中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎系

水腫水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。（嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等）診斷依據(jù)（一）發(fā)病特點(diǎn)：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。（三）相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。二、病證鑒別（一）水腫及臌脹的鑒別：1．共同點(diǎn)：二病后期均可見肢體水腫，腹部膨隆。2．不同點(diǎn)：主癥特點(diǎn)：臌脹的主癥是單腹脹大，腹壁青筋暴露；四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫；面色蒼黃，面頸、胸部紅絲赤縷、血痣、蟹爪紋。而水腫則以頭面或下肢先腫，繼及全身；嚴(yán)重者伴腹大有水，腹壁亦無青筋暴露，面色huang白，膚色鮮澤光亮，后期灰黯。病機(jī)特點(diǎn)：臌脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。臨床見證：鼓脹見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等；水腫見于急慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、充血性心力衰竭等。理化檢查：鼓脹多有肝功能的異常，腹部8超可見肝病變及腹水；水腫尿常規(guī)、血生化、腎臟b超可發(fā)現(xiàn)異常。（二）陽水和陰水的鑒別：1．病因：陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。2．病理性質(zhì)：陽水發(fā)病較急，一般病程較短，屬表、屬實(shí)。陰水發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜。3．臨床特點(diǎn)：陽水腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類。陰水腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥?！督饏T要略》之正水、石水多屬此類。三、相關(guān)檢查【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)水腫病證首先須辨陽水、陰水。辨證上，仍以陰陽為綱，凡感受風(fēng)邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實(shí)證者，多按陽水論治；飲食勞倦，房勞過度，損傷正氣，證見里、虛、寒證者，多從陰水論治。但陰水、陽水并非一成不變，是可以互相轉(zhuǎn)化的。如陽水久延不退，致正氣日衰，水邪日盛，可轉(zhuǎn)為陰水；若陰水復(fù)感外邪，水腫增劇，標(biāo)證占居主要地位時(shí)，又當(dāng)急則治標(biāo)，從陽水論治。辨水腫之病因：一般而言，水腫頭面為主，惡風(fēng)頭痛者，多屬風(fēng)；水腫下肢為主，納呆身重者，多屬濕；水腫而伴有咽痛溲赤者，多屬熱；因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者，多屬瘡毒。辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。二、治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。（一）陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主：發(fā)汗、利水、解毒或攻遂，同時(shí)配合清熱化濕，健脾理氣等法；常用方法如：疏風(fēng)清熱，宣肺行水；宣肺解毒，利濕消腫；健脾化濕，通陽利水；分利濕熱?？梢姲l(fā)汗、利尿常用，攻逐當(dāng)慎用。（二）陰水當(dāng)扶正祛邪：以扶正為主，溫腎健脾，同時(shí)配以利水，養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。脾陽虛衰，治當(dāng)溫運(yùn)脾陽，以利水濕；腎陽衰微，治當(dāng)溫腎助陽，化氣行水。（三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施：須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用，不可固執(zhí)一法。一、陽水1．風(fēng)水相搏證（1）癥狀：主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢(shì)迅速，按之水腫凹陷易恢復(fù)。兼癥：惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利，伴咽喉紅腫疼痛，或兼惡寒，咳喘。苔脈：舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；舌苔薄白，脈浮滑或緊，亦可見沉脈。（2）證機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。（3）治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。（4）方藥：越婢加術(shù)湯加減。方中麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意?？勺眉痈∑迹瑵蔀a、茯苓，以助宣肺利水消腫。（5）常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍——疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子——淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩——清熱宣肺。（6）加減：風(fēng)熱偏盛——咽喉腫痛，可加板藍(lán)根、桔梗、連翹，以清咽散結(jié)解毒；若屬風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、防風(fēng)、桂枝，以助麻黃辛溫解表之力。若見汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)行水。2．濕毒侵淫證（1）癥狀：主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛。兼癥：小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱苔脈：舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。（2）證機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。（3）治法：宣肺解毒，利濕消腫。（4）方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。前方中麻黃、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫；功能前方宣肺利尿，治風(fēng)水在表之水腫。后方以銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強(qiáng)清解濕毒之力。后方功能清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫。二方合用共起宣肺利水，清熱解毒之功，主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。（5）常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆——宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵——清熱解毒。（6）加減：若膿毒甚者當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁以清熱解毒；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓、地膚子化濕解毒。3．水濕浸漬證（1）癥狀：主癥：全身水腫，身體困重，下肢明顯，按之沒指，小便短少，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。兼癥：胸悶，納呆，泛惡。苔脈：苔白膩，脈沉緩。（2）證機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。（3）治法：健脾化濕，通陽利水。（4）方藥：五皮飲合胃苓湯。前方以桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水；后方以白術(shù)、茯苓健脾化濕；蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾；豬苓、澤瀉利尿消腫；肉桂溫陽化氣行水。前方化濕利水，理氣健脾，后方通陽利水，燥濕健脾。兩方合用共起健脾化濕，通陽利水之功。主治水濕困遏脾陽，陽氣尚未虛損，陽不化濕所致的水腫。（5）常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——化濕行水；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果——燥濕健脾；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉——溫陽化氣行水。（6）加減：若外感風(fēng)寒，腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。4．濕熱壅盛證（1）癥狀：主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮。兼癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)。苔脈：苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。（2）證機(jī)概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。（3）治法：分利濕熱。（4）方藥：疏鑿飲子。方中羌活、秦艽疏風(fēng)透表，使在表之水氣從汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水。用澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協(xié)同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇瑒t腫勢(shì)自消。（5）常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——疏風(fēng)解表，發(fā)汗消腫；豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏——清熱利尿消腫；商陸、檳榔、生大黃——通便逐水消腫。（6）加減：腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄。若腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，為水在胸中，上迫于肺，肺氣不降，宜瀉肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶藶大棗瀉肺湯，以瀉胸中之水。若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，故有水腫及傷陰并見之象。一則水濕潴留而水腫，一則津液虧耗而口咽干燥，大便干結(jié)。當(dāng)此之時(shí)，滋陰有助水邪之弊，利水又慮傷陰，治療上頗感棘手，治當(dāng)兼顧．可用《傷寒論》豬苓湯，方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石清利水邪，阿膠滋養(yǎng)陰血，共奏滋陰清熱利水之功。二、陰水1．脾陽虛衰證（1）癥狀：主癥：腰以下腫甚，按之凹陷不易起。兼癥：脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少。苔脈：舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。（2）證機(jī)概要：脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，土不制水。（3）治法：健脾溫陽利水。（4）方藥：實(shí)脾飲。方中干姜、附子、草果，溫陽散寒；白術(shù)、茯苓、炙草、姜棗健脾補(bǔ)氣；大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕；木香、川樸、大腹皮理氣，氣行則水行。本方功效健運(yùn)脾陽，以利水濕，適用于脾陽不足伴有濕困脾胃的水腫。（5）常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝——溫陽散寒利水；白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗——健脾補(bǔ)氣；茯苓、澤瀉、車前子、木瓜——利水消腫；木香、厚樸、大腹皮——理氣行水。（6）加減：如氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補(bǔ)氣。若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。2．腎陽衰微證（1）癥狀：主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起。兼癥：腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或觥白，心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿。苔脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。（2）證機(jī)概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。（3）治法：溫腎助陽，化氣行水。（4）方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。腎為水火之臟，緣陰陽互根之理，善補(bǔ)陽者，必以陰中求陽，則生化無窮。故濟(jì)生腎氣丸用六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰；用肉桂、附子，溫補(bǔ)腎陽，兩相配合，則能補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽氣；真武湯用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍調(diào)和營(yíng)陰；牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝。濟(jì)生腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，真武湯溫陽利水，二方合用適用于腎陽虛損、水氣不化而致的水腫。（5）常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾——溫補(bǔ)腎陽；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子——通利小便；牛膝——引藥下行。（6）加減：如水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)弱等。治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰為主，兼利水濕，但養(yǎng)陰不宜過于滋膩，以防匡助水邪，傷害陽氣。方用左歸丸加澤瀉，茯苓、冬葵子等。若心悸、唇紺，脈虛數(shù)或結(jié)代，乃水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹參以溫陽化瘀。若見喘促、汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蠣或吞服黑錫丹，以防喘脫之變。尚有腎陰久虧，水不涵木，出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛的復(fù)雜病情，證見面色潮紅，頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，皮履飄浮無力，或肢體微顫等。此乃肝腎陰虛于下，肝陽上擾所致。治當(dāng)育陰潛陽，亦可用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲、桑寄生等。3．瘀水互結(jié)證（1）癥狀：主癥：水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主。兼癥：皮膚瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。苔脈：舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。（2）證機(jī)概要：血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣化不利。（3）治法：活血祛瘀，化氣行水。（4）代表方：桃紅四物湯合五苓散。前方活血化瘀，后方通陽行水，適用于水腫兼夾瘀血者或水腫久病之患者。（5）常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血；益母草、紅花、莪術(shù)、桃仁——破血通絡(luò)；桂枝、附子——通陽化氣；茯苓、澤瀉、車前子——利水消腫。（6）加減：若全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛肺氣上逆。可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺。

【結(jié)語】一、概念水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以【結(jié)語】一、概念水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。二、病因病機(jī)：病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。形成本病的機(jī)理為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。三、辨證要點(diǎn)：臨床辨證以陰陽為綱，分清病因、病位，還須注意寒熱、虛實(shí)的錯(cuò)雜及轉(zhuǎn)化。四、治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。治療方法，陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主，發(fā)汗、利水、解毒或攻遂；陰水當(dāng)以扶正為主，溫腎健脾；對(duì)于虛實(shí)夾雜者或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用，各種治法中尤應(yīng)慎用攻逐法，以免傷正。五、預(yù)后：一般而言，陽水易消，陰水難治，由于瘡毒內(nèi)侵及飲食不足所致水腫，治療得當(dāng)，水腫可望治愈。若陰水日久，導(dǎo)致正氣大虧，肺脾腎三臟功能嚴(yán)重受損，則難向愈。且常易轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格、癃閉、胸痹、心悸、眩暈等證。【臨證備要】一、提高臨診辨證能力：掌握不同病因致病特點(diǎn)，以及不同臟腑病損的癥候特征，有利于提高臨床辨證能力。對(duì)于幾個(gè)病因夾雜，多個(gè)臟腑同病者，須結(jié)合病史，及水腫病機(jī)傳變規(guī)律綜合分析。二、正確使用攻下逐水法：適應(yīng)癥：全身高度浮腫，氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。注意：使用該法，宜抓緊時(shí)機(jī)，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，待水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過用傷正，俟水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強(qiáng)攻之，水稍退可暫安一時(shí)，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復(fù)來，勢(shì)更兇猛，病情反重，正如《丹溪心法?水腫》中所指出：“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也?！彼灾鹚帒?yīng)慎用。三、活血化瘀利水法的應(yīng)用：對(duì)于瘀血之水腫，活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環(huán)節(jié)。臨診選方，對(duì)濕熱瘀積之水腫，可選用三妙丸合血府逐瘀湯，以清熱利濕、祛瘀利水。對(duì)寒濕瘀結(jié)之水腫，可用麻黃附子細(xì)辛湯合桃紅四物湯，以散寒除濕、逐瘀消腫。氣虛陽微、瘀水交阻之水腫，用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪，以溫陽益氣、通瘀利水。肝腎陰虛之水腫，方用六味地黃丸合桃紅四物湯加雞血藤、桑寄生，以滋陰養(yǎng)血化瘀行水。現(xiàn)代藥理研究顯示：活血化瘀之中藥具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加腎血流量，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗體產(chǎn)生等作用。對(duì)于各種心臟病心衰、肝硬化、腎衰所致水腫，效果良好。四、慎用腎毒性藥物：若因治療他病，而使用抗生素等藥物時(shí)，須考慮到藥物對(duì)腎臟的毒、副作用，做到合理選擇品種，合理調(diào)整劑量及用藥時(shí)間，避免使用氨基糖甙類抗菌素等腎毒性藥物。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)：含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性。對(duì)水腫病人應(yīng)避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用，詳見癃閉篇。五、及時(shí)治療水腫的嚴(yán)重變證：（一）、濁阻陽明、和降受擾：本證多由濕熱壅塞，及通降受阻發(fā)展而來。癥見：神昏嗜睡，泛惡嘔吐，口有尿味，不思納食，小便短少，甚或二便不通，舌苔濁膩、脈細(xì)數(shù)。治宜通腑泄?jié)?、和胃降逆。方用黃連溫膽湯加大黃、石菖蒲。（二）、水凌心肺、陽氣衰微：本證多由陽虛水泛，發(fā)展而來。癥見：心悸胸悶，喘促難臥，咳吐清涎，手足腫甚，舌淡胖、脈沉細(xì)而數(shù)。治宜通陽泄?jié)帷卣裥年?。方用真武湯合黑錫丹。（三）、虛風(fēng)擾動(dòng)、神明不守：本癥是由腎精內(nèi)竭、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)展而來。癥見：頭暈頭痛，步履漂浮，肢體微顫等。治宜熄風(fēng)潛陽、補(bǔ)元固本。方用大補(bǔ)元煎合羚羊鉤藤湯。（四）、邪毒內(nèi)閉、元神渙散：本證多由各型陰水，遷延不愈發(fā)展而來。癥見：神昏肢冷，面色晦滯，泛惡口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌紅絳、苔焦黃、脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒、通竅泄?jié)?。方用安宮牛黃丸或紫雪丹口服，大黃煎液保留灌腸。淋證淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。診斷依據(jù)（一）小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，可確定不同的淋證類型。（二）病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。（三）多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。二、病證鑒別（一）淋證及癃閉的鑒別二者都有小便量少，排尿困難之癥候，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，常可并發(fā)淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉。（二）血淋及尿血的鑒別血淋及尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。（三）膏淋及尿濁的鑒別膏淋及尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時(shí)無疼痛滯澀感，可資鑒別。即若《臨證指南醫(yī)案?淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁。”【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn)（一）首辨六淋主癥辨六淋主癥，除小便頻澀、滴瀝刺痛、小腹拘急引痛的共同癥狀外，各具特征。以小便灼熱刺痛者為熱淋；尿中夾血或夾血絲、血塊者為血淋；尿中有細(xì)小沙石排出者為石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊，或伴血液、血塊者為膏淋；少腹墜脹，尿出不暢，或尿有余瀝者為氣淋；小便淋瀝不盡，遇勞即發(fā)者為勞淋。（二）辨淋證虛實(shí)，從病程、癥狀、脈象等方面辨別。實(shí)證系濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現(xiàn)為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實(shí)數(shù)；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)，病程長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細(xì)軟。（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，辨標(biāo)本虛實(shí)之主次及六淋相互兼見但在淋證虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，每多虛實(shí)夾雜，故必須分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。如由實(shí)轉(zhuǎn)虛的初期多為實(shí)多虛少，以后漸為虛多實(shí)少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標(biāo)實(shí)證，但亦可暫時(shí)出現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主者。各種淋證除自身的虛實(shí)轉(zhuǎn)化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復(fù)感、疲勞、情志而發(fā)作時(shí)，可見血淋、熱淋、氣淋（實(shí)）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。二、治療原則（一）治分虛實(shí)實(shí)證治予清熱利濕通淋；虛證宜培補(bǔ)脾腎。并根據(jù)六淋的不同，配用止血、排石、行氣、活血、泄?jié)岬确ā＃ǘ┘眲t治標(biāo)，緩則治本治當(dāng)先標(biāo)后本或標(biāo)本兼顧。虛實(shí)夾雜時(shí)，治標(biāo)治本應(yīng)有側(cè)重。一般標(biāo)急者，先予治標(biāo)，標(biāo)證緩解轉(zhuǎn)予治本；若標(biāo)邪不著，則標(biāo)本兼顧治療。三、證治分類（一）熱淋1.癥狀主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤。兼癥：少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡、或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。3.治法：清熱利濕通淋。4.主方：八正散加減。本方有清熱解毒，利濕通淋功能，適用于濕熱熏蒸下焦之熱淋。.常用藥：瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢 利濕通淋大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁 清熱解毒.加減：若伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結(jié)、腹脹者，可重用大黃，枳實(shí)以通腑泄熱；若熱毒彌漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。若氣滯者，加青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養(yǎng)陰清熱。（二）石淋1.癥狀：主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛。兼癥：少腹拘急，往往突發(fā)一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力；或伴腰腹隱痛，手足心熱。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)；或舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱；或舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。3.治法：清熱利濕、排石通淋。4.代表方：石葦散加減。本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋。.常用藥：瞿麥、萹蓄、通草、滑石 清熱利濕通淋金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石葦 排石化石穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝 活血軟堅(jiān)青皮、烏藥、沉香 理氣導(dǎo)滯。.加減：若腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；伴有瘀滯，舌質(zhì)紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺加強(qiáng)破氣活血化瘀散結(jié)作用；石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，補(bǔ)中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子益氣通淋；腰膝酸軟，腰部隱痛加杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣；舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養(yǎng)腎陰。（三）血淋1. 癥狀：主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊。兼癥：小腹或尿道疼痛滿急加劇，或見心煩，口干。舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。3.治法：清熱通淋，涼血止血。4.代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱熾盛，損傷血絡(luò)而致的血淋。.常用藥：小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草 涼血止血木通、生草梢、山梔、滑石清 熱瀉火通淋當(dāng)歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草 通絡(luò)止血.加減：若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鶴草、琥珀粉以化瘀止血；若久病腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血，宜滋陰清熱，補(bǔ)虛止血，用知柏地黃丸加減；若久病脾虛氣不攝血，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養(yǎng)血通淋。（四）氣淋.癥狀：主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣。兼癥：少腹脹滿疼痛，心煩易怒。舌脈：舌苔薄白，脈弦。2.證機(jī)概要：氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利。3.治法：理氣疏導(dǎo)，通淋利尿。4.代表方：沉香散加減。本方用于肝郁氣滯的氣淋。.常用藥：沉香、青皮、烏藥、香附 疏肝理氣石葦、滑石、冬葵子、車前子 利水通淋.加減：若少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。（五）膏淋.癥狀：主癥：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。兼癥：尿道熱澀疼痛，尿時(shí)阻塞不暢，口干。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2.證機(jī)概要：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。3.治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄?jié)幔糜跐駸嵯伦⒌母嗔堋?常用藥：萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子 清熱利濕飛廉、水蜈蚣、向日葵芯 分清泌濁蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心 健脾清心.加減：若小腹脹，尿澀不暢，加臺(tái)烏藥、青皮疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。病久濕熱傷陰，加生地、麥冬、知母滋養(yǎng)腎陰。若膏淋病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，證屬脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補(bǔ)脾益腎固澀。偏于脾虛中氣下陷者，配用補(bǔ)中益氣湯。偏于腎陰虛者，配用七味都?xì)馔?。偏于腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。（六）勞淋1.癥狀：主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。2.證機(jī)概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)。3.治法：補(bǔ)脾益腎。4.代表方：無比山藥丸加減。本方健脾益腎，用于久淋造成脾腎兩虛的勞淋。.常用藥：黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉 補(bǔ)氣健脾茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣 化濕利水山茱萸、菟絲子、芡實(shí)、金櫻子、煅牡蠣 益腎固攝。.加減：若中氣下陷，可用補(bǔ)中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生、熟地黃，龜板滋養(yǎng)腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏八味丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養(yǎng)腎陰；腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽。遺精遺精是指不因性生活而精液遺泄的病證。其中因夢(mèng)而遺精的稱“夢(mèng)遺”，無夢(mèng)而遺精，甚至清醒時(shí)精液流出的謂“滑精”。診斷依據(jù)（一）男子夢(mèng)中遺精，每周超過2次以上；或清醒時(shí)，不因性生活而排泄精液者。（二）常伴有頭昏、精神萎靡，腰腿酸軟，失眠等證。（三）本病常有恣情縱欲，情志內(nèi)傷，久嗜醇酒厚味等病史。二、病證鑒別（一）遺精及早泄的鑒別遺精是指沒有進(jìn)行性交的情況下，而精液流出，而早泄是性交時(shí)精液過早泄出，而影響性生活。誠如《沈氏尊生書》所描述：“未交即泄，或乍交即泄?！泵鞔_指出了早泄的特征，以此可資及遺精鑒別。（二）遺精及走陽的鑒別走陽是指性交時(shí)，精泄不止。如《醫(yī)宗必讀?遺精》所言：“有久曠之人，或縱欲之人，及女交合，泄而不止，謂之走陽?！倍z精是沒有同房而精液流出，以此可區(qū)別兩者。（三）遺精及精濁的鑒別遺精及精濁都是尿道有白色分泌物流出，流出物均來自于精室。但精濁常在大便時(shí)或排尿終了時(shí)發(fā)生，尿道口有米泔樣或糊狀分泌物溢出，并伴有莖中作癢作痛，痛甚如刀刻火灼，而遺精多發(fā)生于夢(mèng)中或情欲萌動(dòng)時(shí)，不伴有疼痛?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)（一）首辨虛實(shí)思慮勞倦，傷及心脾，腎虛不藏，無夢(mèng)精滑者為虛；君相火旺，心虛肝郁，為虛中實(shí)證；濕熱、痰火擾動(dòng)者為實(shí)?？傊虏?mèng)遺有虛有實(shí)，久病精滑虛多實(shí)少，唯濕熱郁滯多為實(shí)證。（二）審查病位一般用心過度，或邪念妄想，君相火旺造成遺精者多為心??；精關(guān)不固，下元虛憊，無夢(mèng)滑泄者多為腎病。（三）辨別陰陽遺精屬于腎虛不藏，后期陰損及陽以致陰陽兩虛。故又當(dāng)辨別陰虛還是陽虛。陰虛者多見頭昏目眩，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)；陽虛者多見面白少華，畏寒肢冷，舌淡脈沉遲。二、治療原則（一）治分虛實(shí)實(shí)證以清泄為主，依其君火、相火、濕熱、痰火，或肝經(jīng)郁火之不同，或清或泄；虛證用補(bǔ)澀為要，審慎陰陽臟腑不同，以滋陰壯陽、升舉養(yǎng)心，固澀為宜；虛實(shí)夾雜者，應(yīng)虛實(shí)兼顧。久病入絡(luò)夾瘀者，可佐以活血通絡(luò)。（二）通澀并用遺精基本病機(jī)一是火邪或濕熱擾及精室，一是脾腎虧虛，精關(guān)不固。故治療遺精應(yīng)遵循一清泄，二補(bǔ)澀的原則，切忌只用固腎澀精一法，應(yīng)注意通澀并用。對(duì)虛實(shí)夾雜者，當(dāng)虛實(shí)兼顧，補(bǔ)腎固澀及清泄相結(jié)合；久病入絡(luò)夾瘀者，佐活血通絡(luò)。即葉天士所謂“通澀互施”。三、證治分類（一）君相火旺證1.癥狀：主癥：少寐多夢(mèng)，夢(mèng)則遺精。兼癥：陽事易舉，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，口苦脅痛，小溲短赤。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2.證機(jī)概要：君火妄動(dòng)，相火隨之，迫精妄泄。3.治法：清心泄肝。4.主方：黃連清心飲合三才封髓丹加減。前方清心泄火為主，兼以養(yǎng)心安神，適用于心火偏亢擾動(dòng)精室者。后方寧心滋腎，承制相火，適用于相火妄動(dòng)，水不濟(jì)火之遺精。.常用藥：黃連、山梔、燈心 清心火知母、黃柏、丹皮 泄相火生地黃、熟地黃、天門冬 滋水養(yǎng)陰遠(yuǎn)志、棗仁、茯神 養(yǎng)心安神.加減：若心腎不交，火灼心陰者，可用天王補(bǔ)心丸加石菖蒲、蓮子心以滋陰安神。若久遺傷腎，陰虛火旺者，可用知柏地黃丸加減?；虼笱a(bǔ)陰丸，滋陰泄火。若夢(mèng)遺日久，煩躁失眠，心神不寧或心悸易驚，可予安神定志丸加減以寧心安神。（二）濕熱下注證.癥狀：主癥：遺精時(shí)作，小溲黃赤。兼癥：小便熱澀不暢，口苦而膩。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)滯，下擾精室，開合失職。.治法：清熱利濕。.主方：程氏萆薢分清飲加減。本方清化濕熱，通利濕濁。適用于脾胃濕熱下擾精室而成的遺精。.常用藥：萆薢、黃柏、茯苓、車前子 清熱利濕蓮子心、石菖蒲、丹參 清心安神白術(shù)、薏苡仁 健脾化濕.加減：若濕熱下