中國高血壓防治指南(治療2)

《中國高血壓防治指南》

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院申曉彧中國高血壓防治指南（2010版）衛(wèi)生部疾控局、中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心近100位各學(xué)科專家遵循證據(jù)原則，根據(jù)中國國情，依據(jù)中國證據(jù)，參考國外進(jìn)展。具有中國特色的高血壓防治指南。2009年4月--2011年5月15日指南目錄1.我國人群高血壓流行情況2.高血壓與心血管風(fēng)險3.診斷性評估4.高血壓分類與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理（少年兒童）7.高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實(shí)施11.編后語12.致謝

高血壓“三率”水平

高血壓患病率持續(xù)增長

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者

全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓概念高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病；是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。我國高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。心血管危險因素靶器官損害糖尿病：關(guān)聯(lián)臨床狀況

收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)

腹型肥胖

(腹圍男≥90cm,女≥85cm,或肥胖：BMI>18kg/m2C反應(yīng)蛋白1mg/dl糖耐量受損或空腹血糖受損同型半胱氨酸血癥增高

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲顯示動脈壁增厚（頸動脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)

血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）踝臂血壓指數(shù)腎小球?yàn)V過率頸股動脈脈搏波速度空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)

心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)

腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫中國高血壓防治指南高危和很高危的患者，無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害高危高危很高危IV并存臨床情況或糖尿病很高危很高危很高危其他危險因素和病史10年內(nèi)心血管疾病發(fā)病絕對危險性：<15%為低危15-20%為中危20-30%為高危>30%為極高危

高血壓治療高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵治療決策應(yīng)著眼于患者整體危險度而非僅僅血壓本身控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，有著重要意義高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。①強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念，高血壓是一種進(jìn)行性心血管損害的疾病，常伴有其它危險因素，伴靶器官損害、其它臨床疾患。綜合評估后依據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。高危/很高危者立即開始藥物治療。低/中危者可隨訪評估數(shù)周。②抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療法，所有患者均要長期堅(jiān)持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。③大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。對Ⅱ級高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。低劑量固定復(fù)方制劑有利于改善治療依從性（一）高血壓非藥物治療1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)

內(nèi)容 目標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動 每周3~5次中量運(yùn)動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅(jiān)決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑α受體阻滯劑及其他常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，降壓藥選擇①醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反應(yīng)。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。維拉帕米和地爾硫卓也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）

老年高血壓 相對禁忌癥：頭痛，水腫 周圍血管病 快速心律失常 收縮期高血壓 充血性心衰 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平 10～30mg 2

氨氯地平 2.5～10mg 1

拉西地平 4～8mg 1

非洛地平緩釋片 2.5～10mg 1

硝苯地平 10～20mg 2～3

硝苯地平緩釋片 20mg 1～2

左旋氨氯地平 2.5～5mg1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。

ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

二、ACEI 充血性心衰； 絕對禁忌癥 咳嗽 心梗后；左室肥厚； 妊娠 左室功能不全； 高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎?。?側(cè)腎動脈狹窄 蛋白尿；微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利 10～20mg 1-2

卡托普利 12.5～50mg2～3

貝那普利 10～40mg 1～2三、ARB 同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防；

ACEI引起的咳嗽 氯沙坦 25～100mg1

纈沙坦 80～160mg1

厄貝沙坦 150～300mg1

替米沙坦 20～80mg 1

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；利尿劑（噻嗪類）通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓 痛風(fēng) 低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪 6.25-25mg 1

吲噠帕胺 1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑 絕對禁忌癥： 心動過緩 心絞痛； 哮喘 支氣管痙攣 心梗后； 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾 12.5～25mg1～2

美托洛爾 25～50mg2

比索洛爾 2.5～10mg1～2α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑①為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。②優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)

通用名 每次劑量 每日次 適應(yīng)癥 禁忌癥 主要不良反應(yīng)

六、復(fù)方制劑

1-2級高血壓相關(guān)成分禁忌癥相應(yīng)成分的副作用 復(fù)方利血平片 1～3片2～3

復(fù)方利血平氨苯蝶定片1～2片 1

珍菊降壓片 1～2片2～3

纈沙坦/氫氯噻嗪1～2片1 單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻嗪1片 1

卡托普利/氫氯噻嗪

1-2片 1～2

阿米洛利/氫氯噻嗪1片 1

貝那普利+氫氯噻嗪1片 1

中國系列大型高血壓臨床研究時間 試驗(yàn)名稱 治療藥心腦事件1987Syst-China,STONE 鈣拮抗劑 ↓

CINT （CCB）1993 PATS

吲達(dá)帕胺 ↓2000 FEVER

CCB+利尿劑↓2007 CHIEF

CCB+ARB

↓

臨床試驗(yàn)證實(shí)的降壓藥組合試驗(yàn) 組合

藥物ASCOT: CCB+ACEI

氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB

貝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D

非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D

培哚普利+吲噠帕胺CHIEF： CCB+ARB

氨氯地平+替米沙坦C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。高血壓預(yù)防和教育⑴倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式；⑵易患高血壓人群每6個月測血壓一次。⑶易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)；收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。高血壓管理級別與調(diào)整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高危——3級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④