抗生素的使用

抗生素的使用

Question:MRSMRSAMRSEMRscoNVREMDRTB耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林金黃葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌凝固酶陰性的耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌多重耐藥結核分枝桿菌抗生素的定義：

低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他微生物微生物的代謝產物及其化學衍生物。人體致病菌抗生素抗菌耐藥感染免疫藥物代謝不良反應人體、致病菌、抗生素三者間的關系使用抗生素的目標殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應避免細菌耐藥

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯霉素

阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇

林可霉素

選什么？抗生素的分類殺菌性抑菌性內酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內酯類糖肽類林可酰胺喹諾酮類四環(huán)素類氯霉素類磺胺類硝基咪唑類怎么用？抗生素的分類時間依賴性內酰胺類紅霉素克拉霉素克林霉素濃度依賴性氨基糖苷類阿奇霉素四環(huán)素喹諾酮類萬古霉素使用抗生素的目標殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應避免細菌耐藥抗生素不良反應毒性反應（各系統(tǒng)的損傷）：神經系統(tǒng)、肝、腎、血液系統(tǒng)等變態(tài)反應：皮疹、藥物熱、過敏性休克二重感染：鵝口瘡、偽膜性腸炎赫氏反應使用抗生素的目標殺滅清除致病菌減少對人體的不良反應避免細菌耐藥細菌耐藥機制細菌產生抗生素滅活酶或鈍化酶抗菌藥物對細菌滲透障礙細菌主動外排靶位改變

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成3.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇

林可霉素

內酰胺類抗生素作用機制阻斷細菌細胞壁的合成對人體細胞毒性小繁殖期殺菌劑時間依賴性抗菌藥物T>MIC應達到給藥間歇時間的50%以上。間歇給藥，日劑量分3-4次給藥將藥物溶解在100ml生理鹽水1/2hr內滴定。A、β內酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類內酰胺酶抑制劑碳青霉烯類頭霉素單環(huán)類抗菌譜分代亞分代代表應用窄1天然

青霉素、青霉素V鏈球菌、不產酶的葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋球菌、產氣莢膜桿菌、破傷風桿菌，螺旋體，放線菌窄2耐酶甲氧西林苯唑西林氯唑西林產酶葡萄球菌（MSSA），對MRSA無效中3氨基，不耐酶阿莫西林氨芐西林1代抗菌譜+部分G-桿菌；糞腸球菌的首選藥，一般與酶抑制劑合用；用于上呼吸道、肺、腸道感染廣4羧基抗綠膿不耐酶替卡西林哌拉西林3代抗菌譜+抗綠膿、克雷伯，基本與酶抑制劑合用一、青霉素類過敏反應

皮疹藥物熱血管神經性水腫血清病反應過敏性休克過敏性休克劑量、給藥方式不相關數(shù)分鐘內發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、血壓下降、昏迷、肢體強直、驚厥、死亡詢問過敏史，青霉素皮試過敏性休克無青霉素過敏史的患者7d內未用過青霉素者的成人3d內未用過青霉素者的小兒進行青霉素皮試皮試強陽性患者10年內不宜做皮試青霉素過敏青霉素類的不良反應中樞神經系統(tǒng)反應血液學異常反應肝功能異常腎臟毒性：出血性膀胱炎胃腸道反應赫氏反應赫氏反應青霉素開始治療后6-8hr出現(xiàn)12-24hr內消失表現(xiàn)為全身不適，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咽痛心跳加快，重者發(fā)生低血壓休克機制與免疫復合物形成或內毒素釋放有關腎上腺激素可預防及治療二、頭孢菌素類分代抗菌譜應用代表藥物G+G-抗酶性抗綠膿一代+++++-用于泌尿道、皮膚軟組織、上呼吸道圍手術期預防用藥頭孢唑啉，頭孢拉定（先鋒IV），頭孢氨芐，頭孢羥氨芐二代++++++-用于泌尿道、呼吸道、消化道感染西力辛可通過CNS也用于腦膜炎頭孢克羅（?？虅冢^孢呋辛（西力辛）、頭孢丙烯、三代++++++++頭孢噻肟可透過BBB頭孢他啶對綠膿、不動桿菌作用好頭孢哌酮對膽道感染作用好，出血傾向頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢他啶（凱復定）、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒必）四代+++++++++++可以抵抗AmpC頭孢匹羅、頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素

頭孢菌素類的不良反應胃腸道反應和菌群失調（2，3）毒性反應：肝毒性造血系統(tǒng)毒性腎損害

與高效利尿劑或氨基糖苷類合用，腎損害顯著增強凝血功能障礙

抑制腸道菌群產生維生素K，具有潛在的出血危險與乙醇聯(lián)合應用產生“雙硫醒”反應過敏反應：與青霉素類有交叉過敏反應三、內酰胺酶抑制劑及復合制劑可逆性競爭型抑制劑：

耐酶青霉素（2代）不可逆競爭性抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦

可逆性競爭型抑制劑通過與葡萄球菌產生的青霉素酶活性部分相結合而起抑制作用抑制劑消除后，酶可以復活對葡萄球菌有良好的殺滅作用耐青霉素G葡萄球菌感染的首選用藥三、內酰胺酶抑制劑及復合制劑可逆性競爭型抑制劑：

耐酶青霉素（2代）不可逆競爭性抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦

不可逆性競爭型抑制劑本身沒有或僅有弱抗菌作用對G+，G-內酰胺酶均有抑制作用,耐ESBL與其他內酰胺類抗生素聯(lián)合應用可使產酶菌株恢復藥敏，降低MIC可與酶牢固結合而使酶失活對其他機制導致的耐藥性無效重視細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗對酶抑制劑復合制劑的合理使用非常重要對AmpC酶、金屬酶菌株無效常見酶抑制復合制劑阿莫西林-克拉維酸（安滅菌）替卡西林-克拉維酸（特美?。┌逼S西林-舒巴坦（優(yōu)立新）頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）哌拉西林-他唑巴坦（特治星）四、碳青霉烯類廣譜對G+，G-及厭氧菌有強力抗菌活性對多種內酰胺酶高度穩(wěn)定耐ESBL，耐AmpC酶不耐金屬酶（嗜麥芽窄食單胞菌）碳青霉烯類適用于治療重癥細菌性感染多重耐藥菌株感染（產ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染）院內獲得性腸桿菌屬細菌的感染免疫功能低下者感染碳青霉烯類代表亞胺培南-西司他汀鈉（泰能）

腎毒性，根據(jù)腎功能調節(jié)用量霉菌感染（>1w）不用于CNS感染（誘發(fā)抽搐）美洛培南（美平）

腎毒性小能通過BBB，可用于腦膜炎可單用或與其他藥物聯(lián)用治療復數(shù)菌感染

3個月以下嬰幼兒不推薦使用

五、頭霉素類及氧頭孢烯類是由頭相霉素（CephamycinC)經半合成而得的一類抗生素，其結構上和頭孢菌素有區(qū)別。頭孢美唑頭孢西丁頭孢米諾頭孢拉他頭孢2代+厭氧菌，耐ESBL頭孢3代+厭氧菌，耐ESBL六、單環(huán)-內酰胺類氨曲南窄譜安全對G-菌有效包括綠膿對于質粒傳導的內酰胺酶，較3代頭孢穩(wěn)定（耐酶性能良好）對泌尿感染尤其適用，也用于敗血癥由于與青霉素的交叉耐藥性很少使用甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥機制：PBPs的改變院內感染的金葡MRSA比例很高確診為MRSA感染及時使用

萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧治療多重耐藥金葡菌重癥院內感染一時不能確診為MRSA應考慮選用糖肽類抗生素避免使用β-內酰胺類抗生素

超廣譜內酰胺酶（ESBL）ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫革蘭陰性需氧菌（肺克、大腸桿菌、沙雷)產生多為質粒介導滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)

B-內酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類加酶抑制劑、碳青霉烯類、頭霉素類AmpC酶多數(shù)由染色體介導常規(guī)的青霉素類、三代頭孢菌素、頭霉素類酶抑制劑、β－內酰胺抗生素合劑往往對該類細菌無效

第四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素敏感

氨基糖苷類、喹諾酮類敏感

如為質粒介導的AmpC酶，將合并外膜孔蛋白的缺失，泰能耐藥QUESTION:

如果同時具有ESBL和AmpC如何選藥？泰能

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

B、糖肽類殺菌劑窄譜抗生素對幾乎所有G+有效：MRSA，MRSE代表藥物：

萬古霉素（穩(wěn)可信）去甲萬古霉素替考拉寧（他格適）不良反應：腎毒性和耳毒性

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

C、氨基糖苷類抗生素快速殺菌劑，抑制細菌合成蛋白質濃度依賴性殺菌劑高度極性，水溶性好，性質穩(wěn)定抗菌譜廣，主要針對G-，綠膿，凝固酶陰性的葡萄球菌對G+的作用差血清蛋白結合率低細菌對不同品種藥物存在交叉耐藥性胃腸道吸收差，以肌注為主要給藥方式不良反應主要為腎毒性和耳毒性全日劑量一次給與主要分布于細胞外液選擇性結合作用全日劑量一次給予：濃度依賴性：AUC/MIC，Cmax/MIC抗生素后效應（PAE）：首次接觸效應：適應性耐藥降低藥物毒性PAE具有濃度依賴性，持續(xù)時間的長短與初始劑量正相關，劑量越大，PAE越長。處于PAE下的細菌更易受到人體白細胞的吞噬（抗生素后效促白細胞作用）氨基糖苷類妥布霉素對綠膿桿菌抗菌活性較高鏈霉素、阿米卡星可用于分支桿菌的治療阿米卡星對氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定性最好，其次為奈替米星腎毒性：阿米卡星/新霉素>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素>奈替米星前庭功能毒性：新霉素(已少用）>卡那霉素>鏈霉素>西索霉素>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星耳蝸功能損害：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素氨基糖苷類與其他抗生素聯(lián)合應用：鏈球菌、腸球菌、金葡IE慶大霉素與青霉素和頭孢類金葡感染慶大霉素耐酶青霉素（苯唑西林）綠膿感染慶大霉素與哌拉西林、三代頭孢腹腔或盆腔感染慶大霉素與甲硝唑

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

D、大環(huán)內酯類快速抑菌劑廣譜，適應于輕中度細菌感染：對需氧G+、G-厭氧菌軍團、支原體、衣原體

Hp及弓形蟲有效血藥濃度低，組織細胞移行性好堿性環(huán)境中作用強不透過血腦屏障肝臟代謝為主毒性低，變態(tài)反應少大環(huán)內酯類老的大環(huán)內酯類新的大環(huán)內酯類紅霉素羅紅霉素麥迪霉素甲紅霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素克拉霉素交沙霉素

新大環(huán)內酯類的優(yōu)點1、半衰期長

阿奇霉素的半衰期48-72hr3-5d的療程可達到一周的效果（３日療法）2、血藥濃度提高3、胃腸道反應少4、對肝功能影響小

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

D、林可酰胺作用于核糖體的50s亞基，抑制細菌蛋白質的合成代表藥物：林可霉素、克林霉素對G+有效，G-無效，對厭氧菌有廣泛的抗菌活性治療指征：尤其適用于治療混合性化膿性骨髓炎青霉素過敏者的青霉素敏感細菌感染混合厭氧菌感染時加用另一種抗Ｇ-藥物

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素

阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

E、四環(huán)素類和氯霉素四環(huán)素類：多西環(huán)素，美滿霉素

抗菌活性類似紅霉素，用于CAP，尿道炎特殊感染：布氏桿菌病、立克次體氯霉素:

廣譜，100%透過CNS，用于中樞神經系統(tǒng)感染副作用：再障

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

F、磺胺類抗菌藥物抑菌藥，阻斷葉酸合成廣譜抗生素代表藥：磺胺甲基異惡唑及其復合制劑磺胺嘧啶口服易吸收，組織分布濃度高泌尿系統(tǒng)感染，PCP、努卡氏菌

抗生素的作用機制（選擇毒性）1.阻斷細胞壁的合成2.損傷細胞漿膜影響通透性如內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA3。阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、大環(huán)內酯類和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

G、喹諾酮類快速殺菌劑，拮抗DNA拓撲異構酶廣譜抗生素需氧G+，G-，厭氧菌（綠膿）胞內病原體：支原體、衣原體、分枝桿菌、軍團菌由于近年來飼料的廣泛應用，大腸桿菌耐藥性50%不良反應輕，容易耐受喹諾酮類代表藥物敏感菌應用備注1代吡哌酸G-泌感2代諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星G-為主，G+，支原體、衣原體、分枝桿菌、軍團菌各系統(tǒng)感染，尤其適合腸道感染左氧氟沙星作為抗結核的二線藥物3代加替沙星2代基礎上抗G+增強各系統(tǒng)同感染，對肺鏈敏感4代莫西沙星3代基礎增加了抗厭氧菌的活性各系統(tǒng)感染，對布氏，結核有效喹諾酮類的不良反應1、皮疹2、胃腸道不適3、欣快感和失眠4、淤膽性肝炎5、與茶堿有相互竟爭排泄6、交叉耐藥性7、影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。H、硝基咪唑類對原蟲和厭氧菌有較好抗菌作用代表藥物：甲硝唑、替硝唑可與廣譜青霉素類或氨基糖苷類聯(lián)合使用可用于術前預防用藥可口服，也可局部用藥抗真菌藥兩性霉素B咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素5氟胞嘧啶兩性霉素B的副作用全身毒性：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、低血壓腎毒性：最常見，出現(xiàn)各類管型，腎功受損，電解質紊亂肝毒性：罕見，偶可導致急性肝衰血液系統(tǒng)：因骨髓抑制導致繼發(fā)貧血神經毒性：鞘內注射時引發(fā)心臟毒性：長期使用可導致室顫、室性停搏其他：靜脈炎，胃腸道反應給藥前可給以NSAIDs藥物以預防兩性霉素B聯(lián)合用藥的注意事項：與腎上腺皮質激素可加重低血鉀癥與洋地黃類同時用可增加洋地黃毒性反應與氟胞嘧啶同時使用增加腎毒性與氨基糖苷類、萬古、多粘菌素、抗腫瘤藥、環(huán)孢素等同用腎毒性增加兩性霉素Ｂ的用法靜脈滴注：

先試以1-5mg或按每次0.02-0.1ml/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg,當增至每次0.6-0.7mg/kg時即可停止，此為一般治療量。最高單次劑量不超過1mg/kg，每日或隔1-2d給藥一次，總累積1.5-3.0g時即可停藥，療程1-3月，也可至6月，視病情及疾病種類而定。現(xiàn)用現(xiàn)配，以5%GS溶解，避光，慢滴(4-6hr)，盡量使用中心靜脈通路，注意毒副反應，必要時監(jiān)護

兩性霉素Ｂ的用法鞘內注射治療隱腦0.05-0.1mg起，每次加0.1-0.2mg至0.5-1mg/dl，每周2次，加地塞米松2-5mg，以腦脊液反復稀釋，緩慢注射總量15-20mg兩性霉素B的用法與氟胞嘧啶的合用可減輕毒性采用兩性霉素B脂質體形式確定是否是感染確定是否需要使用抗生素確定感染部位經驗性治療獲取病原學資料根據(jù)藥敏選擇藥物1、根據(jù)感染部位2、抗菌譜是否合適3、ESBL4、根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)5、經濟狀況如經驗治療效果良好，則無需根據(jù)藥敏調整盡量包含可能的病原體抗菌譜病原學的傾向性藥代動力學方面可考慮根據(jù)患者的生理、病理免疫狀態(tài)經濟狀況noyes1．常見致病菌的分類

革蘭陽性菌

球菌需氧或兼性厭氧菌(鏈、葡、腸、乳)

厭氧菌（消化球、消化鏈）

無芽胞桿菌需氧或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀）厭氧菌（雙歧、丙酸）

產芽胞桿菌需氧菌（炭疽、臘樣）厭氧菌（破傷風、肉毒、艱難）革蘭陰性菌

球菌需氧菌（奈瑟菌）厭氧菌（韋榮球菌）

球桿菌（莫拉菌）桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌（埃希、志賀、沙門、克雷伯、腸桿菌屬）弧菌科細菌（弧菌屬、氣單胞）絕對需氧菌（葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動）絕對厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌）其他（布魯菌、軍團菌、螺桿菌）謝謝！藥物的不良反應內酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內酯類喹諾酮類四環(huán)素類磺胺類糖肽類過敏反應++++++++++++心--++++---肝（凝血）+++++++++-腎+++++-+++++++腦/神經++++-++--++胃腸道-+++++++血液+++---+++局部反應（靜脈炎）---+--++耳毒性-++++---++二重感染++---++--赫氏反應++------±嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證：

病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物；發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重且細菌性感染不能排除者，可根據(jù)經驗選用抗菌藥物凡懷疑細菌感染者，應力爭在使用抗菌藥物前采集標本作細菌培養(yǎng)1．老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：

●選用殺菌劑：β-內酰胺類﹑磷霉素