麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

preanestheticevaluationandpreparation引言麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備重要性

記住幾個(gè)基本概念

麻醉危險(xiǎn)性

病人承受能力

麻醉危險(xiǎn)性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）僅為3~4.大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千。對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生第一節(jié)麻醉前探視與檢查麻醉前探視

概念：麻醉前1~3天內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行探視。

目的：1獲得病史，體檢及全般狀況資料。2與患者溝通，使其熟悉麻醉方面問題，解決焦慮心理，取得信任。3與患者及手術(shù)醫(yī)師取得一致意見。4簽署麻醉知情同意書。5為以后實(shí)施麻醉創(chuàng)造條件。6降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。麻醉前探視

重要性：1是麻醉前準(zhǔn)備的最基本環(huán)節(jié)。2提高麻醉的安全性，（因術(shù)前檢查疏忽造成意外占20%）。3提前預(yù)防，將事故消滅在萌芽。4嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥，避免不必要的冒險(xiǎn)。5盡量降低醫(yī)療糾紛發(fā)生。6為外科手術(shù)把關(guān)。麻醉前探視

內(nèi)容：1全面了解全身健康狀況和特殊病情。2明確全身狀況和器官功能有哪些不足，需做哪些準(zhǔn)備。3明確特殊病情的危險(xiǎn)所在，可能發(fā)生的并發(fā)癥，需采取的防范措施。4估計(jì)和評(píng)定接受麻醉的耐受力。5選擇麻醉方案。6是否存在麻醉的禁忌癥。7關(guān)于手術(shù)方面的了解（方式，部位，難易程度,時(shí)間長短，有否特殊要求，甚至術(shù)者情況）8指導(dǎo)術(shù)前禁食水。9特殊病人（婦女，兒童，老人等）麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問病史、體格檢查

風(fēng)險(xiǎn)判斷麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間大生化（肝、腎功能）心電圖感染性疾病方面的檢查（HIV，HBV等）全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查：

胸片、動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、心功能、必要的?？茩z查和會(huì)診第二節(jié)麻醉前評(píng)估與用藥評(píng)估

1一般狀況2心功能3肺功能4其他

ASA病情分級(jí)

Ⅰ級(jí)無器質(zhì)性病變，能耐受麻醉和手術(shù)Ⅱ級(jí)實(shí)質(zhì)器官有輕度病變，但代償健全，能耐

受一般麻醉和手術(shù)Ⅲ級(jí)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，活動(dòng)受限但能代償Ⅳ級(jí)不能代償?shù)膶?shí)質(zhì)器官病變，威脅生命，實(shí)

施麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)Ⅴ級(jí)無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的

瀕死病人，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)Ⅵ級(jí)確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植。

評(píng)估心功能評(píng)估：1、體力活動(dòng)試驗(yàn)2、屏氣試驗(yàn)3、起立試驗(yàn)(BP改變>20mmHg,HR改變>20)4、病史(側(cè)重于心功能方面,先心病,高血壓,心梗等)5、體檢(同上)6、化驗(yàn)檢查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、輔助檢查(X線,ECG,彩超,冠造,心功能,心內(nèi)科會(huì)診)評(píng)估一、心功能評(píng)估：

心功能分級(jí)及意義--------------------------------------------------------------------------------------------------心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受--------------------------------------------------------------------------------------------------1級(jí)>30秒有心臟病,一般體力活動(dòng)不正常良好受限(代償期)2級(jí)20~30秒有心臟病,稍受限,休息后舒適較差處理正確(1度,輕度心衰)尚可3級(jí)10~20秒有心臟病,輕活動(dòng)即有癥狀差差,一直要(2度,中度心衰)糾正4級(jí)<10秒休息時(shí)尚可,稍活動(dòng)即有癥狀衰竭極差,手術(shù)(3度,重度心衰)推遲--------------------------------------------------------------------------------------------------Goldman心臟高危因素評(píng)分----------------------------------------------------------------------------------------1、年齡>70歲(10)2、6個(gè)月內(nèi)曾有心梗病史（5）3、S3奔馬律和頸靜脈怒張（11）4、重度主動(dòng)脈狹窄（3）5、ECG顯示非竇性心律或房性期前收縮（7）6、室性期前收縮5次/分（7）7、全身差（PaO2<8kPa或PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L

BUN>36mmol/L或Cr>265μmol/L,慢肝或ALT升高）（3）8、腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3）9、急癥手術(shù)（3）----------------------------------------------------------------------------------------------------------1級(jí)（0~5）死亡率0.2%，2級(jí)（6~12）死亡率2%，3級(jí)（13~25）死亡率2%，4級(jí)（26）死亡率56%。3、4級(jí)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)只行急診手術(shù)評(píng)估二、肺功能評(píng)估：

肺功能的評(píng)估項(xiàng)目非常繁多，從生理功能分有：肺容量、通氣功能、換氣功能、小氣道功能、

呼吸動(dòng)力學(xué)等。

呼吸困難評(píng)級(jí)----------------------------------------------------------------------0級(jí)無呼吸困難癥狀Ⅰ級(jí)能較長距離緩慢平道走動(dòng)，但懶于步行Ⅱ級(jí)步行距離有限制，走一兩條街要休息Ⅲ級(jí)短距離走動(dòng)既出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ級(jí)靜息時(shí)也有呼吸困難----------------------------------------------------------------------術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危指標(biāo)------------------------------------------------------------------------------正常值高危值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)2.83L<0.5L最大呼氣流率(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通氣量(MVV)82.5~104L/min<50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)10~12kPa(75~90mmHg)<7.3kPa(55mmHg)動(dòng)脈血CO2分壓(PaO2)4.7~6kPa(35~45mmHg)>6kPa(45mmHg)--------------------------------------------------------------------------------

麻醉前準(zhǔn)備精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備口腔準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備

盡可能將術(shù)前機(jī)體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平

全身情況準(zhǔn)備

改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂停止吸煙術(shù)前思想準(zhǔn)備增強(qiáng)體力活動(dòng)，改善心肺儲(chǔ)備功能增加對(duì)手術(shù)的耐受能力

胃腸道準(zhǔn)備禁食、水規(guī)定術(shù)前12h禁食8h禁水飽胃處理

治療藥物準(zhǔn)備不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥（β2-擬交感氣霧劑）改善呼吸功能

－呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運(yùn)動(dòng)能力和耐力

特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系困難氣道-Mallampati氣道分級(jí)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－心血管系心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉

先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險(xiǎn)性、致命性了解病生理、血流動(dòng)力學(xué)改變心功能評(píng)估與改善特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－肝功能不全保肝治療大量腹水麻醉藥對(duì)肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機(jī)制特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－腎功能不全慢性腎病－高血壓、貧血、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對(duì)腎臟的影響血液透析

危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率

riskfactorsandperioperativemortality危險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.