血管通路的早期評(píng)估

血管通路的早期評(píng)估巴德公司zhiyunjiang我們一起來(lái)關(guān)注一組數(shù)據(jù)6312每分鐘6人被診斷為癌癥每年新發(fā)腫瘤病例312萬(wàn)2013-01-1010:11來(lái)源：中國(guó)新聞網(wǎng)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》

癌癥發(fā)病率2013-01-1010:11來(lái)源：中國(guó)新聞網(wǎng)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》

惡性腫瘤死亡率2013-01-1010:11來(lái)源：中國(guó)新聞網(wǎng)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》

值得關(guān)注的問(wèn)題2013-01-1010:11來(lái)源：中國(guó)新聞網(wǎng)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》

化療性靜脈炎的概況及危害據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有50%～80%的化療病人發(fā)生不同程度的靜脈炎，嚴(yán)重者局部組織潰爛，壞死。外周靜脈單純輸注長(zhǎng)春瑞濱引起的靜脈炎達(dá)36.1%氟尿嘧啶引起靜脈炎的發(fā)生率為70.6%去甲長(zhǎng)春花堿靜脈注射后的靜脈炎發(fā)生率87%

實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（3）：100.

臨床醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)保證藥物及輸注液體安全為患者選擇最適合的輸液工具810%醫(yī)療事故分為幾級(jí)?組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙屬哪級(jí)醫(yī)療事故?

第３５１號(hào)國(guó)務(wù)院令公布了

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

自２００２年９月１日起施行第四條根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。

Howcanwedoforit?Earlyassessment!

從被動(dòng)治療

到主動(dòng)治療

理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動(dòng)靜脈治療模式Mostcommonpractice:

最常見(jiàn)的實(shí)踐模式PeripheralIV’sareusedforeverything

試圖用外周留置針來(lái)解決所有問(wèn)題PlacemultipleperipheralIV’s

重復(fù)的植入外周留置針Distalarmfirst優(yōu)先考慮末端血管Venousexhaustion耗盡所有可用的血管Centrallines(PICC,portspercutanousCVC）

utilizedwhenvenousexhaustionoccurs在耗盡所有血管后，不得以選擇中心靜脈通路（PICC、

Port，CVC）31.5%patientsgetperipheralchemotherapy31.5%的病人使用外周血管進(jìn)行化療Only45%ofthe31.5%ofpatientscompletetheir IVchemotherapywithperipheralIVcatheters在31.5%的病人中，只有45%的病人用外周留置針能夠完成化療周期

TomBeggs,Numberonereason52%runoutofvasculature52%的病人因?yàn)橛纱艘l(fā)的血管的損傷而無(wú)法完成治療主動(dòng)靜脈輸液治療Assessmentofpatientsatstartoftherapy在治療一開(kāi)始就進(jìn)行病人的評(píng)估Utilizeonedevicetostartandcompletetherapybasedon:從治療伊始就用一種通道完成患者治療判斷依據(jù)：Lengthoftherapy治療周期Patientdiagnoses病人診斷InfusatepHandosmolarity治療藥物的理化性質(zhì)評(píng)估—通路工具的選擇臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)基于以下原因?yàn)椴∪诉x擇合適的外周或者中心靜脈輸液通路工具：Prescribedtherapyortreatmentregime治療方案Lengthoftreatment–durationofdwell治療周期Vascularintegrity血管條件Patientpreference—resourcesavailabletocareforthedevice病人偏好以及后期護(hù)理因素InfusionNursingStandardsofPractice(2011)pgS37JIN治療方案的評(píng)估pHPH反映溶液H離子濃度Acidity酸性=↓pHAlkalinity堿性=↑pHRisk風(fēng)險(xiǎn)pH<4.1或>8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞TherapyConsiderations滲透壓溶液滲透壓是指溶液中溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目：溶質(zhì)微粒越多，即溶液濃度越高，對(duì)水的吸引力越大，溶液滲透壓越高

滲透壓及細(xì)胞容積等滲低滲高滲TherapyConsiderations藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋治療藥物的特性InfusionNursingStandardsofPractice2011

INS指南,2011

Therapiesnotappropriateforshortperipheralcathetersinclude:不適宜用外周留置針進(jìn)行的治療Continuousvesicanttherapy持續(xù)的發(fā)泡劑注射Parenteralnutrition腸外營(yíng)養(yǎng)InfusateswithpH<5or>9pH<5,>9的藥物Infusateswithosmolarity>600mosm/L滲透壓大于600常見(jiàn)腫瘤化療藥物Drug藥物Dilient稀釋藥物PH酸堿度mOsm/L滲透壓順鉑NS0.05-2mg/ml3.5-6-300柔紅霉素NS100ml4.5-6.5-300表阿霉素SW2mg/ml3紫杉醇D5W@0.3-1.2mg/ml4.4-6.5長(zhǎng)春堿NS1mg/ml3.5-5278格拉司瓊SW1mg/ml4.7-7.3290Above7=BaseBelow7=AcidBLOOD7=NeutralVancomycin2.44.5Dilantin1012Phenergan4to5.5 pH值常見(jiàn)的刺激性及發(fā)皰劑常見(jiàn)的刺激性藥物常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑TherapyConsiderations能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱(chēng)為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱(chēng)為發(fā)皰劑通道和血管通道器材為什么使用中心靜脈通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成

治療周期通常需要中/長(zhǎng)期治療的疾?。≒ICC常見(jiàn)疾病）骨髓炎肺炎心內(nèi)膜炎Crohn’sdiseaseCrohn氏病短腸綜合征艾滋病癌癥蜂窩組織炎PatientConsiderations根據(jù)治療周期選擇導(dǎo)管Product產(chǎn)品DwellTime留置時(shí)間PIVupto72hoursMidlineupto4weeksAcuteCVC<1weekPICC>1weekNon-tunneledCVC<4weeksTunneledCVC>4weeksPorts>6weeks血管評(píng)估Doallofyourpatientslooklikethis?Bosma:JournalofInfusionNursingpg311Sept/Oct2002在進(jìn)行血管評(píng)估時(shí)，血管的狀況VancouverGeneralHospital:DifficultIVConsults外周穿刺成功率N=371patientsMeannumberofIVattempts2.18Range1-14attempts27%required3ormoreattempts25%treatmentdelayforpatientsrequiringIVtherapyNovisualizationtechnologiesutilizedBarton:JNursCareQual1998pg78血管的解剖SiteAssessment&Evaluation內(nèi)膜：將血液以及輸入靜脈的藥液與血管內(nèi)壁的其他組織隔開(kāi)一旦內(nèi)膜損傷，就可能導(dǎo)致靜脈炎/血栓一切都取決于血流量1200病人的偏好Needlephobia對(duì)針刺的恐懼

Lifestyle生活方式的維持

Occupation職業(yè)

Recreationalactivities休閑活動(dòng)Caregiveravailable維護(hù)便利性L(fǎng)ivingconditions生活狀況Convenience便利性