皮膚性病學(xué)課件 2016銀屑病

Psoriasis（銀屑?。刂葆t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李智銘一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病也認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病典型損害為鱗屑性丘疹或斑塊病程慢性銀屑病

流行病學(xué)

銀屑病病因遺傳因素：流行病學(xué)、HLA分析、全基因掃描、GWAS以及外顯子測(cè)序研究均支持銀屑病患者存在著遺傳缺陷。已發(fā)現(xiàn)的易感基因和位點(diǎn)為PSORS1-9、

LCE3B/3C/3D

、ERAP1ZNF816A、GJB2、IL-12B、IL23R、IL23A、ZNF313、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等。免疫因素：銀屑病患者皮損處淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，尤其是T淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞在表皮或真皮的浸潤(rùn)為銀屑病的重要病理特征。Th1細(xì)胞因子、天然免疫細(xì)胞因子、Th17細(xì)胞因子刺激角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，后者釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成素等促進(jìn)血管新生，參與銀屑病的發(fā)展。環(huán)境因素：促發(fā)和加重銀屑病的環(huán)境因素有外傷、感染和藥物等。

銀屑病的組織病理角化不全和角化過(guò)度，其間有中性粒細(xì)胞聚集而成的Munro膿腫顆粒層減少和消失棘層增厚，表皮突呈棒褪狀向下延展真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲且一直達(dá)到乳頭頂部真皮淺層血管周圍有淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

銀屑病病理生理特征

基底層細(xì)胞的增殖分裂明顯加速，有絲分裂周期從正常的311小時(shí)縮短至37.5小時(shí)表皮通過(guò)時(shí)間由正常的28天縮短為3～4天，由于角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)快地通過(guò)表皮，使它來(lái)不及完全分化成熟組織學(xué)上出現(xiàn)角化不全，顆粒層消失，臨床上為特征性的鱗屑樣斑塊

銀屑病的主要臨床特征銀屑病可見(jiàn)于各個(gè)年齡，初發(fā)年齡以15~45歲居多，男女發(fā)病無(wú)大差異。臨床可分為４型:尋常型膿皰型關(guān)節(jié)病型紅皮病型

尋常型銀屑病最常見(jiàn)類型基本損害為表面有銀白色鱗屑的皮疹或斑塊部位不同，形態(tài)多樣好發(fā)部位全身均可發(fā)生，但四肢身側(cè)和腰骶部多見(jiàn)通常對(duì)稱分布很少累及暴光部點(diǎn)滴型銀屑病多見(jiàn)兒童和青少年通常伴有呼吸道感染開(kāi)始表現(xiàn)谷粒大小丘疹，可發(fā)展成斑塊.多見(jiàn)于軀干地圖狀銀屑病錢(qián)幣狀銀屑病蠣殼狀銀屑病鱗屑堆積成圓錐狀，與皮膚粘連類似帽貝蠣殼狀銀屑病——多見(jiàn)于免疫功能低下者類似皮疹常出現(xiàn)在Reiter’ssyndrome蠣殼狀銀屑病合并頑固性糖尿病皺褶部位銀屑病多見(jiàn)于男性鱗屑很少保留皮疹界限清楚，淡紅色好發(fā)腹股溝，腋窩，乳腺和外陰頭皮銀屑病皮疹界清，質(zhì)硬鱗屑類似石棉糠疹或呈束狀皮疹通常超出發(fā)際陰莖銀屑病包皮未環(huán)切患者，鱗屑很少，但皮疹邊界清楚，仍為炎癥性紅斑包皮環(huán)切患者，皮疹與其他部位類似掌跖銀屑病對(duì)稱，邊界清楚鱗屑厚或缺失紅斑不明顯

面部銀屑病不常出現(xiàn)，表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀浸潤(rùn)性紅斑、丘疹或脂溢性皮炎樣提示病情加重，治療抵抗甲改變10-50%的患者累及點(diǎn)狀凹陷甲板增厚甲下過(guò)度增厚甲分離尋常型銀屑病三個(gè)臨床特征現(xiàn)象蠟滴現(xiàn)象：輕輕搔刮，可出現(xiàn)成層的鱗屑，尤如輕刮滴在桌面上的蠟燭薄膜現(xiàn)象：刮去鱗屑可見(jiàn)半透明薄膜點(diǎn)狀出血現(xiàn)象(Ausptizsign)：再刮去薄膜則出現(xiàn)小的出血點(diǎn)，是刮破真皮乳頭頂部的小血管所致。

尋常型銀屑病的病程分期進(jìn)行期：不斷有新出皮疹，皮損色潮紅，可見(jiàn)同形反應(yīng)靜止期：病情穩(wěn)定，基本上無(wú)新出疹，原有皮損緩慢發(fā)展，皮疹不斷擴(kuò)大，較厚，鱗屑較多退行期：皮疹數(shù)目日漸減少，縮小變平，有的皮損中央消退而呈環(huán)狀，鱗屑較少，且易被刮去。皮疹消退后可遺留淺色斑。下肢，腰骶部及頭皮的皮損消退常較遲同形反應(yīng)Koebnersign外來(lái)刺激損傷到皮膚乳頭層→產(chǎn)生銀屑病樣的皮損還可見(jiàn)于扁平苔蘚，扁平疣，毛發(fā)紅糠疹，白癜風(fēng)等意義：提示病情活動(dòng)關(guān)節(jié)病型銀屑病

常在尋常型銀屑病的基礎(chǔ)上發(fā)生，可晚于或早于銀屑病任何關(guān)節(jié)均可受累，主要表現(xiàn)為非對(duì)稱性外周小關(guān)節(jié)炎，特別是指（趾）未端關(guān)節(jié)多見(jiàn)早期關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)受限，長(zhǎng)期病變后可發(fā)生關(guān)節(jié)變形，伴明顯的功能障礙展RF多為陰性。X線顯示軟骨消失、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)腔狹窄伴不同程度的關(guān)節(jié)侵蝕和軟組織腫脹紅皮病型銀屑病本型多因治療不當(dāng)，特別在尋常型銀屑病的進(jìn)行期應(yīng)用刺激性較強(qiáng)的外用藥，或長(zhǎng)期大量服用皮質(zhì)類固醇或MTX的過(guò)程中，驟然停藥或減量方法不當(dāng)所致。此外，PUVA治療后反應(yīng)以及膿皰型銀屑病在膿皰消退后亦可出現(xiàn)紅皮病臨床上初起時(shí)在原有銀屑病皮損部位出現(xiàn)潮紅，迅速擴(kuò)延成大片，最后全身呈現(xiàn)彌漫性潮紅浸潤(rùn)，其中可有片狀正?！捌u”。指甲（趾）混濁變厚變形并可脫落常伴有發(fā)熱畏寒等全身不適病程長(zhǎng)，愈后出現(xiàn)尋常型銀屑病皮損膿皰型銀屑病泛發(fā)性膿皰型銀屑病

可一開(kāi)始就表現(xiàn)本病，也可在原有銀屑病的基礎(chǔ)上發(fā)生。銀屑病患者在內(nèi)服或肌注皮質(zhì)類固醇制劑或免疫抑制劑的過(guò)程中，若驟然停藥易誘發(fā)本?。蝗敉庥昧司哂写碳ば缘乃幬?，尤其是急性點(diǎn)滴性銀屑病患者，若外用藥不當(dāng)，也可以誘發(fā)本病。

掌跖膿皰病

皮疹限于手掌及足面，在大小魚(yú)際或足弓部可見(jiàn)多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經(jīng)久不愈。指甲常被累及。一般無(wú)全身不適。延續(xù)性肢端皮炎

局限性膿皰型銀屑病罕見(jiàn)類型。銀屑病發(fā)生在指端，也可發(fā)生在腳趾。膿皰消退后可見(jiàn)鱗屑和痂，甲床也可有膿皰，甲板可能會(huì)脫落。膿皰型銀屑病泛發(fā)性膿皰型銀屑病是銀屑病中最重的一型，臨床少見(jiàn)。患者以中青年居多。發(fā)病急驟，有全身不適和弛張性高熱。皮損初發(fā)為急性炎性紅斑，表面有多數(shù)密集針頭至粟粒大小黃色無(wú)菌淺在性小膿皰，膿皰常融合，成為片狀膿湖，并不斷擴(kuò)大。皮疹常全身泛發(fā)。在四肢屈側(cè),腹股溝,腋窩及其它皺壁部，常因摩擦而出現(xiàn)擦爛，結(jié)癡。粘膜上也可見(jiàn)小膿皰，舌面常有較深的溝紋，稱為溝紋舌?；颊叱０殛P(guān)節(jié)腫脹及疼痛。末梢血象白細(xì)胞總數(shù)增高，患者血鈣常偏低。

膿皰型銀屑病病程慢性，常呈周期性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作前先有高熱及周身不適。起疹處皮膚有的癢或刺痛感，很快在潮紅的皮膚表面成群出現(xiàn)膿皰，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后可自行緩解，全身泛發(fā)紅斑脫屑，成為紅皮病。如此反復(fù)發(fā)作，使患者的全身情況變?nèi)?。由于長(zhǎng)期大量脫屑，造成低蛋白血癥，預(yù)后較差。掌跖膿皰病皮疹限于手掌及足面，在大小魚(yú)際或足弓部可見(jiàn)多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，基底潮紅。周期性慢性病程，經(jīng)久不愈。指甲常被累及。一般無(wú)全身不適延續(xù)性肢端皮炎局限性膿皰型銀屑病罕見(jiàn)類型，常有外傷史部位：指端，也可發(fā)生在腳趾膿皰消退后可見(jiàn)鱗屑和痂，甲床也可有膿皰，甲板可能會(huì)脫落診斷與鑒別診斷

依據(jù)皮損特點(diǎn)，好發(fā)部位，慢性經(jīng)過(guò)，易于復(fù)發(fā)及組織病理學(xué)特點(diǎn)等，一般易于診斷。脂溢性皮炎亞急性濕疹神經(jīng)性皮炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎……鑒別診斷

鑒別診斷

鑒別診斷

尋常型銀屑病與玫瑰糠疹鑒別玫瑰糠疹（A）部位：軀干，不超過(guò)膝蓋好頸部皮疹：皮疹長(zhǎng)軸與皮紋一致，上面覆蓋少許鱗屑尋常型銀屑?。˙）紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別

紅斑、丘疹、斑片皮損的鑒別

尋常型銀屑病與二期梅毒的鑒別二期梅毒疹（A）有不潔性交史有硬下疳血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性銀屑病的治療原則尋常型銀屑病是一個(gè)良性的皮膚病變，即便全身泛發(fā)，亦不應(yīng)輕易采用可能導(dǎo)致嚴(yán)重毒副反應(yīng)的藥物，如類固醇皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物進(jìn)行治療對(duì)處于進(jìn)行期的尋常型銀屑病，急性點(diǎn)滴性銀屑病，紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病的患者，外用治療應(yīng)溫和，采用具有安撫性質(zhì)的外用藥，而不能使用具有刺激作用的外用治療。對(duì)輕度限局性銀屑病損害，應(yīng)以局部治療為主。治療方案的制定應(yīng)根據(jù)患者銀屑病的類型及不同的病期，因人因時(shí)而宜，不能千篇一律。

生物制劑如何選擇最佳治療方案第一階梯

保濕洗澡心理治療中藥輔助治療煤焦油外用皮質(zhì)激素卡泊三醇維A酸乳膏第二階梯光療(UVB)家庭光療(UVB)光化學(xué)療法(PUVA)聯(lián)合治療第三階梯對(duì)于局部治療和光照療法療效不佳或有治療禁忌癥的重度患者，則可以給予全身性藥物治療常用的有阿維A酸、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素A和雷公藤多甙等激素：紅皮病型銀屑病、急性關(guān)節(jié)型銀屑病和泛發(fā)性膿皰型銀屑病，通常與免疫抑制劑、維A酸類聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑：細(xì)胞免疫功能低下者通常使用的聯(lián)合治療方法常用聯(lián)合治療有：局部維生素D3衍生物和局部皮質(zhì)類固醇局部維生素D3衍生物加全身治療；局部維甲酸和光療；局部維生素D3衍生物和光療。應(yīng)該避免的聯(lián)合治療

下列治療聯(lián)用可以增加毒性，應(yīng)該避免維甲酸和環(huán)孢菌素A（細(xì)胞色素P450）環(huán)孢菌素A和光療(免疫抑制疊加)；甲氨蝶呤和阿維A酸（肝臟毒性疊加）。生物治療靶點(diǎn)：T細(xì)胞和細(xì)胞因子特點(diǎn)：具有特異性、針對(duì)性種類：融合蛋白、抗細(xì)胞因子的單抗，例如TNF-a和IL-12/23適應(yīng)癥：中重度銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎患者缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，可能伴發(fā)潛在的感染。第一代生物制劑Infliximab（英夫利昔）&Etanercept（依那西普）阻斷TNF-alpha62新一代的生物制劑Alefacept(阿法西普)：結(jié)合CD2受體，抑制CD45RO+T淋巴細(xì)胞并促使凋亡63Raptiva(依法珠單抗)：CD11a單抗，阻斷T細(xì)胞活化雙信號(hào)，阻止T細(xì)胞在皮膚遷移多形紅斑

Erythema

multiforme一種以多形性皮疹和靶形或虹膜樣紅斑為特征的炎癥性皮膚病。常有粘膜損害和全身癥狀。病因復(fù)雜，尚未完全明確。感染：?jiǎn)渭儼捳畈《臼亲畛Ｒ?jiàn)的致病因素藥物：磺胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、苯巴比妥類物理因素：寒冷、日光、外傷、放射線等內(nèi)臟疾病：結(jié)締組織病、惡性腫瘤

病因臨床表現(xiàn)有前驅(qū)癥狀、皮疹多形性兒童、青年女性多見(jiàn)，春秋多發(fā)臨床上可分：紅斑~丘疹型；水皰~大皰型；重癥型紅斑-丘疹型常見(jiàn)，發(fā)病較輕，全身癥狀不重皮損：虹膜狀或靶形樣水腫性紅斑部位：好發(fā)面頸部、四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)，口腔黏膜較少累及癥狀：微癢、輕度疼痛和灼熱感病程：自限性，2～4周，易復(fù)發(fā)典型的虹膜現(xiàn)象發(fā)生于四肢遠(yuǎn)端的典型多形紅斑皮損—靶形紅斑虹膜現(xiàn)象——中心血皰水皰-大皰型由紅斑---丘疹型發(fā)展而來(lái)皮損：張力性水皰、大皰部位：分布較廣泛，口腔、黏膜有損害癥狀：全身癥狀明顯，可出現(xiàn)蛋白尿或血尿病程：2~3周水皰干涸

發(fā)病急，全身癥狀重，可有高熱皮疹泛發(fā)，為水腫性鮮紅色或暗紅色或紫紅色斑其上有水皰或大皰，常融合成大片尼氏征（+），粘膜損害重內(nèi)臟器官受累，死亡率相對(duì)較高

重癥型—Stevens-Johnson綜合征病理特征質(zhì)形成細(xì)胞壞死，底細(xì)胞液化變性，表皮下水皰真皮上部血管水腫，擴(kuò)張，紅細(xì)胞外滲，血管周圍淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)病理特征典型臨床表現(xiàn)皮疹的好發(fā)部位多發(fā)于春秋季節(jié)

診斷及鑒別診斷凍瘡紅斑狼瘡

鑒別診斷

多見(jiàn)于冬季好發(fā)于肢體末端露出部位，如手足、耳輪等處，自覺(jué)瘙癢，遇熱明顯境界不清的暗紫紅色水腫性斑或結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)明顯，嚴(yán)重時(shí)表面可發(fā)生水皰、糜爛或潰瘍無(wú)靶形紅斑黏膜不受累

凍瘡SLE常出現(xiàn)多形紅斑樣皮損，多見(jiàn)于面、耳、手指等處，易于誤診典型皮疹為蝶形紅斑，有明顯的全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可與其鑒別紅斑狼瘡蝶形紅斑SLE手部的凍瘡樣皮疹積極尋找病因，停用可能致敏藥物及清除感染病灶。外用藥物治療：以消炎、收斂、止癢及防止繼發(fā)感染為原則內(nèi)用藥物治療：輕癥：口服抗組胺藥物；重癥：早期、足量激素治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)創(chuàng)面處理，預(yù)防繼發(fā)感染。經(jīng)常復(fù)發(fā)的HSV相關(guān)的患者，給予抗病毒治療6個(gè)月

治療

早期應(yīng)用可有效阻止病情發(fā)展；長(zhǎng)期應(yīng)用激素者可能同時(shí)發(fā)生單純皰疹感染與多形紅斑，須停用激素；兒童多形紅斑不主張應(yīng)用激素治療激素與單純皰疹感染玫瑰糠疹

Pityriasisrosea是一種以覆有糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹為特征性的自限性、炎癥性丘疹鱗屑性皮膚病病因不明，可能與人類皰疹病毒-6、7有關(guān)細(xì)胞免疫反應(yīng)可能參與本病的發(fā)生

玫瑰糠疹多見(jiàn)于中青年春秋季節(jié)多發(fā)有不同程度的前驅(qū)癥狀初起有母斑，然后出現(xiàn)圓形、橢圓形的玫瑰色子斑，皮疹好發(fā)軀干和四肢近端自覺(jué)癥輕：不同程度瘙癢有自限性：病程通常6-8周，愈后一般不復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)臨床特征典型的病例有輕微的前驅(qū)癥狀，如頭痛，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛和全身不適。首先在軀干出現(xiàn)孤立的淡紅色的丘疹或斑疹，幾天內(nèi)迅速增大，達(dá)2-3cm或更大的橢圓形或圓形斑片，其中央色澤鮮艷呈橙紅色，邊緣微隆起呈淡紅色，上覆糠秕樣細(xì)薄鱗屑。斑片中央先脫屑有痊愈傾向，留下領(lǐng)圈狀鱗屑性活動(dòng)性邊緣。此皮損稱為“前驅(qū)斑”或“母斑”。子斑：1-2周內(nèi)，軀干和四肢近端會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)斑相似的皮疹征，直徑一般<2cm，多數(shù)為指甲大的橢圓形斑疹或丘疹，色淡紅，其表面附有細(xì)糠樣薄鱗屑或呈細(xì)皺紋紙樣，皮疹長(zhǎng)軸與皮紋方向一致。軀干部橢圓形皮疹，長(zhǎng)軸與皮紋一致與皮紋一致的橢圓形皮疹，表面細(xì)糠狀鱗屑玫瑰糠疹特殊類型(1)反向玫瑰糠疹：本型是各種不典型玫瑰糠疹中最引人注目的，皮損主要集中在面部和四肢遠(yuǎn)端等外周部位，軀干部受累極少。常見(jiàn)于兒童。如掌跖受累可出現(xiàn)脫皮，也有報(bào)告本病開(kāi)始即為足底和側(cè)面的急性水皰發(fā)疹，隨后具有特征性的損害遍布軀干前臂及下肢。

(2)丘疹型玫瑰糠疹：也稱毛囊型。軀干為主，大量紅色毛囊性微小丘疹，1--2㎜，質(zhì)硬，分布廣泛，仔細(xì)觀察丘疹間仍有小的橢圓性紅斑，中央有細(xì)小鱗屑，有利于診斷。本型多見(jiàn)于5歲以下的幼兒、孕婦。

(3)紫癜型玫瑰糠疹：成人和兒童發(fā)生率相等，皮膚上出現(xiàn)微小的紫癜，可有小丘疹或紅斑，不一定伴有鱗屑形成。但皮損的長(zhǎng)軸與皮紋相平行。皮損組織病理學(xué)特征為紅細(xì)胞外滲入真皮乳頭層，但無(wú)血管炎的證據(jù)，皮損消退后可遺留色素沉著或色素減退。

(4)水皰型玫瑰糠疹：常發(fā)生于兒童及青年人，非洲多見(jiàn)。一般在新發(fā)的皰疹區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在或稍后出現(xiàn)典型皮疹，可有滲出及結(jié)痂，掌跖可受累，其表現(xiàn)類似汗皰疹或脫皮?？捎袊?yán)重的瘙癢。一般在水皰區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在或稍后出現(xiàn)典型皮損。(7)復(fù)發(fā)性玫瑰糠疹：玫瑰糠疹一般不復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性玫瑰糠疹非常少見(jiàn)，約為3%，該類型可能與藥物引起有關(guān)。

（6）頓挫型：母斑為本病的僅有表現(xiàn)，之后并無(wú)繼發(fā)斑發(fā)生。

(5)蕁麻疹型玫瑰糠疹：發(fā)病的前