骨科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用-定稿版

骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用藥品保障中心劉浩158100026222015.09.07抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強(qiáng)越好使用時(shí)間足夠長至所有臨床癥狀均改善以上均會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的過度使用-------

1、細(xì)菌耐藥性增加

2、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，

國家醫(yī)藥資源浪費(fèi)

3、藥物相關(guān)不良反應(yīng)

4、由于藥物性負(fù)荷的加重，

延緩疾病的改善

圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用涉及的問題問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。----不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。圍手術(shù)期與手術(shù)部位感染這并不等同于一個(gè)外科病人的全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實(shí)施）史上最嚴(yán)的“限抗令”《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時(shí)廢止。新、舊版臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別區(qū)別解讀手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中。可以說術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護(hù)。區(qū)別解讀圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇：舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物--舊版衛(wèi)生部38號文件

注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。手術(shù)名稱抗菌藥物選擇一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇--2015版

手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類(硫酸依替米星）+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)切口分類--2015版切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)切口分類是決定是否需要抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥手術(shù)類別

預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口一般不用，僅用于高危因素者Ⅱ類（清潔-污染）切口

一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ類（污染）切口需要Ⅳ類（污穢-感染）切口抗感染治療患者因素

高齡（≥70歲）、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。術(shù)前處理

術(shù)前住院時(shí)間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素

手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素

骨科手術(shù)切口分類Ⅰ類切口無細(xì)菌污染的手術(shù)，多數(shù)擇期手術(shù)為此類切口，

如閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等

Ⅱ類切口有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

Ⅲ類切口重度細(xì)菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開

放骨折，短時(shí)間內(nèi)未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術(shù)切口骨科Ⅰ類（清潔）手術(shù)

一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物內(nèi)固定物取出手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術(shù)（無內(nèi)固定物）原則上不需使用異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者指征Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍術(shù)期高危因素2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用藥適應(yīng)癥2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。一、二代頭孢菌素為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥頭孢唑啉一次1.0g，tid，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt

預(yù)防用藥方法--給藥途徑和劑量肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥

2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥（術(shù)前30min~1h或1~2h）應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)判斷術(shù)前給藥時(shí)機(jī)判斷：切皮時(shí)間（麻醉記錄為準(zhǔn)）—術(shù)前給藥時(shí)間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時(shí)間），準(zhǔn)確到分。病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時(shí)間的，按不合理計(jì)算宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術(shù)前30min”或“術(shù)前1~2h”使用或“帶入手術(shù)室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要相符合。舊版38號文件—術(shù)中追加給藥抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量超過1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。舊版38號文件—用藥療程Ⅰ類切口手術(shù)（高危因素者）：一般應(yīng)短程用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可；若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長至48小時(shí)。II類（清潔－污染）切口手術(shù)：手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)；III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。2015版預(yù)防用藥給藥方案維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h。II類清潔-污染手術(shù)和III類污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，III類污染手術(shù)必要時(shí)延長至48h。

延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物減少護(hù)理工作量短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)治療用藥，注意病歷書寫手術(shù)治療用藥不計(jì)入預(yù)防用藥比例術(shù)后感染確需使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)，需在病程記錄中寫明使用原因。根據(jù)病情需要確定相應(yīng)療程。根據(jù)可能感染病原菌選擇相應(yīng)的藥物，無需按照預(yù)防選藥。用藥原因療程病原菌特殊（侵入性）診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議

診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開放性骨折骨折端經(jīng)過軟組織與皮膚或黏膜破口相通的骨折稱為開放骨折。如果骨折附近存在開放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應(yīng)該按開放骨折原則處理。1一級推薦（1）受傷后應(yīng)盡早全身性使用抗革蘭氏陽性菌的抗生素。（2）對于Ⅲ型開放性骨折，應(yīng)該加用抗革蘭氏陰性菌的抗生素。（3）有糞便或潛在的梭狀芽胞桿菌污染傷口的患者（如農(nóng)業(yè)相關(guān)的損傷），應(yīng)該使用大劑量的青霉素。（4）氟喹諾酮類抗生素并沒有比頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素有優(yōu)勢，而且此類抗生素對骨折愈合有不良影響，在Ⅲ型開放性骨折中易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。2011EAST開放性骨折預(yù)防性使用抗生素實(shí)踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.2二級推薦（1）開放性骨折的抗生素使用應(yīng)持續(xù)72h，對于軟組織已覆蓋創(chuàng)面者的使用不應(yīng)超過24h。（2）Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，使用1次/d的氨基糖苷類抗生素是安全有效的。2011EAST開放性骨折預(yù)防性使用抗生素實(shí)踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.

抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過：多數(shù)青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星分代/代表藥物G+菌G-菌厭氧菌腎毒性一代頭孢頭孢唑林++++-+++二代頭孢頭孢呋辛++++±++三代頭孢頭孢曲松++++±+四代頭孢頭孢吡肟++++++++一~四代頭孢抗菌活性及腎毒性比較

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）

細(xì)菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌

MRSA,MRSCoN

肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±