DB36T 1728-2022 養(yǎng)老機構老年人護理常見風險防控規(guī)范

ICS11.020CCS

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36江 西 省 地 方 標 準DB36/T1728—2022養(yǎng)老機構老年人護理常見風險防控規(guī)范PreventionandControlSpecificationtoCommonrisksintheElderlyCareofSeniorCareOrganization2022-12-28發(fā)布 2023-07-01實施江西省場監(jiān)理局 發(fā)布DB36/T1728—2022表G.1他傷和自傷風險評估量表（續(xù)）是否自傷未遂？否0是3社會經(jīng)濟地位是否低下？否0是1是否有飲酒史或濫喝酒？否0是1是否患晚期疾?。糠?是1是否容易與他人發(fā)生激烈的肢體沖突？否0是1總分風險程度分級1輕度危險：總分≤5分2中度危險：總分6分～8分3高度危險：總分9分～11分4嚴重危險：總分≥12分風險級別評估者簽名：評估日期：年月日23DB36/T1728—2022DB36/T1728—2022DB36/T1728—2022DB36/T1728—2022附錄 G（資料性）他傷和自傷風險評估量表老年人他傷和自傷風險評估可按表G.1執(zhí)行。表G.1 他傷自風評量表床號：姓名：性別：年齡：評分內(nèi)容分值得分是否有絕望感？否0是3近期是否發(fā)生負面生活事件？否0是1是否有被害妄想或有被害內(nèi)容的幻聽？否0是1是否出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失或愉快感缺乏？否0是3人際和社會功能是否退縮？否0是1言語是否流露自傷意圖？否0是1是否計劃采取自傷行動？否0是3是否有自傷史？否0是1近期是否有親人或重要朋友去世？否0是3是否有精神病史？否0是1是否為鰥夫或寡婦？否0是122

目 次前 言 II1范圍 1規(guī)性用件 1術和義 1本求 2防要求 2管要求 11評與進 12附錄A（料）吞功能定表 13附錄B（料）痰黏稠評量表 14附錄C（料）壓風險估表 15附錄D（料）墜風險估表 17附錄E（料）跌風險估表 19附錄F（料）管滑脫險估表 20附錄G（料）他和自風評量表 22I前 言GB/T《標準化工作導則第請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別這些專利的責任。本文件由江西省民政廳提出并歸口。本文件起草單位：江西康健咨詢服務有限公司、江西省民政學校、江西省養(yǎng)老服務中心、南昌醫(yī)學院、南昌大學、南昌市社會福利院。本文件主要起草人：李瑊妮、劉茜、黃韶蘭、任新華、龔霞、王曉旭、雷平華、李力。

表F.1管道滑脫風險評估量表（續(xù)）風險程度分級1輕度危險：總分＜8分2中度危險：總分8分～12分3高度危險：總分＞12分風險級別注1：I類導管包括胸導管、T管、氣管切開管、氣管插管、口鼻插管、動脈置管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、骨髓腔沖洗引流管、前列腺及尿道術后的導尿管、吻合口以下的胃管（每條管3分，累計加分）。注2：Ⅱ類導管包括雙套管、負壓球、深靜脈置管、PICC、三腔管、造瘺管、傷口引流管（每條管2分，累計加分）。注3：Ⅲ類導管包括導尿管、胃管、吸氧管、輸液管（每條管1分，累計加分）。注4：輕度危險的，宜每周評估2次；中度風險的，宜每天評估1次；高度危險的，宜每班評估1次有異常情況隨時評估，直至拔管。評估者簽名：評估日期：年月日II 21附錄 F（資料性）管道滑脫風險評估量表老年人管道滑脫風險評估可按表F.1執(zhí)行。

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養(yǎng)老機構老年人護理常見風險防控規(guī)范表F.1 管道脫險估表床號：姓名：性別：年齡：評分內(nèi)容分值得分年齡≥70歲2＜70歲0意識模糊3嗜睡2昏迷1情緒煩躁3焦慮2恐懼1活動術后3天內(nèi)3行動不穩(wěn)2偏癱2使用助行器2不能自主運動1管道種類I類導管3Ⅱ類導管2Ⅲ類導管1疼痛難以耐受3可耐受1溝通差、不配合3一般能理解1總分20

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構老年人護理常見風險防控的術語和定義、基本要求、防控要求、管理要求、評價與改進。本文件適用于江西省各類養(yǎng)老機構老年人護理常見風險防控工作。（GB/T35796GB38600GB50642GB55019JGJ450MZ/T132MZ/T171MZ/T184養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測服務規(guī)范MZ/T185養(yǎng)老機構預防老年人跌倒基本規(guī)范MZ/T187DB36/T1579養(yǎng)老服務從業(yè)人員培訓指南DB36/T1582下列術語和定義適用于本文件。養(yǎng)老構 seniorcareorganization依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數(shù)在10張以上的機構。護理險 nursingrisk養(yǎng)老機構的護理服務過程中，易發(fā)并可能帶來嚴重后果的噎食/誤吸、窒息、食品藥品誤食、壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、管道滑脫、他傷和自傷、走失、文娛活動意外等風險。風險估 riskassessment對在老年人護理過程中可能出現(xiàn)的、易造成老年人意外傷害的危險因素進行評價和預測。1風險控 preventionandcontrolofservicerisk管理者采取措施和方法，防范或減少風險事件發(fā)生的可能性，或者減少風險事件發(fā)生時造成的損失。管道脫 slippageofpipelines吸氧管、胃管、留置導尿管、引流管、氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈導管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）、胃腸造瘺等管道的非計劃拔出的情況下發(fā)生的脫落。相關三方 relevantthirdparty老年人配偶、監(jiān)護人以及為老年人提供資金擔?；蛭写淼膫€人或組織。GB38600GB/T35796MZ/T132MZ/T171MZ/T184MZ/T185MZ/T18750642、GB55019JGJ450DB36/T1579DB36/T15826噎食誤吸噎?/誤吸的風險因素見表1。表1噎食/誤吸的風險因素

附錄 E（）老年人跌倒風險評估可按表E.1執(zhí)行。表E.1 跌倒險估表評分內(nèi)容分值得分近3個月跌倒史評分內(nèi)容分值得分近3個月跌倒史否0是25超過1個醫(yī)療診斷（糖尿病、高血壓、心臟病等）否0是15行走是否使用輔助器具不需要/臥床休息/他人協(xié)助0拐杖/手杖/助步器15輪椅、平車30是否接受藥物治療否0是20步態(tài)/移動正常/臥床不能移動0雙下肢虛弱無力10殘疾或功能障礙20認知狀態(tài)自主行為能力0無控制能力15總分跌倒風險程度分級1低度危險：總分0分～24分2中度危險：總分25分～45分3高度危險：總分＞45分跌倒風險級別注1：“超過1個醫(yī)療診斷”指該老年人有醫(yī)療診斷且是會增加老年人跌倒風險的醫(yī)療診斷。注2：“接受藥物治療”指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。類型形成原因類型形成原因生理功能吞咽功能異常、咽反射降低、咳嗽反射減弱。既往史有誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默癥、帕金森病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺出血性疾病、食道出血性疾病等病史。醫(yī)源性因素人工氣道的建立、大量鎮(zhèn)靜藥應用、管飼喂養(yǎng)等。其他因素老年人或照顧者認知不足或無認知；不良的飲食習慣。2

19表D.1墜床風險評估量表（續(xù)）墜床風險程度分級1輕度危險：總分0分2中度危險：總分1分～3分3高度危險：總分≥4分墜床風險級別注1：“視力障礙”指單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復視等。注2：“服用影響意識或活動的藥物”指用散瞳劑、鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓利尿藥、麻醉止痛藥、抗癲癇痙攣藥。注3：輕度危險的，提示有發(fā)生墜床的可能；中度危險的，提示容易發(fā)生墜床；高度危險的，提示經(jīng)常會發(fā)生墜床。評估者簽名：評估日期：年月日

確認噎?/誤吸風險因素者，宜使用附錄A進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。3030//120/30窒息窒息的風險因素見表2。18 3表2窒息的風險因素類型形成原因生理功能吞咽功能異常、咽反射降低、咳嗽反射減弱等。既往史有誤吸史；患有腦血管病、阿爾茨海默癥、帕金森病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺出血性疾病、食道出血性疾病等；發(fā)生過嚴重的過敏反應或過敏性休克。醫(yī)源性因素人工氣道的建立；大量鎮(zhèn)靜藥應用；管飼喂養(yǎng)等。痰液黏稠度痰液黏稠不易咳出。氣管內(nèi)異物食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣道，引起呼吸困難。其他因素老年人或照顧者認知不足或無認知；不良的飲食習慣。確認窒息風險因素存在吞咽功能異常者，宜使用附錄A進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。確認窒息風險因素存在痰液黏稠者，宜使用附錄B進行評估，并判斷痰液黏稠程度。5.1.3.15.1.3.2/?品藥品誤?的風險因素見表3。表3食品藥品誤食的風險因素類型形成原因生理功能視力障礙、記憶力減退等。既往史有誤食史；患有阿爾茨海默癥、帕金森病等。產(chǎn)品因素食品、藥品過期或變質(zhì)。其他因素老年人或照顧者認知不足或無認知；未核對產(chǎn)品保質(zhì)期；未遵醫(yī)囑服用。

附錄 D（）老年人墜床風險評估可按表D.1執(zhí)行。表D.1 墜床險估表床號：姓名：性別：年齡：評分內(nèi)容分值得分年齡≥70歲1＜70歲0近1年內(nèi)是否有墜床史是1否0感知狀態(tài)意識障礙1視力障礙1意識清晰、視力正常0活動狀態(tài)活動障礙、肢體偏癱3正常/臥床不能移動0身體狀態(tài)體能虛弱3頭暈、目眩、低位性低血壓2正常0是否服用影響意識或活動的藥物服用1否0是否有人陪伴是0否1光線光線昏暗1光線明亮0安全措施床、平車護欄未拉上，腳剎車裝置未鎖住1安全措施到位0總分4 17評估內(nèi)容分值評估內(nèi)容分值得分摩擦力剪切力存在問題需要協(xié)助才能移動，移動時皮膚與床單表面沒有完全托起，坐床上或椅子上經(jīng)常會向下滑動。1潛在問題很費力地移動，大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動。2不存在問題在床上或椅子里能夠獨立移動，并保持良好的體位。3總分壓瘡風險程度分級1輕度危險：總分15分～18分2中度危險：總分13分～14分3高度危險：總分10分～12分4嚴重危險：總分≤9分壓瘡風險級別評估者簽名：評估日期：年月日

壓瘡壓瘡的風險因素見表４。表4壓瘡的風險因素類型形成原因對壓力的感知能力有感知覺障礙，對皮膚受壓有反應但不能表達不適；應用鼻導管、面罩、夾板、石膏等醫(yī)源性干預治療。皮膚情況皮膚潮濕、水腫、壓瘡等。摩擦力和剪切力無法獨立移動身體；身體移動、體位改變及坐位時下滑產(chǎn)生摩擦力；肌肉痙攣、躁動等產(chǎn)生摩擦力。身體的活動方式需臥床或坐輪椅活動；移動身體或改變肢體體位能力下降；因疾病或治療需要強迫體位。營養(yǎng)狀況進食少于需求量；攝食能力受限；營養(yǎng)指標異常等。病史低蛋白血癥、慢性消耗性疾病等。其它因素老年人或照顧者認知不足或無認知；尿布、衣被等潮濕、不平整。確認壓瘡風險因素者，宜使用附錄C進行評估，并判斷壓瘡風險程度。16 511（BMI燙傷燙傷的風險因素見表5。表5燙傷的風險因素類型形成原因生理功能意識模糊、溫痛覺下降、視力障礙、生活部分不能自理。既往史有燙傷史；患有阿爾茲海默癥、帕金森氏病、糖尿病、腦中風偏癱等。環(huán)境設施、設備放置位置不合理。醫(yī)源性因素熱物理治療儀器、藥物熱療、取暖器或熱水袋等使用方法不正確。其它因素老年人或照顧者認知不足或無認知；洗漱、沐浴水溫過高。38℃～404050

附錄 C（）老年人壓瘡風險評估可按表C.1執(zhí)行。表C.1 壓瘡險估表床號：姓名：性別：年齡：評估內(nèi)容分值得分感知能力完全受限對疼痛刺激無反應。1非常受限對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示。2輕微受限對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適，或部分肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3無損害對指令性語言有反應，無感覺受損。4潮濕度持續(xù)潮濕每次移動或翻動時總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換一次。3罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。4活動能力臥床不起被限制在床上。1能坐輪椅不能步行活動，必須借助椅子或輪椅活動。2扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3活動自如能自主活動，經(jīng)常步行。4移動能力完全受限在他人幫助下方能改變體位。1重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨立改變體位。2輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動且獨立進行。3不受限可獨立進行隨意體位的改變。4營養(yǎng)攝取能力非常差從未吃過完整一餐，或禁食和（或）進無渣流質(zhì)飲食。1可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2充足每餐大部分能吃完，但會常常加餐；不能經(jīng)口進食，能通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)補充大部分營養(yǎng)需求。3良好三餐基本正常。46 15附錄 B（資料性）痰液黏稠度評定量表老年人痰液黏稠度評定可按表B.1執(zhí)行。表B.1 痰液稠評量表床號：姓名：性別：年齡：

——在水龍頭下用冷水持續(xù)沖洗燙傷處或持續(xù)在不低于5℃的冷水中浸泡30分鐘，為燙傷處降溫；——待燙傷部位降溫后,小心除去覆蓋在燙傷處的衣物，以免身上衣物等與傷口粘結；注：燙傷分為三級，一級燙傷會造成皮膚發(fā)紅有刺痛感，二級燙傷發(fā)生后會看到明顯的水泡，三級燙傷則會導致皮膚破潰變黑。墜床類別風險級別類別風險級別內(nèi)容Ⅰ低風險痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留。Ⅱ中風險痰的外觀較I級粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁滯留，易被水沖洗干凈。Ⅲ高風險痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭或吸痰管內(nèi)壁上滯有大量痰且不易用水沖凈。痰液黏稠度風險級別表6墜床的風險因素類型形成原因生理功能類型形成原因生理功能視力障礙、眩暈、肢體功能障礙及自控體位能力下降等。既往史有墜床史；患有心腦血管病、癲癇、帕金森病等。精神因素存在精神沮喪、焦慮、譫妄、恐懼、躁動等癥狀。藥物應用服用安眠藥、抗精神疾病藥等。環(huán)境床、平車護欄未拉上，腳剎車裝置未鎖??；燈光昏暗等。其它因素老年人或照顧者認知不足或無認知。確認墜床風險因素者，宜使用附錄D進行評估，并判斷墜床風險程度。14 7跌倒跌倒的風險因素見表7。表7跌倒的風險因素類型形成原因生理功能視力障礙、眩暈癥、記憶力和注意力減退、肢體功能障礙、雙下肢虛弱乏力和自控體位能力下降等。既往史有跌倒史；患有高血壓、心腦血管病、糖尿病、帕金森病、骨質(zhì)疏松癥、骨關節(jié)病、阿爾茨海默癥、體位性低血壓、精神疾病等。藥物應用使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥、抗凝藥、抗精神疾病藥等。環(huán)境地面不平、濕滑、有障礙物；燈光昏暗或刺眼等。其它因素老年人或照顧者認知不足或無認知；手杖、助步器、輪椅使用不當；著裝過于肥大；未穿防滑鞋等。確認跌倒風險因素者，宜使用附錄E進行評估，并判斷跌倒風險程度。4010～20分1分

附錄 A（）老年人吞咽功能評定可按表A.1執(zhí)行。表A.1 吞咽能定表床號：姓名：性別：年齡：類別風險級別內(nèi)容吞咽功能正常無風險5秒內(nèi)，能順利地1次將水咽下?？梢赏萄使δ墚惓５惋L險5秒以上，能順利地1次將水咽下。分2次以上，能不嗆咳地咽下。吞咽功能異常中風險能1次咽下，但有嗆咳。分2次以上咽下，但有嗆咳。吞咽功能極度異常高風險頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能級別注1：該量表適用于意識清楚并能按指令完成實驗的老年人。注2：評定時要求老年人端坐，喝30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。評估者簽名：評估日期：年月日8 136.1.3 180%117 評價1改進

管道滑脫的風險因素見表8。表8管道滑脫的風險因素類型形成原因生理功能意識模糊，出現(xiàn)幻覺、幻聽、幻視，認知與配合能力下降。既往史患有腦血管病、阿爾茲海默癥、帕