概論外科感染

外科感染

（surgicalinfection）

第一節(jié)概論

外科感染（surgicalinfection）

是指需要外科治療的感染。包括發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)后、插管治療后的感染等。

(占外科疾病的1/3-1/2)感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身炎癥反應的病理過程。外科感染的特點多數(shù)為幾種細菌引起的混合感染，少數(shù)為感染早期時單一細菌所致；大部分感染的局部癥狀和體征明顯突出，發(fā)展可引起化膿及組織壞死；常需手術(shù)或換藥處理；愈合后可留有瘢痕組織而影響局部功能，導致功能障礙。

一、分類

1.按病菌種類和病變性質(zhì)

①非特異性感染②特異性感染2.按病程為分

①急性：病程在3周以內(nèi)者。②慢性：病程超過2個月者。③亞急性：介于兩者之間者。3.其他分類有

①條件性感染②二重感染③醫(yī)院內(nèi)感染

二、病因

1.病菌的致病因素(致病菌的毒力)

黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素病菌的數(shù)量與增殖速度

常見致病菌病菌感染特點膿液性質(zhì)常見感染金葡菌

局限性組織壞死,轉(zhuǎn)移性膿腫黃稠,無味癤,癰,膿腫,骨髓炎溶鏈菌

容易擴散,不易局限,多無轉(zhuǎn)膿稀薄淡紅量多蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌

單獨致病力不大,常為混合感染稠厚,糞臭尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌多為繼發(fā)感染,傷口難以愈合淡綠，甜腥臭味燒傷創(chuàng)面,尿路感染2.機體的易感性（機體抵抗力）

①皮膚、粘模的缺損。②管道梗阻，如闌尾糞石可導致闌尾炎。③局部組織血液循環(huán)障礙。④全身抵抗力下降（嚴重損傷、內(nèi)科病，老人、兒童，免疫缺陷，營養(yǎng)不良）。3.病程演變

受到下列因素的影響

①致病菌的毒力②機體抵抗力③治療措施轉(zhuǎn)歸炎癥好轉(zhuǎn)或局部化膿(①＜②)

炎癥擴散(①＞②)

轉(zhuǎn)為慢性炎癥(①＝②)三、臨床表現(xiàn)及診斷

1.淺部軟組織感染的局部癥狀

五個典型癥狀:

紅腫熱痛功能障礙

2.器官及系統(tǒng)功能障礙

3.全身癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退、脈快、白c增加

4.特異性表現(xiàn)：破傷風氣性壞疽

5.輔助檢查

①血常規(guī)②尿常規(guī)③膿液涂片細菌培養(yǎng)＋藥敏④血細菌培養(yǎng)＋藥敏⑤超聲波,X線檢查,核素查,CT,MRI

四、治療1.局部療法

①患部休息、固定②外用藥、熱敷③膿腫需切開引流2.抗菌藥物的應用

金PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、頭孢類、環(huán)丙沙星、萬古霉素鏈PC、氨芐PC＋氨基糖甙類；EM、頭孢類、萬古霉素大哌拉西林＋GM、FPA；氨芐PC、頭孢類、PPA綠羧芐PC＋GM、環(huán)丙沙星、多粘菌素；羧芐PC、新頭孢、阿米卡星3.改善全身狀態(tài)

①體溫②糾正體液失調(diào)③加強營養(yǎng)，提高病人抗病能力

④治療感染前已發(fā)生的疾病⑤糾正感染性休克、MODS。第二節(jié)

淺部軟組織化膿性感染

一、癤（furuncle）

是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

致病菌

以金黃色葡萄球菌為主。

表現(xiàn)癤病

危險三角區(qū)

治療

①紅腫之炎性結(jié)節(jié)可理療、外敷藥，不要擠壓。②有膿頭時切開引流。③面部癤及有全身癥狀的癤應用抗生素

二、癰

（carbuncle）癰

是多個相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。1.致病菌以金黃色葡萄球菌為主。2.表現(xiàn)

好發(fā)于皮膚堅韌的項部、背部，也見于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗紅，質(zhì)韌、界限不清后期：中央?yún)^(qū)多個膿點，破潰后呈蜂窩狀，再發(fā)展為“火山口”樣….3.治療①及早應用抗菌藥物②初期紅腫階段，治療與癤同③切開引流+++#4.預防

注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，及時治療癤，以防止感染擴散。三、皮下急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在人體各部位。①一般性皮下急性蜂窩織炎②頜下急性蜂窩織炎③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎④新生兒皮下壞疽

⑤老年人皮下壞疽治療應用抗生素早期熱敷、中藥外敷切開引流、減壓改善病人全身狀態(tài)。

四、丹毒

（erysipelas）是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)的急性炎癥。

?-溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)好發(fā)部位為下肢和面部。片狀紅疹，色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略隆起。手指輕壓可使紅色消退，除去壓力后紅色即恢復.治療：休息，抬高患處。以抗菌藥物為主，療程要長（不宜過早停藥）局部可用50%硫酸鎂濕熱敷，涂金黃散等。五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

致病菌

常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎

(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

淺層淋巴管炎深層淋巴管炎

治療

主要對原發(fā)病灶的處理，急性淋巴結(jié)炎形成膿腫時，應作切開引流.六、膿腫1、淺表者：局部隆起，紅、腫、熱、痛和波動感

2、深在者：‘紅、腫、熱’及波動感不明顯

治療原則:切開引流第三節(jié)

手部急性化膿性感染

1.甲溝炎(paronychia)

金葡菌一側(cè)稍紅腫、疼痛，有壓痛縱行切開引流2.膿性指頭炎(felon)[臨床表現(xiàn)]1.

早期，指尖有針刺樣疼痛；

2.炎癥加重，愈來愈劇烈的疼痛，可出現(xiàn)與脈搏一致的搏動性跳痛，可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、失眠、食欲不振等全身癥狀；3.

由于手指掌面皮膚厚韌而少彈性，局部張力很高，壓迫指骨的血管，造成指骨缺血、壞死，也可引起慢性指骨骨髓炎。不能等待出現(xiàn)波動感后才手術(shù)!!

第四節(jié)全身性感染一、概念膿毒癥(sepsis)

菌血癥(bacteremia)全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS）

感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，上述反應并非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，實質(zhì)上是各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應。即為全身炎癥反應綜合征。二、病因

病菌數(shù)量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下。它常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。

膿毒癥的誘發(fā)因素有：①人體抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼兒、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。②長期使用免疫抑制。糖皮質(zhì)激素、抗癌藥等導致正常免疫功能改變。③局部病灶處理不當。膿腫未及時引流,清創(chuàng)不徹底,傷口存有異物、死腔、引流不暢等。

其他一些潛在感染途徑如

靜脈導管感染腸源性感染外科真菌感染：使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉(zhuǎn)為致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染.三、臨床表現(xiàn)

全身炎癥反應的臨床表現(xiàn)：

①高熱②頭痛等全身癥狀③心跳呼吸快④肝脾大⑤血象高⑥血培養(yǎng)+**革蘭染色陰性桿菌膿毒癥可出現(xiàn)

三低（低溫、低白C、低血壓）

四、診斷

原發(fā)?。摱景Y的典型癥狀

表膿毒癥及相關(guān)情況的診斷依據(jù)

疾患診斷依據(jù)

菌血癥血培養(yǎng)陽性

膿毒癥臨床有感染的證據(jù)全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)五、治療⑴原發(fā)感染病灶的處理⑵聯(lián)合應用抗生素⑶支持療法⑷對癥治療第五節(jié)

有芽胞厭氧菌感染

一、破傷風

1.病因破傷風梭菌是一種G＋

厭氧梭狀芽胞桿菌2.病理生理外毒素引起

溶血毒素→局部組織壞死、心肌損害

皮膚

無O2

↑

破梭→→傷口→→繁殖→外毒素→痙攣毒素﹙通過血液和淋巴S﹚→→→全身橫紋肌持續(xù)性收縮陣發(fā)性痙攣。3.臨床表現(xiàn)

⑴潛伏期通常6～12天⑵前軀期

⑶發(fā)作期

咀嚼肌→→→面肌→→→頸項肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋間肌↓↓↓↓↓↓張口困難苦笑面容頸項強直角弓反張屈膝彎肘半握拳呼吸困難窒息

4.診斷和鑒別診斷

主要診斷根據(jù)：近期外傷史＋典型的臨床表現(xiàn)

5.預防

⑴傷口的處理⑵自動免疫

⑶被動免疫6.治療⑴消除毒素來源—清創(chuàng)⑵中和血液中游離的毒素⑶控制并解除痙攣⑷保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥⑸應用抗生素⑹支持療法二、氣性壞疸(gasgangrene)

是厭氧桿菌感染的一種，由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。診斷三項主要依據(jù)

①局部表現(xiàn)(傷口周圍之捻發(fā)音)②傷口內(nèi)滲液涂片檢查有大量G+粗大桿菌③X線檢查患處軟組織間積氣治療①急癥清創(chuàng)

②應用抗生素③高壓氧治療④全身支持療法熟肉樣表現(xiàn)

第六節(jié)

各系統(tǒng)常見外科感染

一、急性乳房炎----產(chǎn)后3-4W多發(fā)1.病因乳汁淤積：排空不暢、乳汁產(chǎn)生過多細菌入侵：G+金葡乳頭破損、嬰兒口腔炎2.臨床表現(xiàn)局部：紅、腫、熱、痛、波動感（膿腫）全身：感染癥狀（寒戰(zhàn)高熱、WBC升高）3.治療未形成膿腫前：排空乳汁（斷乳）；抗炎；理療形成膿腫后：切開排膿切口：輪輻狀、弧形分離隔膜、對口引流。

二、急性闌尾炎1.病因（１）闌尾管腔阻塞（２）細菌感染2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：典型腹痛為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（2）體征：右下腹壓痛：通常在右下腹麥氏點固定壓痛。腹膜刺激征：肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。3.治療確診斷后手術(shù)治療三、急性膽囊炎病因：膽道梗阻、細菌入侵、抵抗力下降大腸桿菌和厭氧菌屬為多臨床表現(xiàn)：Murphy征陽性、charcot三聯(lián)征診斷：