肺高壓患者圍術期處理

關于肺高壓患者圍術期處理第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日Definition正常人肺動脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。靜息狀態(tài)下，若肺動脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動脈高壓。WHO規(guī)定：海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導管檢查肺動脈收縮壓〉30mmHg，和/或肺動脈平均壓〉25mmHg，或運動時肺動脈平均壓〉30mmHg，即為肺循環(huán)高壓。診斷肺動脈高壓，尚需PCWP<

15mmHg第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日SeverityofPulmonaryHypertensionDegreeofdiseaseMildModerateSevereMeanPAP(mmHg)20-3030-50>50第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日ClassificationofPulmonaryHypertension1975WHOClassificationPrimarypulmonaryhypertension(PPH)Secondarypulmonaryhypertension1998EvianClassificationClinicalclassificationsystemDifferentcategoriessharingsimilaritiesinpathophysiologicalmechanisms,clinicalpresentations,therapeuticoptions2003RevisedClinicalClassificationofPulmonaryHypertension第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日ClinicalClassificationofPulmonaryHypertensionVenice

2003Evian1998第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日FunctionalClassificationClassI-Patientswithpulmonaryhypertensionbutwithoutresultinglimitationofphysicalactivity.Ordinaryphysicalactivitydoesnotcauseunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.B.ClassII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginslightlimitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Ordinaryphysicalactivitycausesunduedyspnoeaorfatigue,chestpain,ornearsyncope.C.ClassIII-patientswithpulmonaryhypertensionresultinginmarked.Limitationofphysicalactivity.Theyarecomfortableatrest.Lessthanordinaryactivitycausesunduedyspnoea,fatigue,andchestpainornearsyncope.D.ClassIV-patientswithpulmonaryhypertensionwithinabilitytocarryoutanyphysicalactivitywithoutsymptoms.thesepatientsmanifestsignsofrightheartfailure.Dyspnoeaand/orfatiguemaybepresentevenatrest.DiscomfortisincreasedbyanyphysicalactivityWHO肺動脈高壓患者功能分級第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的細胞機制肺血管結構重構是肺動脈高壓重要的病理基礎內皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞、血小板和血栓形成、炎癥細胞第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的分子機制多種血管活性物質，正常情況下它們之間處于動態(tài)平衡，維持肺血管的正常生理結構和功能氣體信號分子NO、CO、H2S

血管活性肽及其他血管活性物質依前列醇(前列環(huán)素，eroprostenol，prostacyclin，PGI2)腎上腺髓質素(ADM)內皮素-1(endothelin一1，ET一1)：血管緊張素Ⅱ5一羥色胺(5一HT)血管活性腸肽鉀通道第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日Injurytoendothelialcellsleadstooverproductionofendothelin–keycauseofbloodvesselscarringandspasm&toreducedproductionofnitricoxideandprostacyclins–2keybodychemicalswhichkeepbloodvesselsrelaxedandopen.第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日腎上腺髓質素(ADM)ADM是1993年由日本學者在嗜鉻細胞瘤中發(fā)現(xiàn)的一種新型血管活性多肽具有舒張血管、降低血壓、利尿排鈉和抑制血管平滑肌遷移增殖等多種生物學作用。持續(xù)給予低氧大鼠ADM，能夠緩解肺血管結構重構和肺動脈高壓的形成第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日5-HTinpulmonaryhypertension

MacLean(1999)TIPS20:490Bloodvessel alveolarlumen第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日K+channelabnormalitiesinPrimaryPH(PPH)

Archer&Rich(2000)Circulation102:2782DecreasedKv1.5inPPHImpairedK+currentinPPHSPH–secondaryPHDonorandNPH -normals第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日Mechanismsofpulmonaryhypertension肺動脈高壓的遺傳機制IPAH為常染色體顯性遺傳，但是不完全外顯，相關突變的攜帶者中只有10％～20％有明顯的肺動脈高壓表目前認為骨形成蛋白Ⅱ型受體(bonemorphogeneticproteinreceptorII，BMPR2)基因突變是IPAH的重要致病原因第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日Accordingtothehypothesis,vascularabnormalitiescharacteristicofPPHaretriggeredbyaccumulationofgeneticand/orenvironmentalinsultsinasusceptibleindividual.AcombinationofgermlineBMPR2mutation(‘firsthit’)andtheingestionofappetitesuppressants(‘secondhit’)wereusedtogeneratetheclinicaldisease.第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

WHATISPH?MECHANISMSOFPHTREATMENTOFPH第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日PathophysiologyAcute:RVafterload,EDV,EF,SVofRVChronic:progressivesystolicpressureoverloadofRVthatdilatesandhypertrophies,gradualRVdysfunctionvenousreturncompromisesRVpreloadandpulmbloodflowresultsfrompositiveintrathoracicpressure(ex.PEEP)whichalsocausesalveolaroverdistensionwhichPVRandpulmbloodflow第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日Pathophysiology-PVRlimitsRVSVandthevolumeforLVfilling-LVcompressedbyintraventricularseptumduringsystole,LVvolume/filling,CO/BP-BPleadstocoronaryperfusionwhichcanleadtomyocardialischemia/Rsidedfailure-coronarybloodflowtoRVusuallyoccursduringdiastoleandsystolebutisdecreasedifRVpressuresareequaltoorhigherthansystemicpressures-hypoxemiafromCO/pulmbloodfloworfromRtoLintracardiacshunt(ifRApressureshigherthanLA)第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日SignsofDiseaseSeverityDyspneaatrestLowcardiacoutputwithmetabolicacidosisHypoxemiaSignsofrightheartfailure(largeVwaveonjugularisvein,periphedema,hepatomegaly)Syncope(poorprognosis)Chestpain(RVischemia)

第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日PhysicalExamLoudP2(increasesPAP)Leftparasternalheave(Rsidedoverload)Pulmvalveregurgitation(dilatationofpulmvalveannulus)S3gallop(advancedRVfailure)第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日RecommendedTestsbeforeAnesthesiaECG:RV/RAenlargementCXR:enlargedcentralandR/Lpulmonaryarteries,cardiacsilhouetteABGECHO:?TR,?PFO,estimationofpulmpressure,RVhypertrophy,dilatationofRVwithimpairmentofLVfilling,paradoxicalmvmtofIVseptumCardiacCatheterization:pulmpressures,CO,responsetovasodilators,?PFO,statusofcoronarycirculation第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日AnestheticConsiderations:Pre-opMstacyclin,Ca2+antagonists,phosphodiesterase-5-inhibitors(sildenafil,dypiridamole),endothelinreceptorantagonists(Bosentan)andO2IfpulmHTNdiagnosedimmediatelypre-opandORcan’tbedelayed,startsildenafil(0.1mg/kgdailyupto0.5mg/kgq6hrs,adults50-100mgdaily,IV0.2mg/kg/hr)andl-arginine(15gmdaily)ifclinicalsignsofpulmHTNorpoorextoleranceHeparinshouldreplaceindirectanticoagulant(ie.Coumadin)untilORPremed:slightmidazOKaslongasrespacidosis/↓BPnotinduced第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日AnestheticConsiderations:GoalsMaintainNSRAvoidtachycardiaAvoidhypotension/hypertensionAvoidallfactorsthatincreasePVR:HypoxiaHypercarbiaAcidosisPain/noxiousstimuliLowlungvolumes/overdistension第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日AnestheticConsiderations:InductionFewstudiesshowingeffectonvasoreactivityOpioidsusedatadosetoblockthecardiorespresponseofintubation,theyhavenodirecteffectonpulmvesselsLidocaine(1mg/kg)canhelpsuppressresponsetointubationPropofol,pentothaloretomidatemaybeusedDepolarizingornondepolarizingmusclerelaxantscouldbeused(avoidMRreleasinghistamine)第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日AnestheticConsiderations:MaintenanceVolatiles(iso-mostcommon,des,sevo)canbeusedDesfluranePotentiatespulmvasoconstrictiontoadrenoceptoractivationIsofluraneAttenuatesmagnitudeofhypoxicpulmvasoconstrictionPotentiatesvasodilatorresponsetoB1adrenoceptoractivationNoeffectonalpha1vasoconstrictionMaintainopioidsatasurgicalanalgesiclevelMaintainmusclerelaxation第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日MonitoringArtlineCVPorPACTEEifavailable第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日TreatmentofPulmHTNDuringSurgeryInhaledNO(20-40ppm)Milrinone(50ug/kgbolusthen0.5-0.75ug/kg/min)Dypiridamole(0.2-0.6mg/kgIVover15minq12hrs)Inhaledprostacyclin(nebulizedorIV2-20mcg/kg/min)Mg:smoothmusclerelaxant,attenuatestheeffectofhypoxiaonPVR(serumconc3-5mmol/L)第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日NitricOxideSelectivepulmonaryvasodilation,improvesoxygenation↑cGMPUsedinARDS,PPHN,cardiogenicshock,postCPBRisks:methemoglobinemiaandcarboxyhemoglobinemia,reboundpulmHTNwhenstoppedRequiresclosedinhalationalcircuit第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日PhosphodiesteraseinhibitorsInhibitionofnitricoxidedegradationSildenafil(PDE-5inhibitor):↓PAP/PVRMineffectsonsystemicvasculatureSynergisticwithNOReductioninRVmass:roleinpreventionorreversalofremodelingofRVMilrinone(PDE-3inhibitor):↓PVR/PAP/SVRinsettingofCVshockNebulizedminimizessystemicvasodilation第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日ProstacyclinsPotentpulmandsystemicvasodilatorswithantiplateletpropertiesEpoprostenol(IV):↓PVR,betterCO/ex.Tolerances/e:↓BP,needforcentralline(riskofinfection)Beraprost(PO):LongerdurationIloprost(nebulized)第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日EndothelinreceptorantagonistsEndothelin-1:neurohormonethatcausespulmvasoconstriction,smoothmuscleproliferation,fibrosisStimulatesendothelinreceptorsA&BA:vasconstrictionB:vasodilationNonselective:BosentanAselective:sitaxsentans/e:hepatictoxicity第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日CachannelblockersChronicpulmHTNRxs/e:hypotensioncausingreflextachycardiaOnly15-25%ofptsrespondNeedtoundergovasoreactivitytestingpriortostarting第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日Post-opICUOptimalanalgesiawithcontinuousepidural,regionalblockorparenteralopioidsAvoid,hypoxemia,↓BP,hypovolemiaRiskofacutepulmvasospasm,arrhythmia,fluidshifts,↑sympathetictone,↑pulmvasctoneWeananypulmonaryvasodilatorsprogressively第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日麻醉醫(yī)師圍術期工作正確評估肺高壓及肺血管病變的可逆程度圍術期肺的保護預防和避免引起/加重肺高壓的因素針對肺高壓、右心衰治療第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日正確評估肺高壓及肺血管病變評估目的：對肺高壓中可逆和不可逆的兩種成分比重進行判斷方法：用一系列肺血管擴張藥物治療后，進行重復、動態(tài)