血清總OH總維生素D檢測的重要性及臨床應(yīng)用

血清25OH總維生素D檢測的重要性及臨床應(yīng)用

TheImportanceandClinicalApplicationofTotal25OHD3江陽PhD.M.D.索靈中國科學事務(wù)部年4月北京1第一頁，共54頁。vitaminD(VitD2+VitD3)膽骨化醇(vitaminD3)Cholecalciferol麥角骨化醇(vitaminD2)Ergocalciferol2第二頁，共54頁。維生素D的代謝一、維生素D3〔膽骨化醇，cholecalciferol)在皮膚內(nèi)的生成：7-脫氫膽固醇在紫外線〔B部分：290-315nm〕和體溫能量作用下生成在肝、腎的轉(zhuǎn)變：與DBP結(jié)合——肝臟25羥化酶—DBP——腎臟1a羥化酶，24羥化酶維生素D代謝物的去除：不清楚，經(jīng)膽汁排出為主要途徑，少量成為水溶性而降解，由尿液排出。二、維生素D2(麥角骨化醇，Ergocalciferol)植物體內(nèi)的麥角甾醇經(jīng)紫外線照射產(chǎn)生在肝、腎的轉(zhuǎn)變：同維生素D3，但25OHD的轉(zhuǎn)換率比D3快2-5倍代謝物的去除：同維生素D3，但去除率均快于D33第三頁，共54頁。storeatfat4第四頁，共54頁。維生素D的來源陽光照射：90%-成年白人全身暴露，陽光照射10-12分鐘，產(chǎn)生10000IU維生素D3-安康的戶外工作者,如：農(nóng)民或救生員，血清25(OH)D可以到達食物：10%——天然食品：野生三文魚500-1000IU/100g——強化食品：嬰兒配方奶粉：400IU/100g奶米粉：400IU/100g5第五頁，共54頁。femalemale25(OH)D程度隨季節(jié)的變化(NewZealand〕OSTEOPOROSINT6第六頁，共54頁。StudyinEnglandPopulationSummerAutumnSpringWinter7第七頁，共54頁。英國維生素D程度狀況〔50°N-58°N〕NutritionRev(<10ng/mL)(<20ng/mL)8第八頁，共54頁。經(jīng)典生理作用小腸：空腸與回腸促進腸鈣吸收；空腸是回腸的3倍，給予1,25(OH)2D，均促進小腸的鈣吸收，回腸可以到達空腸程度；而且結(jié)腸的鈣吸收率也明顯升高甲狀旁腺：富含維生素D受體，抑制PTH分泌；骨骼與肌肉：*成骨細胞：1,25〔OH)2D促進BGP(骨鈣素〕生成；刺激骨橋蛋白和堿性磷酸酶的合成，抑制成骨細胞凋亡*破骨細胞：僅前破骨細胞由維生素D受體，促進其向成熟破骨細胞分化*增強肌力作用腎臟：*促進鈣磷重吸收*對1a羥化酶和24-羥化酶的調(diào)節(jié)，對機體保護性滅活維生素D9第九頁，共54頁。其他生理作用前列腺、大腸、乳腺細胞的分化與增殖活化的巨噬細胞可產(chǎn)生1,25(OH)2D免疫系統(tǒng)：激活T和B淋巴細胞*70%的多發(fā)性硬化癥病人25OHD程度明顯減低*與感染性疾病負相關(guān)*可延長移植器官的功能器官：*胰腺：作用于B細胞，促進胰島素分泌*皮膚：頭發(fā)毛囊含大量VDR，缺乏時，頭發(fā)受損*雄性大鼠睪丸曲精管富含VDR：意義不詳*作用于CYP19基因，影響雌激素的合成人體內(nèi)有30余種維生素D代謝物，生理作用不詳，在研究中。10第十頁，共54頁。維生素D的內(nèi)分泌、旁分泌和胞分泌功能11第十一頁，共54頁。VitDandDiseaseBrain：——精神分裂癥schizophrenia——抑郁癥depressionLung：——哮喘AsthmaCirculation：——高血壓Hypertension——冠心病CHD——中風StrokeImmunosystem:——I型糖尿病DM——多發(fā)性硬化癥MS——風濕性關(guān)節(jié)炎RH——可降低結(jié)核、流感活其他感染性疾病的臨床病癥TBetc.infectiondisease腫瘤Tumor：——乳腺癌(breast)——前列腺癌(prostate)——結(jié)腸癌(colon)——卵巢癌(ovary)骨骼與肌肉Musculoskeletone:——骨軟化(osteomalacia〕——代謝性骨病(MetabolicBoneDisease)——肌無力(myasthenia)12第十二頁，共54頁。A.FetusandVitDwithCalcium25OHD可以通過胎盤，因此新生兒的25OHD程度與母親的程度相關(guān)，

胎兒期儲藏30g鈣胎盤主動轉(zhuǎn)運鈣；28-40周骨鈣增加4倍

13第十三頁，共54頁。B.VitD與骨安康早孕期血清25OHD：-與骨轉(zhuǎn)換標志物相關(guān)-與新生兒的脛骨橫截面積和骨礦含量有關(guān)孕晚期血清25OHD程度：-與9歲時兒童的全身骨量〔不含頭部〕和脊椎骨密度相關(guān)孕期紫外線B曝光時間：-與歲時兒童的骨大小相關(guān)14第十四頁，共54頁。C.VitD缺乏和圍產(chǎn)兒安康增加子癇的風險-早孕期，低25OHD孕婦的子癇發(fā)生率增加剖腹產(chǎn)風險增加-臨產(chǎn)時的25OHD程度與剖腹產(chǎn)可能性相關(guān)25OHD<15ng/ml,剖腹產(chǎn)率增加4倍BodnarLM.JClinEndocrinolMetab.2007;92:3517,MeewoodA,JClinEndocrinolMetab.94:940妊娠糖尿病的風險增加血清25OHD每降低5ng/ml,GDM風險增加(血清25OHD程度與胰島素抵抗顯著相關(guān))產(chǎn)后抑郁癥的風險增加15第十五頁，共54頁。D.VitD缺乏與子代的安康過敏性疾病風險增加下呼吸道感染風險增加，哮喘程度加重——25OHD程度與IgE和嗜酸細胞呈負相關(guān)?！?5OHD<15ng/ml(40nmol/L),URI時間3-7天,相反,那么為1-4天。——URI發(fā)病率與隨vitD程度的降低而增加30ng/ml<10-30ng/ml<10ng/ml自身免疫性疾病的風險增加——I型糖尿病——多發(fā)性硬化癥〔MS)肥胖兒童——低25OHD——<15ng/ml,胰島素抵抗顯著增加16第十六頁，共54頁。VitD缺乏的流行病學研究17第十七頁，共54頁。維生素D缺乏的定義–仍有爭議最正確狀態(tài)：S25OHD:30-60ng/ml(75-150nmol/L)VitD缺乏:S25OHD:20~30ng/ml(50nmol/L)VitD缺乏：S25OHD<20ng/ml(50nmol/L)VitD嚴重缺乏：S25OHD<10ng/ml(25nmol/L)中毒：S25OHD>100ng/ml(250nmol/L)18第十八頁，共54頁。19第十九頁，共54頁。20第二十頁，共54頁。HolickMF.EEnglJMed2007;357維生素D缺乏是普通問題，尤其是在老年人群維生素D缺乏是全球問題21第二十一頁，共54頁。維生素D缺乏現(xiàn)狀據(jù)估測全世界有十億人存在維生素D缺乏或缺乏40-100%歐美老人存在維生素D缺乏50%絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女藥物治療時存在維生素D缺乏25(OH)D小于30ng/ml(75nmol/L)HolickMF.EEnglJMed2007;35722第二十二頁，共54頁。研究設(shè)計:跨地區(qū)，觀察性，國際性研究，評估血清25(OH)D情況。PosterpresentedatASBMR,Nashville,TN,USA,September23–27,2005;HeaneyRPOsteoporosInt2000;11:553–555.發(fā)病率(%)0103040608090地區(qū)N=258950702081.8%Mid-east63.9%71.4%AsiaAllLatin53.4%Australia60.3%Europe57.7%絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者國際跨地區(qū)臨床研究Studyfrom18countries,2589femalesteoporosis所有國家地區(qū)普遍存在維生素D缺乏或缺乏**VitDdeficiency:Serum

25(OH)D<30ng/ml23第二十三頁，共54頁。美國3個種族人群25(OH)D程度24第二十四頁，共54頁。25(OH)D>30ng/mL的人群比較25第二十五頁，共54頁。25(OH)D<10ng/mL的人群比較〔%〕黑人26第二十六頁，共54頁。VitDlevelinNHANESIII1988and1994

NHANES2001-2004

ng/mL27第二十七頁，共54頁。LatestreportfromUS：InternationalOsteoporosisOsteoporosInt28第二十八頁，共54頁。香港地區(qū)VitD程度調(diào)查ElizabethTJacobs,etal:AmJClinNutr;87:608–13，WatWZ,etal:.AnnNutrMetab.2007;51(1),59-64香港25(OH)D：28.3±10.8ng/ml62.8%：<30ng/ml.6.3%：PTHincrease29第二十九頁，共54頁。北京和拉薩地區(qū)正常成人血25OHD程度比較北京拉薩血25(OH)D程度(ng/ml)n=71n=54周學瀛中華醫(yī)學雜志1995，75〔5〕：261**30第三十頁，共54頁。上海25OHD程度檢測引自：朱漢民教授上海市成年人2607例（20-80）歲＜15ng/ml秋冬32.45%上海市成年人2607例（20-80）歲＜20ng/ml秋冬59.06%31第三十一頁，共54頁。2005-2006年對2589例上海市男性和女性25OHD檢測〔DiaSorin，美國〕：

平均值為：20.9ng/ml(16.9-25.0)男性：N=647例，45±15歲，范圍23-94歲25(OH)D〔〕ng/mL女性N=1942例42±16歲，范圍20-96歲25(OH)D〔〕ng/mL上海六院章振林教授提供32第三十二頁，共54頁。孕中期婦女25(OH)D程度年齡〔〕歲，N=130,安康上海市婦女BMI〔〕25(OH)D使用RIA方法，DiaSorin〔美國)平均值：12.77±5.91ng/mL<10ng/mL47例〔36%〕10-20ng/mL76例〔58%〕20-30ng/mL17例〔13%〕

沒有1例超過30ng/mL章振林教授提供33第三十三頁，共54頁。血清25OHD不同定值程度的流行病學研究報告來源研究對象樣本數(shù)年

齡25OHD定值測定月份比例（歲）%Lips1護理院人群109未報告＜10ng/ml夏季末35Gloth2居家老人116>65＜10ng/ml未報告54Lips3PMOP756466-72＜10ng/ml冬秋夏4Bettica4PM57059.2±7＜12ng/ml四季28Isaia5老年婦女70067＜12ng/ml冬72Chapuy6城區(qū)成人156960±6＜12ng/ml冬14LeBoff7髖部骨折PM30未報告＜12ng/ml四季50Sahoff

老年婦女11971±4＜12ng/ml秋夏27Malabanam未報告3567±8＜15ng/ml未報告31VillarealPMOP53964±2＜15ng/ml四季9Nesby-O’DellPM黑人154615-49＜15ng/ml冬末42引自朱漢民教授，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志34第三十四頁，共54頁。母乳母乳維生素D含量低:8~20IU/L,與產(chǎn)婦維生素D的攝入量有關(guān)哺乳母親補充維生素D可以進步母乳維生素D的含量——400IU，難以維持正常的25OHD程度——2000IU，可以進步25OHD程度——4000IU，可以進步乳母和新生兒的25OHD程度例：哺乳母親補充維生素D2，2000IU/d,連續(xù)3個月：——21%的母親血25OHD達20ng/ml——血清25OHD從10.1ng/ml,進步到16ng/ml35第三十五頁，共54頁。25OHD與其他安康指標的相關(guān)性BMD行走功能骨折跌倒36第三十六頁，共54頁。25(OH)DlevelandPTH25(OH)D:10-20ng/mL37第三十七頁，共54頁。25(OH)DlevelandBMDofHipOomsME,etal:JBoneMinerRes1995;10(8),1177-8438第三十八頁，共54頁。行走8英尺所需要時間Bone2007;25OHDlevelandwalkingspeedinelderly39第三十九頁，共54頁。VitDandFallFallsweremorecommoninthegroupofpatientswhohadvitaminDlevelsinthelowrange.(51.5%versus30.0%,p=0.049).OsteoporosInt.September;19(9):1283–129040第四十頁，共54頁。Lips,JBMR2007;髖部骨折患者具有更低的25OHD和1,25(OH)2D值41第四十一頁，共54頁。如何發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏人群？42第四十二頁，共54頁。維生素D程度的檢測采用實驗室的檢測方法可以測定血25(OH)D和1,25-(OH)2D的程度D2和D3：具有相似的生物學活性對維生素D的檢測結(jié)果應(yīng)該包括D2和D343第四十三頁，共54頁。體內(nèi)不同維生素D代謝物的含量和活性循環(huán)濃度半衰期每日生成量ug生物活性維生素D<0.2to20ng/ml(<0.5-52nmol/L)1~2天25(OH)D10to50ng/ml(25-125nmol/L)2~3周10極弱1,25(OH)2D5to60pg/ml(36-144pmol/L)4~6小時0.2活性形式24,25(OH)2D1-5ng/ml(2.5-125nmol/L)12~30天1極弱25,26(OH)2D0.2-1.2ng/ml(0.5-3nmol/L)3~6天1.5—44第四十四頁，共54頁。25(OH)D程度測定的方法1.第一代：競爭性蛋白結(jié)合分析法〔CPBA)2.第二代：免疫法〔索靈的方法是臨床金標準〕放免法〔RIA)酶標法〔EIA,ELISA)化學發(fā)光法〔CLIA)3.第三代：色譜法〔目前尚無法應(yīng)用于臨床〕高效液相色譜法〔HPLC)液相色譜-質(zhì)譜法〔LC-MS)NutritionReview;45第四十五頁，共54頁。維生素D程度臨床定義1、充足(sufficient)：>30ng/mL(75nmol/L)2、缺乏(insufficient)：20-30ng/mL(50-75nmol/L)3、缺乏(deficient)：<20ng/mL(50nmol/L)4、嚴重缺乏(severedeficient)：<10ng/mL(25nmol/L)5.過量〔Overdose):>100ng/ml(250nmol/L)IOF(InternationalOsteoporosisFoundation)46第四十六頁，共54頁。25OHD:判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)維生素D中毒〔高鈣血癥〕佝僂病診斷及尋找病因骨質(zhì)疏松癥25羥化缺陷〔肝病〕療效觀察維生素D臨床檢測意義

BMJ47第四十七頁，共54頁。維生素D檢測高危人群幼兒孕產(chǎn)婦老年人低創(chuàng)性骨折患者易感染人群免疫性疾病患者心腦血管病患者48第四十八頁，共54頁。維生素D檢測的臨床應(yīng)用〔1〕兒科：佝僂病、骨軟化癥、兒童骨骼發(fā)育不良、骨折、小兒精神抑郁、自閉癥，療效監(jiān)測、預防維生素D中毒產(chǎn)科:孕期和哺乳期維生素D檢測，預防產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒維生素D缺乏；預防產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥-中華兒科學會推薦：