減少ICU患者身體約束使用干預(yù)策略的系統(tǒng)評價(jià)

減少ICU患者身體約束使用干預(yù)策略的系統(tǒng)評價(jià)摘要：目的系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)外減少ICU身體約束使用的干預(yù)策略，以實(shí)現(xiàn)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(」0己門的8W851時(shí)讓a?,JBI)提出的“最小化約束〃原則。方法計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，納入中英文發(fā)表的關(guān)于減少ICU身體約束使用干預(yù)策略的研究，進(jìn)行描述性分析。結(jié)果共納入7篇中文、13篇英文。其中納入13篇描述性研究，6篇病例對照研究，1篇類實(shí)驗(yàn)研究。國外對ICU身體約束使用情況的大規(guī)模橫斷面調(diào)查相對較多，各國對約束認(rèn)知差異較大，身體約束使用率在各個(gè)國家有很大不同。在身體約束使用干預(yù)策略上主要包括減少約束使用的政策控制、提高醫(yī)護(hù)人員對約束的認(rèn)知教育、提供約束的替代方法，以及規(guī)范ICU內(nèi)身體約束使用流程等方面。結(jié)論為降低ICU患者約束使用率，提出了包含管理、教育、約束的替代使用及正確使用四個(gè)維度的干預(yù)策略。各醫(yī)院ICU有必要結(jié)合自身特點(diǎn)，在現(xiàn)有各項(xiàng)策略的基礎(chǔ)上，提出新的方法，建立一套適合自己的減少約束使用的干預(yù)策略。關(guān)鍵詞：ICU；約束；干預(yù)；系統(tǒng)評價(jià)Astract:ObjectiveTosystematicallyreviewtheinterventionstrategiestoreducephysicalrestraintusinginintensivecareunit.Toimplementtheprincipleof"minimizeconstraints"proposedbyJoannaBriggsInstitute，JBI.MethodsRetrievesdomesticandforeigndatabases,toincludestudiespublishedinChineseandEnglishoninterventionstrategiestoreduceICUphysicalconstraintuse,conductdescriptiveanalysis.Results7Chinesearticlesand13Englisharticleswereincluded,14descriptivestudies,6casecontrolstudiesand1experimentalstudy.Therearemorelarge-scalecross-sectionalsurveysontheuseofICUphysicalrestraintabroadthandomestic.Interventionstrategiesfortheuseofphysicalrestraintmainlyincludepolicycontroltoreducetheuseofphysicalrestraint,educationtoimprovemedicalstaff'scognitionofphysicalrestraint,alternativemethods,andstandardizationofICUphysicalrestraintuseprocess.ConclusionInordertoreducethephysicalrestraintutilizationrateofICUpatients,interventionstrategiesincludingmanagement,education,substitutionofphysicalrestraintandcorrectuseofthefourdimensionswereproposed.Itisnecessaryforeachhospitaltocombineitsowncharacteristics,proposenewmethodsonthebasisofexistingstrategies,andestablishasetofinterventionstrategiessuitableforitsownusetoreducephysicalrestraintKeywords:intensivecareunit;physicalrestraint;intervention;systematicreview澳大利亞JBI(TheJoannaBriggsInstitute)循證護(hù)理中心將身體約束定義為使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，病人不能輕易將其移除，限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體［1］。身體約束作為安全措施在臨床中被普遍使用以防止病人干擾治療，保護(hù)患者免于傷害自己或他人，尤其重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情危重，限制家屬陪同，身體約束使用更為廣泛。然而，近些年來眾多研究顯示由于身體約束的使用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)對患者造成生理、心理、社會(huì)等各方面負(fù)性效果，護(hù)理人員在實(shí)施身體約束過程中也存在著倫理道德困境［2-3］。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JoannaBriggsInstitute，JBI)于2013年7月公布的身體約束原則中指出：盡量不使用約束，應(yīng)盡早解除約束;盡可能地尋求替代性治療方法［4］。2016年〃住院患者身體約束率〃作為13個(gè)護(hù)理敏感指標(biāo)之一，被國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心納入《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》，作為衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)指標(biāo)之一［5］，自此身體約束這一課題被全國各醫(yī)院護(hù)理管理者重視。減少約束已成為我國護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)之一。本研究采用系統(tǒng)評價(jià)的方法，對國內(nèi)外開展的關(guān)于減少ICU身體約束使用干預(yù)策略的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期為臨床有效減少約束使用提供參考和依據(jù)。1資料與方法文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)減少ICU身體約束使用的干預(yù)/預(yù)防/護(hù)理的文獻(xiàn)；②研究對象包括成人、ICU醫(yī)生、護(hù)士及ICU患者、家屬；研究場所為成人ICU；③中英文發(fā)表的研究全文；排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為兒童或精神科患者；②對同時(shí)納入研究對象為兒童和成人的研究，無法單獨(dú)提取成人資料的研究；對同時(shí)納入ICU及其他場所的身體約束研究，無法單獨(dú)提取ICU資料的研究。文獻(xiàn)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed,Ovid,Webofscience,Ebsco,中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫CBMDisc,Cochrane,中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。確立檢索詞：ICU；intensivecareunit；restraint；physicalrestraint；intervention；prevention；inpatient（s）；約束，身體的;危重癥；監(jiān)護(hù)室;身體約束;約束帶。檢索時(shí)間為從2013年1月至檢索日（2018年12月）。文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價(jià)和資料提取研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并由2名研究員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)后根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)［6］,對肯定結(jié)果在50%以上的文獻(xiàn)予以納入。納入的文獻(xiàn)提取以下信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、來源國家、研究設(shè)計(jì)、研究對象、研究內(nèi)容（非干預(yù)性研究）或干預(yù)方法（干預(yù)性研究）、主要結(jié)果和結(jié)論。資料分析方法首先判斷各研究間是否存在臨床異質(zhì)性，鑒于減少ICU身體約束使用相關(guān)文獻(xiàn)的研究內(nèi)容、研究方法差異較大，因此本系統(tǒng)評價(jià)僅進(jìn)行描述性分析。2結(jié)果文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲取文獻(xiàn)1231篇，中文650篇，英文581篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得580篇，閱讀標(biāo)題和摘要后剩下178篇，閱讀全文后剩下50篇，進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)后最終納入20篇，中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)13篇。研究對象包括患者及ICU醫(yī)生、護(hù)士。研究內(nèi)容涉及綜合管理策略，多學(xué)科合作，提高醫(yī)護(hù)人員教育干預(yù)，規(guī)范約束使用流程等多方面減少身體約束使用的干預(yù)策略。圖1文獻(xiàn)篩選流程干預(yù)策略管理干預(yù)陳巧玲［7］等選取2013年1-5月在某〃三甲〃醫(yī)院重癥外科（SICU）的危重患者150例，選取該科室2013年8-12月的157例患者為對照組，成立身體約束縮減行動(dòng)指導(dǎo)小組，成員由科主任、科副主任、護(hù)士長、高級重癥?？谱o(hù)士等組成。肩負(fù)SICU內(nèi)身體約束的培訓(xùn)、協(xié)助評估、指導(dǎo)決策、監(jiān)督評價(jià)等職責(zé)。指導(dǎo)小組成員對國際身體約束縮減行動(dòng)指南進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí)和探究，以期能夠履行對護(hù)士的身體約束實(shí)踐進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和評價(jià)的職能，并定期就身體約束實(shí)施情況和存在問題進(jìn)行集中反饋和探討整改措施，組織再培訓(xùn)，干預(yù)措施后身體約束率由72.12%降至18.35%。Freeman［8］等對英國兩家綜合性ICU192名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行約束前護(hù)士需要更多的支持和科學(xué)證據(jù)，來自上層組織機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)并對身體約束制定相關(guān)政策可以為護(hù)士的決策提供依據(jù)。李振香［9］等通過對身體約束的不良影響和各國減少約束的措施進(jìn)行綜述，提出應(yīng)營造減少約束的環(huán)境，制定并有效實(shí)施基于循證的指南，加強(qiáng)對約束執(zhí)行人員的教育培訓(xùn)，通過影響其知識(shí)、態(tài)度和行為改進(jìn)約束實(shí)踐。馮志仙［10］等選取某三級甲等醫(yī)院ICU患者732例進(jìn)行研究，提出通過多元化的干預(yù)措施，形成規(guī)范化的身體約束管理流程，減少身體約束率。教育干預(yù)LisaL.［11］等在賓夕法尼亞州的一家ICU調(diào)查了92名醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)院管理系統(tǒng)為員工提供身體約束相關(guān)教育，以增進(jìn)對基于證據(jù)的最佳實(shí)踐和身體約束使用替代方法的理解。干預(yù)策略實(shí)施后身體約束每月總小時(shí)數(shù)由1308小時(shí)降至575小時(shí)。來自HediHofmann［12］等的系統(tǒng)評價(jià)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)越豐富的護(hù)士越少使用約束，而且護(hù)士的受教育程度是影響約束使用的一個(gè)重要的因素。G"ulendamHakverdio^gluY“ont［13］等一項(xiàng)對55名護(hù)士的描述性研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對約束行為存在倫理道德困境，研究認(rèn)為應(yīng)提供有關(guān)身體約束應(yīng)用及道德原則的教育，對降低約束使用具有積極作用。來自MohammadSuliman［14-24］對400名護(hù)士的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示提高ICU護(hù)士對身體約束知信行的教育，制定身體約束使用臨床指南，可以避免約束并發(fā)癥的發(fā)生，并降低約束使用率。諶永毅［15］等依據(jù)JCI評審標(biāo)準(zhǔn)，形成一套符合JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)性約束管理方法。其中包括對護(hù)士開展全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：住院患者保護(hù)性約束的適應(yīng)證，保護(hù)性約束的評估與記錄，保護(hù)性約束實(shí)施過程中的觀察和護(hù)理，保護(hù)性約束具的選擇和使用，保護(hù)性約束的解除和護(hù)患溝通。替代方法ElenaLuk［16］等對加拿大51家ICU進(jìn)行橫斷面調(diào)查，數(shù)據(jù)表明個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施可有效減少身體約束的使用。陳巧玲［7］等采取綜合性干預(yù)策略減少約束發(fā)生，其中包括約束的替代措施①為患者提供平靜、安全的診治環(huán)境；②時(shí)常為患者提供空間、時(shí)間、事件上的定向；③允許患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下觸摸和感覺管道;④保持管道和設(shè)備在患者視線之外；⑤轉(zhuǎn)移患者的注意力；⑥讓患者手中持續(xù)握持著物件；⑦評估和減輕患者的焦慮和疼痛；⑧查找引起患者不舒適或躁動(dòng)的原因；⑨每日評估和盡快移除各種侵入性管道等。李振香［8］等在減少約束策略的研究中指出，應(yīng)著眼于替代方法的使用而不僅僅是減少約束，當(dāng)替代方法全部無效時(shí)將約束作為最后的解決辦法，倡導(dǎo)無約束的環(huán)境?？舍槍Σ煌那闆r采取解釋提醒、分散患者精力(閱讀材料、翻看相冊、聽音樂、看電視等方法)、遮蓋約束部位、采取舒適體位、按摩、減少不必要的醫(yī)療器械、使用創(chuàng)傷及約束程度低的設(shè)備、減少噪音等替代方法。正確使用李黎明［17］等通過對國外身體約束使用指征進(jìn)行綜述，指出應(yīng)首先明確身體約束的使用指征，盡量降低身體約束的使用率。劉巧珍［18］等研究采用醫(yī)護(hù)協(xié)作管理策略，在ICU成立身體約束質(zhì)量控制小組，護(hù)士長任組長，主要成員包括首席醫(yī)生2名和首席責(zé)任護(hù)士6名。醫(yī)護(hù)共同參與培訓(xùn)，共同決策約束及監(jiān)護(hù)方法，明確各自責(zé)任和目標(biāo)，確保有效溝通。策略實(shí)施前后身體約束使用率低于實(shí)施前(P<0.05)；李佳星［19］等選取266例氣管插管患者為研究對象，其中2016年1月一11月的130例為實(shí)驗(yàn)組，2015年1月―12月的136例為對照組。從約束前的評估，約束期間的護(hù)理以及約束后監(jiān)測記錄三方面制定約束縮減方案，發(fā)現(xiàn)縮減約束方案有利于明確約束使用指征，減少不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束。并且有利于降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生、減少皮膚損傷，提高患者或家屬滿意度;李欣倩［20］等的研究當(dāng)中也指出在實(shí)施身體約束時(shí)，護(hù)士不能僅憑經(jīng)驗(yàn)做出決定，而是要基于證據(jù)的科學(xué)評估約束指征，這樣可以大大降低約束發(fā)生；Yu-LiLin［21］等以臺(tái)灣北部三所神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室患者為研究對象，進(jìn)行前后對比研究設(shè)計(jì)，分別在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果表明，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)策略后身體約束在項(xiàng)目實(shí)施前平均每月使用72.8次。實(shí)施后第一個(gè)月月平均次數(shù)降至40次，第3個(gè)月降至53.3次，第6個(gè)月降至36.2次。約束發(fā)生率由6.1%下降至3.2%（事件/總患者日），24小時(shí)以上患者實(shí)施約束的比例由69.6%下降至34.1%；BernardDeJonghe［22］等對法國130個(gè)綜合性ICU的問卷調(diào)查顯示82%的ICU中，超過50%的患者在機(jī)械通氣過程中至少使用一次身體約束。在65%的ICU中，身體約束的使用時(shí)長超過住院時(shí)長的50%。而在68%的ICU中，50%以上的患者啟動(dòng)身體約束時(shí)沒有書面醫(yī)囑，研究認(rèn)為約束作為緊急干預(yù)由醫(yī)生開囑，只能在其他限制干預(yù)無效時(shí)使用。而當(dāng)患者處于緊急情況危及自身或他人的突發(fā)行為時(shí)，允許護(hù)士啟動(dòng)約束，醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。3.討論研究局限性由于身體約束這一主題涉及的倫理問題及臨床研究的專業(yè)特點(diǎn)，本次納入的研究缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)，大部分研究以描述性、前后對照為主。研究文獻(xiàn)來源于國內(nèi)的高質(zhì)量、大樣本原始研究較少。國外已經(jīng)提出了身體約束的相關(guān)指南，而國內(nèi)目前尚未檢索發(fā)現(xiàn)存在基于證據(jù)、針對身體約束相關(guān)的臨床實(shí)踐規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，僅發(fā)現(xiàn)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011）版》［24］涉及患者約束相關(guān)內(nèi)容，該指南中制動(dòng)方面護(hù)理更多側(cè)重于治療而非目前臨床中的保護(hù)性身體約束。由于國內(nèi)外醫(yī)療水平和醫(yī)護(hù)人員配置的差異以及重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊性，各醫(yī)院有必要結(jié)合自身特點(diǎn)，在現(xiàn)有各項(xiàng)策略的基礎(chǔ)上，建立一套適合自己的減少ICU身體約束使用干預(yù)策略。組織管理層面對減少約束使用的干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)層的參與促進(jìn)了組織機(jī)構(gòu)的改革；創(chuàng)建減少使用約束的文化氛圍與組織員工培訓(xùn)是關(guān)鍵。相關(guān)政策、流程的制定有利于減少約束的使用。合理的人員配置及替代資源的使用是減少約束使用的保證。因此，我們認(rèn)為自上而下的組織干預(yù)措施如有明確的目標(biāo)，有力的政策支持，規(guī)范的流程，適當(dāng)?shù)膯T工數(shù)量等對指導(dǎo)減少約束的使用更具現(xiàn)實(shí)意義。完善的教育干預(yù)教育對象應(yīng)該包括實(shí)施約束的醫(yī)護(hù)人員、病人以及病人家屬。教育內(nèi)容應(yīng)強(qiáng)調(diào)約束的決策過程，約束使用的法律與倫理問題，病人的權(quán)利，病人行為問題的評估及替代的使用。完善的培訓(xùn)機(jī)制與繼續(xù)教育對促進(jìn)臨床實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全具有積極的意義。及時(shí)使用替代措施優(yōu)先使用有效的替代措施和創(chuàng)建安全的臨床護(hù)理環(huán)境是減少約束使用的保證。正確使用約束作為最后的技術(shù)手段約束的正確使用包括簽署知情同意書，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科合作，正確評估病人的約束指征，規(guī)范約束操作流程以及嚴(yán)密監(jiān)測等方面。目前各國積極探索約束使用的實(shí)踐模式，減少身體約束的應(yīng)用研究已成為熱點(diǎn)話題。但在國內(nèi)此類研究雖然逐年增多，但是臨床效果不盡如人意。因此，有必要從循證的角度對現(xiàn)有的研究進(jìn)行評價(jià)，以期找到適合我國國情的干預(yù)方法，以達(dá)到減少約束使用的護(hù)理環(huán)境，提高護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]PetraKoczy,ClemensBecker，KilianRapp，etal.EffectivenessofaMultifactorialInterventiontoReducePhysicalRestraintsinNursingHomeResidents[J].‘TheAmericanGeriatricsSociety,2011,59：333—339.[2]MilesSH.DeaFawcettthsbetweenbedrailsandairpressuremattresses.JAmGeriatrsoc,2002,50⑹:1124-1125.[3]夏春紅，李崢.身體約束在老年病人護(hù)理中使用的研究進(jìn)展.護(hù)理研究,2007,21⑻:1990-1992.[4]J.B.Institute.RestraintStandards.(2014-0805).http://connect.jbiconnectplusorg/Search.aspx⑸崔金銳，陳英.護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(12):88-91.[6]胡雁福證護(hù)理學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2012：73-87.[7]陳巧玲，李紅，于榮國,柳芳登，李娜.綜合干預(yù)策略在SICU身體約束縮減行動(dòng)中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2015,15(01):102-105.[8]FreemanS,HallettC,MchughG.Physicalrestraint:experiences,attitudesandopinionsofadultintensivecareunitnurses[J].NursinginCriticalCare,2016,21(2):78-87.[9]李振香，呂紅.身體約束不良影響及減少約束的策略[J].中國護(hù)理管理,2014,14(10):1014-1016.[10]馮志仙，馮潔惠，黃春美,楊靜雯.規(guī)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