓:⑥團隊復(fù)蘇:(＞三人)復(fù)蘇的持續(xù)性，。CPR的歷史HistoryofCPRHistoryofCPR2005年4月4日普利策新聞獎緊急搶救1968年普利策獎生命之吻黃河岸邊美國消防員為狗做口對口人工呼吸(圖)2011年10月20日

美國威斯康辛州一家住宅發(fā)生火災(zāi)

現(xiàn)代CPR的歷史Safar（1958）口對口呼吸Kouwenhoven(1960-14pats)胸外心臟按壓Zoll（1962）體外除顫AHA（1966）---第一部指南1992年ILCON------國際復(fù)蘇聯(lián)合會五十周年(1960-2010)指南的演變

按壓：通氣1966-2000：5：22000-2005：15：22005-2010：30：22010--------：30：2

compression-only---只按壓或者hands-only-------只按壓有效按壓:壓力80to120磅;36-54Kg部位：病人胸骨下部深度：1.5to2英寸（38-51mm)頻率：60次/分按壓：呼吸----5:1（單人：15:2）參考文獻：2篇打開氣道恢復(fù)呼吸恢復(fù)循環(huán)（心跳）病因治療（心肺復(fù)蘇HLR)洲際間院前心肺復(fù)蘇實施率

(TheincidenceoftreatedOHCAs(resuscitations)

NorthAmerica：54.6%Australia:44.0%Europe:35.0%Asia:28.3%China:11.4%?!Doyouknow？在中國預(yù)計每年544萬例院外心臟驟停存活率約為1%20~140OHCA/100000peopleINUSA>500000childrenandadultsexperienceacardiacarrest,<15%survivesurvivalrangesfrom2%to11%HuaW,AmColl.Cardiol,2009,54(12):1110~18PeterA.Meaney.Circulation.2013;128:417-4351.擔心能力不夠（42.5%）2.怕得傳染?。?5.2%）3.覺得臟（13.1%）4.怕被誤解，背黑鍋（11.6%）5.宗教6.種族不愿意的原因公眾實施心肺復(fù)蘇急救技能意愿分析張軍根等，中華急診醫(yī)學雜志，2008.17(10);111-113CPR(心肺復(fù)蘇術(shù)):

指聯(lián)合運用人工呼吸和人工胸外按壓方法,挽救心跳、呼吸驟停病人的急救方法稱心肺復(fù)蘇術(shù)?！?-T’s”Toxins－－中毒Tamponade–心包填塞Tensionpneumothorax:張力氣胸Thrombosis:C/p:血栓/栓塞

“5-H’s”Hypovolemia:低容量Hypoxemia:低氧Hydrogenion:酸堿失衡Hypo/hyperkalemia:高低血鉀Hypothermia:低溫呼吸心搏驟停的原因心搏驟停患者的三種環(huán)境狀況1.院外---有目擊者（干預(yù)/未干預(yù))、無目擊者2.醫(yī)內(nèi)---加強監(jiān)護區(qū)(搶救室\手術(shù)室\ICU\心臟科)3.院內(nèi)---非加強監(jiān)護區(qū)(病區(qū)\門診\病室外)呼吸心跳驟停的識別

4-6min：大腦細胞不可逆損害體檢意識突然喪失呼吸消失或嘆息樣呼吸頸動脈搏動消失面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺瞳孔散大監(jiān)測ECG室顫或呈直線PETCO2=0,波形消失血壓=0SpO2急驟降低綜合判斷無脈性室速—增加心室顫動心臟停搏心電-機械分離CardiacArrestisnotaDisease心臟停搏需要什么？心臟停搏類型心臟停搏后發(fā)生什么？VFWaveformChangesOverTimeVF5minVF3minCPR3minCPR5minVF1min心臟停搏需要什么？CPR中冠脈灌注壓，CCPResuscitated,%0/585/148/1411/14pts<1515-1920-24>24CPP,mmHg6040200ParadisNAetal.JAMA1990;263:1106-13Airway開放氣道Breathing人工呼吸Circulation心臟按壓

1.判斷意識

判斷呼吸

迅速呼救

擺放體位2.胸外按壓3.打開氣道4.人工呼吸2010指南----目前CAB意識判斷方法—無??！輕拍肩膀！大聲呼喚!

按壓人中！虎口！耳垂判斷呼吸

(無/偶爾嘆氣式呼吸)2.胸外按壓circulation

判斷循環(huán)非專業(yè)人員可不觸摸胸外心臟按壓人工循環(huán)—專業(yè)人員胸外按壓位置中指定位救護人右手的中指置于近病人一側(cè)肋弓下緣，沿肋弓向上滑至雙側(cè)肋弓的匯合點。掌根與胸骨長軸重合另一手的掌根貼于第一手的示指平放，使手掌根部的橫軸與胸骨的長軸重合。雙掌根重疊定位手放在另一手的手背上，兩手掌根重疊，十指相扣，手心翹起，手指離開胸壁。按壓姿勢上半身前傾，雙肩，兩手臂伸直（肩、肘、腕）垂直于病人胸骨，用身體重量向下擠壓4—5厘米。要點：垂直向下按壓平穩(wěn)、規(guī)律下壓時間=回縮時間放松時手不離位3.打開氣道－仰頭舉頦法下頦經(jīng)耳垂連線與地面呈90度。通氣方式的選擇患者的臨床情況

緊急與否？阻塞部位、原因和程度？

估計人工氣道需維持多久？氣道分泌物多少？意識狀況

有無頭部頜面外傷、畸形？胃、食管返流和誤吸的可能性？

轉(zhuǎn)運到醫(yī)院的時間急救人員的經(jīng)驗和技能手邊的設(shè)備條件手法開放氣道口鼻咽通氣導管面罩喉罩氣管插管氣管切開環(huán)甲膜穿刺和切開人工氣道的方法口對口人工呼吸面罩口咽通氣管喉罩氣管插管口咽氣道第一代Classic第二代Fastrach第三代Proseal喉罩氣道(Laryngealmaskairway,LMA)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦用于“無法插管、無法通氣”情況的處理措施之一。四.氣囊－面罩通氣

(air-mask-bag-unit,AMBU)

氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同，否定了氣管插管通氣是復(fù)蘇“金標準”的傳統(tǒng)觀念氣管插管后應(yīng)進一步確認氣管導管的位置是否正確器械呼吸囊呼吸活瓣面罩儲氣袋銜接管等

氣體壓出量成人 單手 雙手小(女)手掌700ml1200ml

大(男)手掌 800ml1300ml

小孩 350ml 350ml

嬰兒 100ml 100ml

含儲氧袋――99％不含儲氧袋―45％

五.氣管內(nèi)插管

全身麻醉手術(shù)心跳或呼吸驟停、氣道不能防止誤吸、缺氧或通氣不足、氣道阻塞。

心肺復(fù)蘇的給藥途經(jīng)靜脈：外周靜脈（IV） 中心靜脈（CVC）骨髓腔內(nèi)通路（IO）心肺復(fù)蘇的給藥電擊能量和藥物治療?電擊能量雙相波：120-200J；單相波：360J靜脈/骨內(nèi)注射腎上腺素劑：每3-5分鐘1mg

胺碘酮：首劑量：300mg推注。第2次：150mg。心肺復(fù)蘇的生存鏈調(diào)度員指導下的復(fù)蘇

---------確認和指令電話錄音—調(diào)度中心指導的

CPR

一名婦女對其丈夫復(fù)蘇.“WhyisitthateverytimeIpressonhischest,heopenshiseyes,andeverytimeIstoptobreatheforhim,hegoesbacktosleep?”BergRA,EwyGA.Bystandercardiopulmonaryresuscitation.Isventilationnecessary?Circulation1993;88:1907–15.體外自動除顫AutomaticExternalDefibrillators(AED)MedtonicPhysio-ControlLifepak500

ZollAED+PhillipsHeartstreamForerunnerCardiacArrestinCasinosCasinos保安應(yīng)用AEDValenzuela,NEJM343:1206-1209

105patientsinVFinLasVegasCasinos Targetintervaltodefibrillation<3min 86%withwitnessedarrest 53%survivedtohospitaldischarge

3.5±2.9minfromcollapsetoattachAED 4.4±2.9minfromcollapsetofirstshock 9.8±4.3minfromcollapsetoarrivalofEMT

三分鐘內(nèi)除顫74%存活 三分鐘外除顫49%存活新加坡圣淘沙casinoIntelligentpublicaccessdefibrillatorChenYan首都機場心臟除顫器安裝六年遭冷遇2012/07/1700:00:00

來源：YNET.com

北青網(wǎng)

作者：楊柳首都機場心臟除顫器安裝六年遭冷遇2006年開始，首都機場T2航站樓內(nèi)安裝了11臺AED，創(chuàng)國內(nèi)公共場所安裝AED先河。目前首都機場3個航站樓AED總數(shù)76個。但，此“救命法寶”被冷落了將近6年。2011-首都機場7867萬人次/53.3萬架次北京每年心臟猝死約4萬多例2010年該機場有22人心臟猝死首都機場心臟除顫器安裝六年遭冷遇心臟病救命裝置，乘客大多不認識工作人員不會用，已經(jīng)冷落近六年把握黃金三分鐘，如何免責成問題美國自動體外除顫器的安裝量已經(jīng)超過100萬臺Tomakeautomaticexternaldefibrillatoravailableinallstatebuildingsandlargepublicfacilities,statepolicevehicles------州立法我院配置在各科的除顫儀均帶有AED功能除顫器為傻瓜機----比掌握CPR更簡單4℃fluid.IV.30mL/kg32℃–34℃×24hours

afterROSCwithcomaSurfaceorendovascularcoolingslowrewarming0.25℃/hr治療性低溫（亞低溫）TherapeutichypothermiaOut-of-hospitalCoolingbyEmergencyPhysiciansS.H,37yearsold,VF,completeneurologicalrecoveryIcy?Catheter16GaInfusionLumen心肺復(fù)蘇有效的指征1、面色/口唇變紅潤；2、恢復(fù)脈搏搏動（頸/股60,撓動脈80mmHg)3、自主呼吸；3、瞳孔由大變小，對光反射恢復(fù)；4、眼球能活動，手腳抽動，呻吟心肺復(fù)蘇終止條件1.病人自主呼吸與脈搏恢復(fù)。2.有人或?qū)I(yè)急救人員接替。3.醫(yī)生已確認病人死亡。4.救護人員力竭，無法繼續(xù)心肺復(fù)蘇。病例（一）患者、女性，21歲，2012-06-1023：00點洗澡時突發(fā)意識喪失，呼吸消失，現(xiàn)場同伴CPR;23:15(15min):出租車送至我院(車中CPR)，監(jiān)護示室顫；急救：

胸外按壓、氣管插管、機械通氣，雙相波除顫200J×6次，

腎上腺素1mg×11次、阿托品1.5mg；可達龍150mg，23:40（25min)：ROSC；

ROSC后治療：ICU、機械通氣、亞低溫(24hr)、06-17：脫機并拔管（GCS5分）1.06-18：-----高壓氧治療—GCS8分2.病因：？？5T/5H、既往史、電擊傷、中毒、腦血管意外。圖1低溫誘導階段臨床應(yīng)用情況—以第2例患者為例圖2低溫維持階段圖3復(fù)溫階段圖4正常體溫階段康復(fù)出院48秒搞定!!!識別------意識、呼吸、脈搏按壓------高質(zhì)量通氣-------氣道開放和面罩通氣除顫-------AED藥物-------途徑，藥物（腎上腺素、胺碘酮）醫(yī)護人員的復(fù)蘇培訓應(yīng)包括：護士的技能好于醫(yī)師ChenYan1.什么是急診.2.急診的理念.3.急診的思維急診救治的理念和思維.

ChenYan急診Anunexpectedanddangeroussituationthatmustbedealwithimmediately.

未預(yù)計到危急需要立即干預(yù)古人云:不為良相，便為良醫(yī)張孝騫云：病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐

裘法祖云:德不近佛者不為醫(yī),術(shù)不近仙者不為醫(yī)

醫(yī)者----------“德術(shù)并舉”何時我們會失誤？為何我們會失誤？我們要怎樣改進？

她是哪位港臺明星？?大夫有時候會失誤

美國一教學醫(yī)院急診調(diào)查:急診誤診誤治18%

●救搶救生命●緩緩解癥狀●穩(wěn)穩(wěn)定病情●轉(zhuǎn)平安轉(zhuǎn)出急救醫(yī)療四字“箴言”急診患者的特點

①疾病早期階段----------不確定因素多,②危重患者----------------診斷前醫(yī)療干預(yù),③癥狀/體征就診----------診斷不明（??病)，④病情相差大--------------感冒----心跳驟停，⑤患者和家屬--------------期望值高。“大夫”何時會失誤當思維被打斷的時候急救人員換班…過渡期急診室人滿為患床位短缺病人流量突然激增高噪音疲勞-----人力缺乏瑞士乳酪錯誤模式急診的思維1.先救命后治病2.降階梯思維：2.不唯一元論和概率4.盡量收集多的證據(jù)5.危重狀況的認識和判斷意識6.動態(tài)思維：病情觀察評于救治全過程．傳統(tǒng)有病急診什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方先救命后治病先開槍后瞄準1.常規(guī)“治病”------先診斷，再治療。2.急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀。多變復(fù)雜------短時診斷難，病情危急------死人

首要問題—救人

救人治病創(chuàng)傷嚴重度評分---ISS肺損傷評分----lunginjuryscore肝臟疾病嚴重度評分系統(tǒng)---Child-Turcotte分級標準,意識狀態(tài)評分系統(tǒng)—Glasgow昏迷評分危重癥鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)—Ramsay鎮(zhèn)靜評分MODS評分系統(tǒng)急性生理和既往健康評價系統(tǒng)APACHEII

創(chuàng)傷和危重病的評分體系功能評估APACHEⅡ評分危重病預(yù)后評估應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng):急性生理學評分（APS）年齡評分慢性健康狀況評分.病死率0-9==3%10-14=15%15-19=20%20-24=46%>25=85%

早期預(yù)警積分

earlywarningscore,EWS

<5分無住院>5分住院>9分ICU

評分項目３２１０１２３心率(次/分)<4041-5051-100101-110111-129

>130收縮壓(mmHg)<7071-8081-100101-199>200呼吸頻率＜９９-1415-2021-29

>30體溫(0C)<35.035-38.4>38.5意識清楚對聲音對疼痛

無反應(yīng)