人工全髖關(guān)節(jié)置換1

人工全髖關(guān)節(jié)置換TotalHipReplacement(THR)目前我國(guó)可進(jìn)行骨端和關(guān)節(jié)的人工假體置換1、人工股骨頭和人工全髖關(guān)節(jié)置換2、人工全膝關(guān)節(jié)或單髁置換3、人工肱骨頭和人工全肩關(guān)節(jié)置換4、人工橈骨頭和絞鏈?zhǔn)饺斯ぶ怅P(guān)節(jié)置換5、人工踝關(guān)節(jié)置換6、人工腕關(guān)節(jié)置換7、人工指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換概述

近30年骨科投資最大、發(fā)展最快的領(lǐng)域

療效肯定，10年成功率超過(guò)90%

技術(shù)方法、材料學(xué)均取得快速發(fā)展

手術(shù)適應(yīng)證日益擴(kuò)大，置換人數(shù)不斷增多

晚期并發(fā)癥導(dǎo)致翻修手術(shù)增加人工全髖關(guān)節(jié)置換（THR）概述一、適應(yīng)證二、禁忌證三、術(shù)前準(zhǔn)備四、麻醉五、手術(shù)步驟六、術(shù)中注意事項(xiàng)七、術(shù)后處理一、全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證（1）、陳舊性股骨頸骨折（2）、股骨頭缺血性壞死（3）、退行性骨關(guān)節(jié)炎（4）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎（5）、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直（6）、慢性髖關(guān)節(jié)脫位（7）、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例（8）、骨腫瘤二、全髖關(guān)節(jié)置換禁忌證（1）、髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動(dòng)性感染灶（2）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病

（3）、全身情況差或重要器官有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)

（4）、全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病

（5）、髖外展肌肌力喪失或不足1、全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。2、股骨頸骨折者應(yīng)于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠(yuǎn)端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥。3、術(shù)前1～3日常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備4、常規(guī)備皮3日；術(shù)前當(dāng)夜灌腸；術(shù)前12小時(shí)禁食。5、選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據(jù)此選擇、準(zhǔn)備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號(hào)的備用。6、備特殊器械髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。1、連續(xù)硬膜外麻醉2、聯(lián)阻3、全麻四、麻醉生物型（非骨水泥型）骨水泥型混合型假體類型生物型骨水泥型混合型五、手術(shù)步驟1、手術(shù)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有：（1）、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路

（2）、外側(cè)入路（3）、后外側(cè)入路（1）、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路）皮膚切口線顯露股外側(cè)皮神經(jīng)顯露股骨頭、頸（2）、髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）

皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)（3）、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路

改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經(jīng)支配）與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求

Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分切斷外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露后關(guān)節(jié)囊皮膚切口線以外側(cè)入路為例介紹手術(shù)具體步驟及技巧病人體位患側(cè)在上的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位兩墊兩夾水平位軀干直線后夾病人體位前夾病人體位病人體位切口髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口（改良Hardinge入路）小切口技術(shù)（9～10cm）

小切口骨腱瓣技術(shù)

關(guān)節(jié)囊五刀切開(kāi)技術(shù)關(guān)節(jié)囊五刀切開(kāi)技術(shù)關(guān)節(jié)囊五刀切開(kāi)技術(shù)持骨鉗輔助脫位技術(shù)股骨矩1.0～1.5cm截骨

標(biāo)志針定位技術(shù)髖臼三針三鉤顯露技術(shù)髖臼磨削技術(shù)頭徑與臼銼及髖臼假體的關(guān)系+2—4mm+2—3mm髖臼內(nèi)壁厚度測(cè)量法（克氏針技術(shù)）`先內(nèi)后上先內(nèi)后上髖臼磨削技術(shù)

一個(gè)中心兩個(gè)基本角（髖臼旋轉(zhuǎn)中心）（外展角、前傾角）髖臼植入技術(shù)安全位置外展角：40°±10°前傾角：15°±10°股骨近端顯露技術(shù)大盤腿體位股骨髓腔銼骨技術(shù)三點(diǎn)定方位

股骨大轉(zhuǎn)子、股骨小轉(zhuǎn)子、股骨內(nèi)髁防骨劈裂技術(shù)三鉤顯露技術(shù)髓腔銼插入方向和前傾角（5~10°）股骨柄插入技術(shù)生物柄置入

抗生素髓腔預(yù)置合適的壓配柄

復(fù)位技術(shù)預(yù)復(fù)位技術(shù)縫合臀中、小肌縫合技術(shù)外展位、無(wú)張力縫合術(shù)中注意事項(xiàng)1、人工股骨頭安放注意事項(xiàng)必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊進(jìn)股骨頭時(shí)不可用力過(guò)猛。如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤，以免穿出骨皮質(zhì)。有一點(diǎn)必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過(guò)緊易磨損髖臼，過(guò)松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼。這也與假體頸長(zhǎng)度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。術(shù)中注意事項(xiàng)2、髖臼的清理與整修整修成合格的、夠深夠大、方向準(zhǔn)確的人工臼帽床，對(duì)臼帽安放后的穩(wěn)定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質(zhì)。但又不能將臼修得過(guò)深過(guò)大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發(fā)生松動(dòng)。也不能將臼底穿透。如有穿透應(yīng)加補(bǔ)金屬網(wǎng)及骨片，以防骨水泥進(jìn)入盆腔。術(shù)中注意事項(xiàng)3、骨水泥的正確應(yīng)用應(yīng)在聚合得恰當(dāng)時(shí)候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發(fā)皺而不粘手套時(shí)，其中心仍未干，可以充分壓入松質(zhì)骨間隙中，起到牢靠的固定作用，輕輕鎚擊臼帽有利于達(dá)到目的。但臼床必須干燥、無(wú)血、無(wú)軟組織而又潔凈。臼帽必須維持均勻適當(dāng)壓力，固定于正確方位，直至骨水泥固化為止；但又不能壓之過(guò)重使臼底無(wú)骨水泥連續(xù)；臼床如有突起，也會(huì)影響骨水泥的充分填充。術(shù)后處理

1、術(shù)后搬動(dòng)要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位?；贾庹怪辛⑽粻恳?～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。

2、術(shù)后應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)，再肌肉注射一周左右。

3、有效的負(fù)壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)，24小時(shí)引流量少于20ml后才可拔管。

4、下地前常規(guī)拍X線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。

術(shù)后處理5、術(shù)后應(yīng)即活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動(dòng)和被動(dòng)范圍；術(shù)后10日拆線；術(shù)后3～4周可持拐下地。半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護(hù)下行走，鍛煉過(guò)程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)隨診治療。用生物學(xué)固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長(zhǎng)入表面微孔。然后再持拐由不負(fù)重而逐漸加大負(fù)重行走?？傊?，節(jié)制負(fù)重要時(shí)刻注意。

6、嚴(yán)格定期隨診每2～3個(gè)月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。X線片檢查應(yīng)注意觀察有無(wú)骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開(kāi)，骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥問(wèn)題

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后全身并發(fā)癥1、肺栓塞2、深靜脈血栓人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部并發(fā)癥1、感染2、假體松動(dòng)3、人工髖關(guān)節(jié)脫位4、股骨骨折5、異位骨化6、血管損傷7、神經(jīng)損傷術(shù)后康復(fù)

1、早期的踝關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2、六周后扶拐離床部分負(fù)重鍛練3、三月后完全負(fù)重典型病例王某，男，66歲術(shù)前DR

左股骨頸骨折（頭下型），骨盆骨折王某，男，66歲