尿血性水腫的病因病機及其辨證論治體系的建設(shè),性醫(yī)學(xué)論文

尿血性水腫的病因病機及其辨證論治體系的建設(shè),性醫(yī)學(xué)論文急性腎小球腎炎是兒科、內(nèi)科最常見的腎系疾病之一，在中醫(yī)古代文獻中無此病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬于中醫(yī)學(xué)水腫、陽水腫、尿血等病證的范疇?，F(xiàn)行全國中醫(yī)藥高等院校五年制、七年制(中醫(yī)兒科學(xué)〕教學(xué)資料腎系疾病章節(jié)直接以西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎命名，并在西醫(yī)疾病命名的前提下構(gòu)建中醫(yī)辨證論治體系;而七版(中醫(yī)內(nèi)科學(xué)〕教學(xué)資料則將西醫(yī)腎性水腫(包括急性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等)籠統(tǒng)的從屬于水腫的范疇。中醫(yī)兒科教學(xué)資料直接以西醫(yī)疾病命名雖具有病種的特異性，但有失中醫(yī)特色，且易于使初學(xué)中醫(yī)者中、西醫(yī)概念混淆;中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料水腫的命名雖具有悠久的歷史，但其所包括的范圍太大，不利于疾病的細化分類或指導(dǎo)某一詳細疾病的特異性治療。故此，在當下中醫(yī)迅猛發(fā)展，日漸重視辨病論治與辨證論治相結(jié)合的前提下，本文力圖以腎性水腫的主要異常感覺和狀態(tài)浮腫、血尿為核心改變，初步構(gòu)建與急性腎小球腎炎相關(guān)的中醫(yī)尿血性水腫的命名、病因病機及辨證論治的框架。1尿血性水腫的內(nèi)涵及外延急性腎小球腎炎在臨床上以急性起病，浮腫、少尿、血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征，隨病程進展或在疾病后期浮腫、少尿、蛋白尿、高血壓逐步消退，而血尿尤其是鏡下血尿可持續(xù)半年到一年之久。故此，本病早期以水腫為典型異常感覺和狀態(tài)，以血尿為其核心改變而貫穿于本病之始終。祖國醫(yī)學(xué)以為水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以顏面、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。在(內(nèi)經(jīng)〕中稱為水，并根據(jù)不同異常感覺和狀態(tài)分為風水、石水、涌水。(靈樞水脹〕對其異常感覺和狀態(tài)作了具體的描繪敘述，如水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。漢代張仲景在(金匱要略水氣病脈證并治〕以表里上下為綱將水腫分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。尿血是以小便中混有血液或伴有血塊，但排尿無疼痛為特征的一種病癥。臨床上尿血由于出血量多少不同，小便可呈淡紅色、鮮紅色、茶褐色或伴血塊夾雜而下。尿血不同于中醫(yī)學(xué)之淋證，后者在血尿的基礎(chǔ)上多伴有小便的淋瀝澀痛之感，如(丹溪心法溺血〕指出:大抵小便出血痛者謂之淋，不痛謂之溺血。(臨證指南醫(yī)案淋濁〕亦言:大凡痛則為淋。古代中醫(yī)所謂的尿血主要指肉眼血尿，當代中醫(yī)則宜將鏡下血尿包括在內(nèi)?？v觀古人所述之水腫，多以膚腫為主要矛盾，并已發(fā)現(xiàn)水腫者多小便不利、缺少，甚至兼有尿血等癥，但隨肉眼血尿的消失，囿于檢測手段所限，對本病后期鏡下血尿的認識有很大的片面性和局限性。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)傾向于以疾病最為突出、或最為頑固、最為棘手的異常感覺和狀態(tài)命名，而尿血性水腫是中醫(yī)傳統(tǒng)疾病尿血與水腫的高度有機結(jié)合，相對急性腎小球腎炎而言，其較單一水腫或尿血的命名針對性更強，是中醫(yī)疾病分類進一步細化的重要具體表現(xiàn)出。以此類推，以水腫和蛋白尿為主要改變的單純型腎病綜合征可謂之尿濁性水腫水腫、蛋白尿與血尿兼而有之的腎炎型腎病綜合征可謂之混合型水腫，在臨床上能夠突出疾病的主要矛盾，并與西醫(yī)學(xué)疾病相照應(yīng)。2尿血性水腫的病因病機尿血性水腫的病位主要在肺、脾、腎、三焦，病因病機主要與風、濕、熱(毒)、瘀、虛相關(guān)。2.1風遏水阻，損傷脈絡(luò)(素問水熱穴論〕指出:勇而勞甚，則腎汗出，逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于穴府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風水。蓋風為陽邪，易襲上位(肺)，肺與腎經(jīng)絡(luò)相連，互相影響，如(靈樞本輸篇〕謂之腎上連肺，故將兩臟。肺通調(diào)水道，腎主水而為胃之關(guān)，故風邪襲于肺(腎)，腎之關(guān)門不利，肺失通調(diào)而水聚，風水相搏，則發(fā)為水腫。另外，風性疏泄，主行、主散、主開泄，損傷腎之脈絡(luò)，則伴見尿血。2.2濕盛則腫，熱盛動血水腫之病都關(guān)乎于脾與濕邪為患。(素問至真要大論〕指出:諸濕腫滿，皆屬于脾。(素問水熱穴論〕曰:跗腫者，聚水而生病也。無論外感濕邪，或久居濕地，水濕內(nèi)侵，或喂養(yǎng)不當，內(nèi)傷脾胃，水濕困阻中焦而無所制，皆可發(fā)為水腫。除此之外，(素問陰陽應(yīng)象大論〕指出:熱勝則腫。明代李梃(醫(yī)學(xué)入門水腫〕提出瘡毒致水腫的病因?qū)W講，都跟熱(毒)邪相關(guān)。同時，熱盛還是尿血性水腫導(dǎo)致血尿的主要因素。蓋血得熱則行，得寒則凝。熱邪熾盛，則會迫血妄行，若灼傷腎之脈絡(luò)，血溢于脈外則出現(xiàn)血尿，此處之熱可為風熱、濕熱、熱毒、瘡毒等邪氣。2.3久病必虛，夾虛夾瘀小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎常缺乏之生理特點。若感染外邪，或久病失治、誤治，日久不愈，耗損肺、脾、腎之氣，機體水濕輸布失常，溢于肌膚，則發(fā)為水腫。(景岳全書腫脹〕篇指出:凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。蓋肺主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用;脾主運化，有布散水精的功能;腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。當肺失宣肅、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失蒸化，開闔不利，俱可發(fā)為水腫。除此之外，尿血性水腫以尿血為主要表現(xiàn)之一，尤其在病程后期。存在離經(jīng)之血，則必然伴有瘀血征象。反之，血瘀亦可導(dǎo)致水腫。清代唐容川在(血證論〕中闡述較為透徹，有瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也、水病而不離乎血，血病而不離乎水、水病則累血諸講，可見血、水二者之間存在著相互轉(zhuǎn)化、交互為病的關(guān)系。故此，尿血性水腫后期脾氣虧虛，不能統(tǒng)攝血液，或腎陰虧虛，陰虛火旺灼傷腎絡(luò)，尿血而夾虛夾瘀之證，是本病拖延難愈的主要病因。3尿血性水腫的辨證論治體系的構(gòu)建3.1急性期，重在治水，兼以理血尿血性水腫急性期為正盛邪實階段，起病急，變化快，浮腫及血尿均較明顯，但以浮腫為突出矛盾和治療重點。本病證候輕重懸殊較大，輕證一般以風寒證、風熱證、熱毒證、濕熱證等常證的證候表現(xiàn)為主;重證則為全身嚴重浮腫，持續(xù)尿少、無尿，并可在短期內(nèi)出現(xiàn)邪陷心肝、水凌心肺、水毒內(nèi)閉等危急證候。故其治療以祛邪利水為主，遵循(素問湯液醪醴論〕提出平治與權(quán)衡，去宛陳莝開鬼門，干凈府的治療原則。在辨證中應(yīng)密切觀察尿量變化，若小便逐步增加，浮腫逐步消退為病情好轉(zhuǎn)的征象，反之尿量越少，持續(xù)時間越長，浮腫越明顯，出現(xiàn)重證、變證的時機也越大。若出現(xiàn)變證，應(yīng)觀其脈證，在攻逐水飲的基礎(chǔ)上分別采用平肝熄風、溫補心陽、通腑泄?jié)岬戎委煼绞椒椒?。在尿血性水腫急性期重點治水的同時，宜兼以理血。此時本病尿血的病因病機主要為邪傷腎絡(luò)，血溢脈外。清代唐容川總結(jié)血證之病因概之為火盛、氣傷，在這里則以火盛為主，不外乎風、濕、熱之邪，治療受騙兼以疏風散邪、清熱解毒、涼血止血之法。3.2恢復(fù)期，重在治血，消補兼施尿血性水腫恢復(fù)期主要表現(xiàn)為尿量增加，浮腫逐減，肉眼血尿消失，但鏡下血尿多未恢復(fù)。本期以正虛邪戀為主要病機，治療以治血為重點，攻補兼施，并根據(jù)正虛與余邪孰多孰少，確定補虛及祛邪的比重，把握補益不助邪，祛邪不傷正的原則。此時之虛以脾腎兩虛為主，脾虛不能統(tǒng)攝血液，腎虛不能封藏均可導(dǎo)致尿血;余邪以濕熱為患。在血證治療上唐氏以為:當補脾者十之三四，當補腎者，十之五六;補陽者十之二三，補陰者十之八九。指出脾之統(tǒng)血，肝司藏血，腎以攝精，諸臟若虛，則血無所統(tǒng)，無所藏，失常道而多外溢出血，所以寧血之后，視其虛而補之，實為治血收功之法。在恢復(fù)期之早期，以濕熱未盡為主，治宜清利濕熱，佐以補虛止血(養(yǎng)陰或益氣);后期濕熱已漸盡，則應(yīng)以補益脾腎，補血止血為主，佐以清熱化濕;若純屬正氣未復(fù)，則宜用補益為法。但應(yīng)注意本病治療要兼以化瘀。離經(jīng)之血為瘀血，瘀血盤踞經(jīng)隧則可導(dǎo)致再次出血，如唐氏繼止血之后指出:舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去。4結(jié)束語隨著當代醫(yī)學(xué)的迅猛崛起，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)和史無前例的機遇，怎樣實現(xiàn)兩種醫(yī)學(xué)的匯通還是當前我們所面臨的重要研究課題。在臨床上，西醫(yī)疾病的診斷具有特異性，而中醫(yī)疾病的診斷則具有高度概括性、模糊性，甚至是片面性和局限性，中、西醫(yī)疾病診斷的不對等在一定程度上可致使某一詳細疾病的中醫(yī)證候概念的不確定、證候術(shù)語的不規(guī)范以及證候診斷標準的不統(tǒng)一等，使中醫(yī)證候本質(zhì)研究的結(jié)果發(fā)生偏差，影響中醫(yī)的學(xué)術(shù)溝通和中西醫(yī)之間的互相溝通與穿插浸透，進而制約了中醫(yī)學(xué)在當代社會中的應(yīng)用與發(fā)展。中醫(yī)理論的發(fā)展歷來遵循由實踐到理論，再由理論指導(dǎo)臨床，在實踐的檢驗中不斷修正理論自我。如此循環(huán)往復(fù)，每一次循環(huán)都使中醫(yī)理論得到完善與發(fā)展，上升到一個新的高度。概而言之，水腫、血尿與蛋白尿三者之間，一般以為水腫若無血尿則難以診斷為腎炎;若無蛋白尿則不可診斷為腎病綜合征;若同時具有血尿與大量蛋白尿則考慮為腎炎型腎病。三者皆與中醫(yī)傳統(tǒng)的水腫病相關(guān)，故既往中醫(yī)將腎炎與腎病統(tǒng)稱為水腫。但是，臨床實踐證明無論