尿的生成和排出

尿的生成和排出第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、概述（一）腎臟的結(jié)構(gòu)第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日1．腎單位由腎小體和腎小管組成，是腎的基本功能單位。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日腎單位腎小體腎小球腎小囊（毛細(xì)血管球）腎小管近端小管髓袢降支粗段近曲小管髓袢降支細(xì)段髓袢細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)曲小管第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日皮質(zhì)髓質(zhì)外髓內(nèi)髓第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日皮質(zhì)腎單位近髓腎單位分布腎皮質(zhì)的外層和中層皮質(zhì)的近髓層占單位總數(shù)（%）80%～90%10%～15%腎小球體積較小較大入、出球小動(dòng)脈口徑入球小動(dòng)脈>出球小動(dòng)脈差異甚小出球小動(dòng)脈分支形成的毛細(xì)血管網(wǎng)幾乎全部纏繞在皮質(zhì)部腎小管周圍形成腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)和U形U形直小血管髓袢短，只達(dá)外髓層長(zhǎng)，達(dá)內(nèi)髓層，甚至達(dá)乳頭部球旁器有，腎素含量多無交感神經(jīng)豐富少第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日2．球旁器(近球小體)

主要分布在皮質(zhì)腎單位包括①球旁細(xì)胞：合成、儲(chǔ)存和釋放腎素。②致密斑：感受小管液中NaCl含量變化并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素釋放。③球外系膜細(xì)胞：有吞噬和收縮功能。第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）腎臟血液循環(huán)的特點(diǎn)正常成人安靜時(shí)每分鐘約有1200mL血液流過兩側(cè)腎，相當(dāng)于心輸出量的1/5～1/4。94%的供應(yīng)腎皮質(zhì)，約5%供應(yīng)外髓，其余1%供應(yīng)內(nèi)髓。1.腎血流量大，主要分布在皮質(zhì)2.兩套毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓差異大3.腎血流量相對(duì)穩(wěn)定腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓高；腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓低當(dāng)腎動(dòng)脈血壓在80～180mmHg之間變動(dòng)時(shí)，腎血流量能保持相對(duì)穩(wěn)定。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）腎血流量的調(diào)節(jié)1.腎血流量的自身調(diào)節(jié)：腎血流量不依賴于神經(jīng)和體液因素的作用，而在一定的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)(80～180mmHg)保持相對(duì)恒定的現(xiàn)象。2.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：以交感神經(jīng)為主，腎交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，引起腎血管收縮，腎血流量減少。體液調(diào)節(jié)：腎上腺素、血管緊張素等，使腎血管收縮；前列腺素、一氧化氮等，則使其舒張。

第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、腎小球的濾過循環(huán)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔形成原尿的過程。概念:濾過分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的比值原尿是血漿的超濾液。腎小球?yàn)V過率(GFR)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩側(cè)腎臟生成的超濾液量。正常成年人平均125mL/min左右.第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）

濾過膜

由三層結(jié)構(gòu)組成

1.內(nèi)層是腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。

2.中間是基膜層。

3.外層是腎小囊的上皮細(xì)胞。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）有效濾過壓是腎小球?yàn)V過作用的動(dòng)力減去阻力，即有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。濾過平衡：在血液流向出球小動(dòng)脈端的過程中，由于水分和晶體物質(zhì)不斷被濾出，使血漿中的蛋白質(zhì)濃度相對(duì)增加，血漿膠體滲透壓逐漸升高，有效濾過壓則逐漸下降到零時(shí)，濾過作用停止。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）影響腎小球?yàn)V過的因素1.有效濾過壓：有效濾過壓↑，GFR↑①腎小球毛細(xì)血管血壓↑，有效濾過壓↑，GFR↑②血漿膠體滲透壓↓，有效濾過壓↑，GFR↑③腎小囊內(nèi)壓↑，有效濾過壓↓，GFR↓2.濾過系數(shù)：濾過膜的面積及其通透性3.腎血漿流量在其他條件不變時(shí)，腎血漿流量與腎小球?yàn)V過率呈正變關(guān)系，其主要影響濾過平衡的位置。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、腎小管與集合管的重吸收

小管液在流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中大部分的水和溶質(zhì)（有的幾乎是全部）被管壁細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中的過程。概念:

重吸收的方式有被動(dòng)和主動(dòng)兩種。重吸收的途徑有跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)。第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）

近端小管的重吸收重吸收的特點(diǎn)：1.種類最多，數(shù)量最大，是重吸收的主要部位2.關(guān)鍵動(dòng)力是上皮細(xì)胞基側(cè)膜上的Na+泵3.細(xì)胞間隙大,緊密連接小,可產(chǎn)生回漏。4.為等滲性重吸收第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日1.重吸收70%的Na+、Cl-、K+和水（1）近端小管前半段以跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)為主的主動(dòng)重吸收Na+、葡萄糖和氨基酸。（2）近端小管后半段Cl-順濃度梯度經(jīng)細(xì)胞旁路（即通過緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙）而重吸收回血。Na+通過細(xì)胞旁路順電位梯度重吸收入血。水是滲透作用重吸收。第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日Na+Cl-第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.HCO3-重吸收與H+的分泌HCO3-是以CO2的形式重吸收的。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日3.葡萄糖的重吸收繼發(fā)性主動(dòng)重吸收，僅限于近端小管

近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收有一定限度。當(dāng)血漿中的葡萄糖濃度達(dá)到180mg/100ml時(shí)，有一部分腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收就已達(dá)到極限，葡萄糖就不能被全部重吸收，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖的最低血糖濃度稱為腎糖閾。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）髓袢

約20%的NaCl和15%的水被重吸收呋塞米第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收

特點(diǎn)：重吸收的量小，約為3%～4%無回漏受醛固酮和抗利尿激素的調(diào)節(jié)非等滲性重吸收

第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日噻嗪類利尿劑遠(yuǎn)曲小管前段：第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日Clˉ遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、腎小管和集合管的分泌

腎小管和集合管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)生的物質(zhì)或?qū)⒀褐械哪撤N物質(zhì)經(jīng)腎小管與集合管排入小管液中的過程。

腎小管與集合管主要能分泌K+、NH3和H+，這對(duì)保持體內(nèi)的酸堿和Na+、K+平衡具有重要意義。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（一）分泌H+Na+-H+交換：泌H+與Na+的重吸收呈逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，二者相互關(guān)聯(lián)。（二）分泌K+Na+-K+交換：主細(xì)胞重吸收Na+的同時(shí)又分泌K+到小管液中，K+的分泌與Na+的重吸收密切相關(guān)。Na+-K+交換與Na+-H+交換呈競(jìng)爭(zhēng)性抑制。酸中毒時(shí)Na+-H+交換↑，Na+-K+交換↓，導(dǎo)致血鉀升高。堿中毒時(shí)Na+-H+交換↓，Na+-K+交換↑，導(dǎo)致血鉀降低。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）分泌NH3

第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日五、尿液的濃縮與稀釋

大量飲清水后，血漿晶體滲透壓降低，VP釋放減少，尿量增加，形成低滲尿，則尿液被稀釋。（一）尿液的濃縮與稀釋的基本過程尿液的稀釋：失水、禁水時(shí)，血漿晶體滲透壓升高，VP釋放增加，尿量減少，形成高滲尿，則尿液被濃縮。尿液的濃縮：

尿液的濃縮和稀釋，關(guān)鍵取決于腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成和保持以及血液中血管升壓素的濃度。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）髓質(zhì)滲透壓梯度的形成和維持主要依靠U形直小血管的逆流交換作用。

1.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓部滲透壓梯度的形成髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收所致。內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成由尿素的再循環(huán)和NaCl的擴(kuò)散共同形成的。2.腎髓質(zhì)滲透壓梯度的維持第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）影響尿濃縮與稀釋的因素1.腎髓質(zhì)內(nèi)滲透壓梯度的改變髓袢的功能腎髓質(zhì)高滲梯度被擾亂尿素的濃度2.ADH與集合管對(duì)水通透性的改變3.U形直小血管血流速度改變第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日六、尿生成的調(diào)節(jié)

（一）腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)1.小管液溶質(zhì)的濃度滲透性利尿：由于小管液中的溶質(zhì)含量增多，滲透壓增高，使水的重吸收減少而發(fā)生尿量增多的現(xiàn)象。例如糖尿病患者的多尿，以及臨床上用甘露醇消除水腫等。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.腎小球?yàn)V過率

球-管平衡：不論腎小球?yàn)V過率增大或減小，近端小管總是定比重吸收的，即近端小管的重吸收率始終為腎小球?yàn)V過率的65%-70%左右的現(xiàn)象。生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）體液調(diào)節(jié)1.抗利尿激素（ADH）（1）合成和釋放部位：由下丘腦視上核（為主）和室旁核合成和分泌，運(yùn)輸至神經(jīng)垂體貯存并釋放入血。（2）作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，增加水的重吸收而發(fā)揮抗利尿作用。（3）調(diào)節(jié)：ADH釋放的有效刺激主要是血漿晶體滲透壓升高和循環(huán)血量減少?！苌龎核兀╒P）第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日①血漿晶體滲透壓的改變

大量出汗、嘔吐、腹瀉時(shí)，失水﹥失溶質(zhì)，血漿晶體滲透壓升高，滲透壓感受器刺激加強(qiáng)，ADH合成和釋放增多，尿量減少。

當(dāng)大量飲用清水，血漿晶體滲透壓降低，滲透壓感受器刺激減弱，ADH合成和釋放減少，尿量增加。水利尿：大量飲用清水引起尿量增多的現(xiàn)象。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日一次飲用清水1000mL和同量生理鹽水后尿量變化

第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日②循環(huán)血量的變化

當(dāng)血容量增大，左心房和大靜脈擴(kuò)張，容量感受器受到刺激而興奮，沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)傳入中樞，反射性地抑制下丘腦ADH的合成與釋放，結(jié)果導(dǎo)致尿量增加。

當(dāng)血容量降低時(shí)，對(duì)左心房和胸腔大靜脈容量感受器的刺激減弱，沿迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng)減少，ADH釋放增多，使尿量減少而有利于血容量恢復(fù)。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.醛固酮

（1）合成部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶的細(xì)胞合成（2）作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)Na+的重吸收，同時(shí)促進(jìn)Cl-和水的重吸收及K+的分泌，故具有維持Na+/K+平衡及維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定的作用。（3）調(diào)節(jié)：主要受腎素-血管緊張素系統(tǒng)與血K+、血Na+濃度的調(diào)節(jié)。第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日牽張感受器第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日（三）神經(jīng)調(diào)節(jié)

主要受交感神經(jīng)支配。①腎臟血管平滑肌的α腎上腺素能受體，引起腎血管收縮而減少腎血流量，使腎小球毛細(xì)血管血流量減少，毛細(xì)血管血壓降低，腎小球?yàn)V過率減少。②激活β腎上腺素能受體，使近球旁細(xì)胞釋放腎素，從而血中血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度增加，使腎小管重吸收Na＋，并促進(jìn)K＋的分泌。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日七、血漿清除率

（一）血漿清除率的定義及計(jì)算方法血漿清除率是指在單位時(shí)間內(nèi)，腎能將多少毫升血漿某物質(zhì)完全清除，被清除了此物質(zhì)的血漿毫升數(shù)。計(jì)算C需同時(shí)測(cè)定三個(gè)數(shù)值：被測(cè)量物質(zhì)在血漿中的濃度（P），及其在尿中的濃度（U）和每分鐘尿量（V）。由于尿中的該物質(zhì)均來自于血漿，所以U×V=P×C，即C＝U×V/P第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（二）測(cè)定血漿清除率的意義1.測(cè)定腎小球?yàn)V過率菊粉可被腎小球自由濾過，既不被重吸收，亦無分泌作用。則濾出后，全部由尿中排出，故菊粉的血漿清除率即為腎小球?yàn)V過率。臨床常用測(cè)定內(nèi)生肌酐的血漿清除率來代替用菊粉測(cè)定血漿清除率以測(cè)定腎小球?yàn)V過率。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.測(cè)定腎血漿流量如果血漿在流經(jīng)腎臟后，腎靜脈血中某物質(zhì)的濃度接近于零，則表示該物質(zhì)被全部從血漿中清除。該物質(zhì)在尿中的排出量（U×V）應(yīng)等于每分鐘腎血漿流量（RPF）乘以血漿中該物質(zhì)的濃度，即U×V＝RPF×P，故RPF＝U×V/P。碘銳特或?qū)Π被R尿酸的鈉鹽都符合以上條件。則這兩種物質(zhì)的血漿清除率即為腎血漿流量。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日3.判斷腎小管的功能通過對(duì)各種物質(zhì)清除率的測(cè)定，可以推測(cè)哪些物質(zhì)能被腎小管凈重吸收，哪些物質(zhì)可被腎小管凈分泌，從而推斷腎小管對(duì)不同物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。排泄=濾過菊粉C=125ml/min排泄=濾過-重吸收尿素C<125ml/minC=0ml/minC>125ml/min排泄=濾過-重吸收排泄=濾過+分泌葡萄糖碘銳特第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日八、尿液的排放（一）尿液正常尿?yàn)榈S色，pH介于5.0～7.0，尿量一般在1000～2000mL/d之間，平均為1500mL/d。每晝夜在2500mL以上，則稱為多尿；每晝夜在100-500范圍內(nèi)，稱為少尿；少于100mL稱為無尿。（二）排尿排尿是一個(gè)反射性活動(dòng)，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液達(dá)到400~500ml時(shí)，即可引起反射性的排尿。初級(jí)反射中樞位于骶髓第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日1．皮質(zhì)腎單位的特點(diǎn)A.分布于內(nèi)皮質(zhì)層B.腎小球很短C.髓袢很短D.含腎素顆粒較少E.入球小動(dòng)脈口徑比出球小動(dòng)脈細(xì)2．髓質(zhì)腎單位的主要功能是A.釋放腎素B.分泌醛固酮C.釋放ADHD.排泄鈉、氯E.濃縮與稀釋尿液3．動(dòng)脈血壓在多大范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎小球毛細(xì)血管壓和腎血流量保持相對(duì)穩(wěn)定A.40～100mmHgB.50－140mmHgC.60－120mmHgD.80－180mmHgE.180－220mmHg4．正常情況下，成人腎小球?yàn)V過率為A.100ml/minB.125ml/minC.250ml/minD.1000ml/minE.180L/min第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日5．致密斑的主要功能是()A.直接釋放腎素顆粒B.引起入球小動(dòng)脈收縮C.直接感受入球小動(dòng)脈收縮D.感受流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的NaCl濃度變化6．

近曲小管重吸收的特點(diǎn)A.腎小管細(xì)胞兩側(cè)溶質(zhì)濃度差很大B.重吸收的量很小C.腎小管細(xì)胞兩側(cè)電位差很大D.伴隨有其他離子的分泌E.等滲性重吸收7．酸中毒時(shí)常伴有高血鉀，主要是由于A.H+—Na+交換增強(qiáng)B.K+—Na+交換增強(qiáng)C.H+—K+交換增強(qiáng)D.細(xì)胞破壞，釋放K+增加E.腎小管重吸收K+增加

8．正常情況下，腎小球?yàn)V過率為125ml/min,近端小管的重吸收率為第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日9．交感神經(jīng)興奮時(shí)，腎血流量A.不變B.減少C.增多D.先減少后增多10．關(guān)于抗利尿激素，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.由神經(jīng)垂體釋放B.使遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性加大C.血漿膠體滲透壓升高，刺激滲透壓感受器增加分泌D.大靜脈和心房擴(kuò)張時(shí)，抗利尿激素分泌減少11．大量飲清水后尿量增多，主要是由于A.GFR增加B.血漿膠體滲透壓降低C.ADH分泌減少D.醛固酮分泌減少E.囊內(nèi)壓降低12．下列哪種情況ADH釋放減少A.血漿膠體滲透壓增高B.血漿晶體滲透壓增高C.失血D.心房和腔靜脈擴(kuò)張E.人體由臥位轉(zhuǎn)向立位第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日13．血漿膠體滲透壓降低，腎小球?yàn)V過量()A.增多B.減少C.不變D.先減少后增多14．損毀視上核，尿量和尿濃縮將出現(xiàn)哪種變化A.尿量增加，尿濃度稀釋B.尿量增加，尿濃縮C.尿量減少，尿濃度稀釋D.尿量減少，尿濃縮E.尿量不變，尿濃縮15．常用于測(cè)量人腎小球?yàn)V過率的物質(zhì)是A.尿素B.肌酐C.尿素氮D.菊粉E.碘銳特16．下列情況中，哪種情況尿量不見增加A.尿崩癥B.糖尿病C.交感神經(jīng)興奮D.腎動(dòng)脈血壓升高E.輸入甘露醇第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日17．正常終尿量約占原尿量的18．使腎小球?yàn)V過率增高的因素是A.腎小球毛細(xì)血管壓降低B.血漿晶體滲透壓升高C.血漿膠體滲透壓降低D.原尿膠體滲透壓升高E.腎小球血漿流量減少19．引起血管升壓素分泌最敏感的因素是A.循環(huán)血量減少B.疼痛刺激C.血漿膠體滲透壓升高D.血漿晶體滲透壓增高20．大量出汗時(shí)尿量減少,主要原因是A.血漿晶體滲透壓升高,引起抗利尿激素分泌增加B.血漿晶體滲透壓降低,引起抗利尿激素分泌增加C.血漿膠體滲透壓升高,引起腎小球?yàn)V過率減少D.交感神經(jīng)興奮,引起抗利尿激素分泌E.血容量減少,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減少第五十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日21．與近端小管重吸收葡萄糖密切相關(guān)的是ANa+的重吸收BK+的重吸收CCl-的重吸收DCa2+的重吸收22．原尿和血漿的主要區(qū)別是，原尿不含有AK+B蛋白質(zhì)C尿素D葡萄糖23．促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)重吸收Na+的激素主要為A抗利尿激素B血管緊張素C醛固酮