呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測2011修改版

呼吸功能的監(jiān)測

----昆醫(yī)附一院急診科；急診、危重病醫(yī)學教研室李濤呼吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二氧化碳的過程。它包括三個基本環(huán)節(jié)：外呼吸氣體在血液中的運輸內呼吸呼吸功能監(jiān)測的目的1，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價。2，對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調整治療方案。4，對呼吸治療的有效性作出合理的評價。一、

肺功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測二、換氣功能監(jiān)測一、通氣功能監(jiān)測靜態(tài)肺容量動態(tài)肺容量小氣道功能監(jiān)測死腔率（deadspacefraction，VD/VT）動脈血二氧化碳分壓（PaC2O）呼氣末二氧化碳（PETC2O）靜態(tài)肺容量潮氣量（tidalvolume，VT）補吸氣量（inspiratoryreservevolume，IRV）補呼氣量（expiratoryreservevolume，ERV）殘氣量（residualvolume，RV）深吸氣量（inspiratorycapacity，IC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，FRC）肺活量（vitalcapacity，VC）肺總量（totallungcapacity，TLC）7肺容量監(jiān)測VT：正常值8-12ml/kgVE：VT×f，正常值6-8L/min，f：12-20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%-40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60-80ml/kg殘氣量（RV）概念和正常范圍生理作用臨床意義：增高減少RV/TLC評價肺氣腫的嚴重程度：20-35%正常；36-45%輕度肺氣腫；46-55%中度肺氣腫；>56%重度肺氣腫。功能殘氣量（FRC）概念：ERV+RV正常成年男性2300毫升，女性2600毫升。生理作用和臨床意義：FRC在呼吸氣體交換過程中，緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時對肺泡內氣體交換的影響，FRC減少說明肺泡縮小和塌陷。肺活量（VC）概念：男性3.5L，女性2.4L。臨床意義實測VC/預測VC（%）判斷限制性通氣功能障礙的程度。局限性動態(tài)肺容量動態(tài)肺容量為單位時間內進出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minuteventilztion,V)分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximalmidexpiratoryflow,MMEF)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)流量-容積環(huán)(F-V環(huán))分鐘通氣量和肺泡分鐘通氣量分鐘通氣量=VTxRR分鐘肺泡通氣量=（VT-VD）xRR分鐘通氣量正常值6-8L/min，10-12L/min提示過度通氣，<3-4L/min則通氣不足。分鐘肺泡通氣量正常值4.2L/min，反映肺真正的氣體交換。用力肺活量（FVC）概念：FVC，FEV，FEV1.0，FEV2.0，FEV3.0正常值FEV1.02.83L，FEV2.03.30L，FEV3.03.41LFEV1.0%為83%，FEV2.0為96%，FEV3.0為99%臨床意義判斷較大氣道的阻塞性病變，其中FEV1.0

和FEV1.0%VC意義更大。最大呼氣中段流量

（MMEF或FEF25%-75%）概念正常值：男性3.36L/s，女性2.28L/s臨床意義：是反映小氣道通暢程度的指標最大呼氣流速-容積曲線

（MEFV曲線或F-V曲線）概念正常值實測值/預測值<80%為異常臨床意義主要用于對小氣道功能阻塞性病變的監(jiān)測。最大通氣量

（maximalvoluntaryventilation，MVV）概念正常值男性為104L/min,女性為82.5L/min。臨床意義小氣道功能監(jiān)測小氣道：吸氣狀態(tài)下內徑≤2毫米的細支氣管閉合容積（closingvolume，CV）和閉合容量（closingcapacity，CC）動態(tài)順應性的頻率依賴（frequencydependenceofdynamiccompliance，FDC）FEF25%-75%MEFV閉合容積（CV）和閉合容量（CC）概念正常CV/VC%為12.7±0.5正常CC/TLC%為37.8±1.0臨床意義死腔率（VD/VT）概念：生理死腔量（VD）/潮氣量（VT）Bohr公式：=（PaCO2-PECO2/PaCO2正常值：0.2-0.35反映通氣效率,用于評價死腔對患者通氣功能的影響,尋找死腔增加的原因。24死腔率（VD/VT）VD/VT是生理無效腔和潮氣量之比，主要反映肺泡有效通氣量。適應證:需動態(tài)監(jiān)測，以判斷通氣效果者；可能存在的氣道部分阻塞、肺過度膨脹及呼吸衰竭的患者。

正常人VT約500ml，其中VA（肺泡通氣量）為350ml，VD為150ml。故正常人VD/VT比例為0.3（0.2－0.4）。VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2VD/VT↑：死腔過大，肺泡有效通氣量下降,是PaO2下降的常見原因

PE

低血容量肺氣腫

ARDS（可高達0.75）動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)呼氣末二氧化碳(endtidalCO2gastension,PETCO2)26PaCO2動脈血中物理溶解的CO2所產生的壓力適應證伴有通氣不足或通氣過度的危重患者機械通氣治療中或撤離前后呼吸道梗阻伴高碳酸血癥正常值35-45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2＝PACO2＝CO2產生量/肺泡通氣量×0.863

＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型27呼出氣CO2分壓（PECO2）適應證伴有通氣不足或通氣過度的危重患者機械通氣治療中或撤離前后呼吸道梗阻伴高碳酸血癥呼氣末CO2分壓（PECO2）

正常值35-45mmHg持續(xù)監(jiān)測PECO2的臨床價值持續(xù)監(jiān)測通氣功能作為脫機和拔管的指標

28導致PECO2改變的臨床情況改變原因突然↑束帶松開，靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收逐漸↑通氣不足，CO2生成過多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，突然通氣過度逐漸↓通氣過度，氧耗量↓，PE換氣功能監(jiān)測一氧化碳彌散量(DLCO)肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2)肺內分流量(QS)和分流率(shuntfraction，QS/QT)動脈氧分壓（PaCO2）與氧合指數（PaCO2/FiO2）脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturatuion，SPO2）一氧化碳彌散量（DLCO）概念監(jiān)測方法單次呼吸法恒定狀態(tài)法重復吸入法正常值26.5-32.9ml/min/mmHg臨床意義肺泡動脈氧分壓差（A-aDO2）概念正常值6mmHg，最高不超過15mmHg意義反映肺內氣體交換效率的指標肺內分流量和分流率概念監(jiān)測方法意義37

肺內分流率（Qs/Qt）Qs是指每分鐘從右室排出的血流，未經氧合而直接入左心的血流量。Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。單位時間內混合靜脈血流經肺循環(huán)后未經氧合直接進入體循環(huán)的血量與心排量之比。QS/QT＝（700－PaO2

1.0）×5％

PaO2

1.0為吸100％氧氣至少20分鐘后測得的PaO2（mmHg）正常值0.05QS/QT↑：可能有右向左分流、肺內動靜脈短路、無通氣的灌注或通氣-血流比失調。急性肺損傷（ALI）時Qs/Qt＞10%,ARDS時QS/QT達0.3時，應采用PEEP動脈氧分壓（PaO2）與

氧合指數（PaO2/FiO2）

氧合指數正常>300mmHg<200mmHg是診斷ARDS的診斷標準。脈搏血氧飽和度

（pulseoxygensaturation，SpO2）概念監(jiān)測方法意義二、呼吸運動監(jiān)測一般性監(jiān)測呼吸肌功能監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測呼吸中樞興奮性監(jiān)測一般性觀察呼吸頻率呼吸的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活動的觀察呼吸肌功能監(jiān)測最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）最大跨膈壓（Pdimax）呼吸力學監(jiān)測氣道阻力肺順應性壓力-容量環(huán)氣道阻力

（airwayresistance，RAW）概念監(jiān)測方法意義45氣道阻力(Raw)氣體在氣道內活動所產生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機械通氣時的Raw＝患者Raw＋呼吸機管路阻力＋氣管導管阻力呼吸機直接監(jiān)測或（PIP－平臺壓）/氣流流量正常值2-3cmH2O·L－1·s－1升高：氣道內分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸

肺順應性

（lungcompliance，CL）概念測定方法意義壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）概念：也稱為肺順應性環(huán)監(jiān)測方法圍術期多采用旁氣流技術意義病人呼吸做功（WOBP）

呼吸中樞興奮性監(jiān)測第0.1秒驅動壓的監(jiān)測概念監(jiān)測方法意義三、臨床應用圍術期的應用呼吸治療中的應用圍術期的應用(一)、圍術期呼吸功能監(jiān)測的原則1、根據呼吸功能監(jiān)測目的選擇項目2、根據不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監(jiān)測項目3、呼吸功能的監(jiān)測必須與其他臨床病情資料相結合（二）對肺功能狀態(tài)作出綜合判斷1、對肺功能不全的嚴重程度作出分級2、對肺功能不全的病因學作出鑒別診斷3、對限制性和阻塞性疾病的綜合判斷（三）對病人的麻醉手術耐受性

作出評價麻醉（全麻、中高位椎管內麻醉）、上腹部和胸部手術對病人呼吸功能有明顯影響。MVV可作為胸部手術危險性的指標：MVV占預計值>70%,手術無禁忌；50-69%應嚴格考慮；30-49%應盡量保守或避免；<30%者禁忌手術。（四）研究麻醉手術對病人呼吸功能的影響

通過對呼吸功能監(jiān)測可對呼吸功能不全作出早期診斷和治療，并指導麻醉手術方案的改進，有利于提高圍術期病人的安全性。呼吸治療中的應用（一）指導機械通氣的實施1、指導呼吸機的使用與撤離2、指導通氣模式的選擇3、評價機械通氣對肺功能的影響（二）評價呼吸治療的效果

ICU病人呼吸功能的監(jiān)測呼吸監(jiān)測的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥..將血氣分析與肺功能測定相互結合用于呼吸監(jiān)測具有重要的實用價值,也是一個需要加以重視的問題.能夠在床邊測定的指標最適合于危重患者的監(jiān)測，64呼吸功能監(jiān)測對象神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴重電解質紊亂、酸堿失衡心肺復蘇術后嚴重復合傷術前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術中承受麻醉和手術刺激者術后血流動力學不穩(wěn)或需機械通氣者準備脫機者血氣分析進行性惡化者65呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分鐘通氣量、死腔量/潮氣量、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓氧合功能監(jiān)測動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、肺泡－動脈氧分差呼吸機械功能的監(jiān)測肺活量、最大吸氣力、呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力、呼吸功66臨床表現

呼吸頻率

咳嗽力度

呼吸節(jié)律

紫紺

呼吸窘迫

神志

氣道通暢程度

胸部叩聽診、胸片

呼吸功能監(jiān)測常用指標血氣監(jiān)測指標動脈血氣—間歇性或連續(xù)性經皮監(jiān)測PaO2，PaCO2動脈血氧飽和度（SaO2）氧氣交換效率呼出氣CO2肺功能監(jiān)測指標肺容積（包括VT、VE、VC、FRC）氣道壓力（Paw）肺順應性（Cl）與氣道阻力（Raw）呼吸肌功能（MIP、MEP）呼吸形式監(jiān)測68臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準只能提供各種異常所致的最終結果，無法揭示導致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變

血氣監(jiān)測69動脈血氣分析PaO2：正常值為80-100mmHgPaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙70PaO2降低的原因吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調動脈靜脈分流增加氧耗量增加

71PaO2測定的意義確定呼衰類型指導氧療ARDS時FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，則應采用PEEP72動脈血氧飽和度（SaO2）單位Hb含氧的百分數SaO2=實際Hb02/最大氧合能力正常值95%-98%臨床意義同PaO2

73經皮動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測

SpO2是利用紅外線的測試原理測定末梢組織中的氧合血紅蛋白含量，間接反應SaO2和PaO2，可以持續(xù)監(jiān)測。SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降74

肺泡動脈血氧分壓差(P(A－a)O2)P(A－a)O2

＝PAO2–PaO2

＝[760－47(飽和水蒸汽壓)－PaCO2]-PaO2(吸純氧FiO2100%時,D(A－a)O2最準確)正常值:吸空氣5-15mmHg,吸純氧40-100mmHgP(A－a)O2是代表肺換氣功能的指標,即判斷氧從肺泡進入血液難易程度的指標,任何原因引起的VA/VQ失調、肺內分流、彌散功能障礙,均可導致P(A－a)O2

增加。75氧合指數（PaO2/FiO2）

監(jiān)測肺換氣功能的主要指標當肺彌散功能正常時，隨FiO2升高，PaO2相應的升高若隨FiO2升高，PaO2不能相應的升高，除提示有彌散障礙外，可能存在不同程度的肺內分流所致的低氧血癥76氧合指數（PaO2/FiO2）正常值：350-450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190-280mmHg中度呼衰：150-190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預后較好，＜50mmHg預后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙77PaO2/PAO2監(jiān)測氧氣交換的簡便指標正常值:>0.75(任何FiO2)肺內分流↑時PaO2/PAO2↓78監(jiān)測Paw的意義指導呼吸機的使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力79氣道峰壓（PIP）機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進入肺內所要克服的阻力正常值9-16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸機與患者自主呼吸不協調80吸氣末正壓（平臺壓）吸氣末肺泡內壓正常值5-13cmH2O有利于氧向肺毛細血管內彌散增加肺內血液循環(huán)負荷及發(fā)生氣胸的危險81呼氣末壓力呼氣即將結束時的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時影響心輸出量82內源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或機械通氣應用所產生的呼氣末肺泡內正壓產生機制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機參數設置對機體的影響：對血流動力學的影響，對CL計算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功↑對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（CO2產生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴張劑機械通氣基本原理和力學機制順應性—順應性增加，潮氣量增多氣道阻力—阻力增多，潮氣量減少氣道壓力—順應性和阻力增加，壓力升高流速和時間常數—兩者決定潮氣量可見：無論自發(fā)呼吸或機械通氣，潮氣量與氣道壓力、呼吸阻力及順應性有關。觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數設定是否適當如何評估機械通氣患者的呼吸狀況有呼吸窘迫時:

斷開呼吸機,使用人工球囊

檢察管路+呼吸機參數監(jiān)測

吸痰若為氣胸或氣道阻塞,需要立即解決無呼吸窘迫時:找出警報的訊息呼吸機發(fā)出警報的處理血氣分析

2023/2/587內容生理學基礎血氣分析解讀混合失衡示例2023/2/588+H20CO2+HCO3-H+H2CO3酸堿平衡2023/2/589+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal[H+]=40nmol/lpH=-log[H+]=7.42023/2/590+H20CO2+HCO3-H+H2CO3NormalPaCO2=5.3kPa2023/2/591+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLARVENTILATIONNormalPaCO2=5.3kPa2023/2/592+H20CO2+HCO3-H+H2CO3NormalHCO3-=22-26mmol/l2023/2/593+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLARVENTILATIONRENALHCO3-HANDLINGNormalHCO3-=22-26mmol/lClickheretocontinuetutorial2023/2/594動脈血氣分析解讀氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2023/2/595動脈血氣分析解讀氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2023/2/596動脈血氣分析解讀氧合通氣酸堿平衡pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2023/2/597氧合什么是PaO2?氧供是否充足？ABG的結果是否與 氧飽和度探頭相一致?pHPaCO2PaO2HCO3-BaseexcessSaturation2023/2/598氧合吸入空氣時正常PaO2(FiO2=21%)是12-13.3kPa;隨年齡的增長有小的遞減低于此值視為低氧血癥吸空氣時PaO2<6.7kPa=呼吸衰竭PaO2

應隨FiO2增加而增加如果PaO2=13.3kPa但是吸入的是60%O2并不正常解讀ABG時，需要知道FiO22023/2/599氧合核對ABG結果和血氧飽和度探頭顯示是否一致若不相符:探頭是否有問題(低灌注?etc)血氣分析是否有問題(靜脈血?)2023/2/5100氧合PO2是否低于預期?計算A-a變化率以便了解PO2

低是因為:肺泡PO2低肺結構問題導致通氣障礙2023/2/5101氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22023/2/5102氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22023/2/5103氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:正常情況下肺泡和動脈血氧分壓只有很小的差值(1.33kPa).由于CO2

堆積擠占氧氣空間可導致低通氣.正常的肺可以使氧氣正常地彌散入血。這提示彌散不足。如果出現限制氧氣彌散的問題，氧分壓差值將會變大.肺泡-動脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO22023/2/5104氧合PAO2=[94.8xFIO2]–[PaCO2x1.25]肺泡氣體等式:肺泡-動脈血氧差(A-a)PO2=PAO2-PaO2ExamplesContinuetutorial2023/2/5105酸堿平衡

酸血癥或堿血癥?正常pH=7.38–7.42酸血癥<7.38堿血癥>7.422023/2/5106酸堿平衡

原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意PaCO2正常PaCO2=5.3kPa2023/2/5107酸堿平衡

原發(fā)問題是呼吸性的還是代謝性的?注意[HCO3-]正常[HCO3-]=24mmol/l2023/2/5108IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosisClicktocontinuewithtutorial2023/2/5109IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHigh(>6kPa)Normal/high(24mmol/l)RespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32023/2/5110IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLow(<4.5kPa)Low(23mmol/l)MetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32023/2/5111IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLow(<4.5kPa)Normal/low(23mmol/l)RespiratoryalkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32023/2/5112IsthereIsthePaCO2IstheHCO3-ItisAcidaemiaHighNormal/highRespiratoryacidosisAcidaemiaLowLowMetabolicacidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratoryalkalosisAlkalaemiaHigh(>6kPa)High(24mmol/l)Metabolicalkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32023/2/5113如果存在呼吸問題…是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒?急性的還是慢性的?是否存在腎代償?pH變化是否達到預期?碳酸氫根變化如何?2023/2/5114pHandHCO3-

變化2023/2/5115急性呼吸問題2023/2/5116早期腎臟對呼吸的代償2023/2/5117晚期腎臟對呼吸的代償2023/2/5118pHandHCO3-

變化Taketimetoreviewthetablethenclicktocontinue2023/2/5119原發(fā)于呼吸的酸堿失衡

呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒Clicktoreturntotutorial2023/2/5120BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5121BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5122BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5123BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5124BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5125BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5126BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5127BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5128BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5129BrainstemSpinalcordNerverootAirwayNerveNeuromuscularjunctionRespiratorymuscleLungPleuraChestwall呼吸性酸中毒2023/2/5130呼吸性堿中毒嚴重的CNS病變(CNS出血)藥物(水楊酸鹽,孕酮)懷孕(尤其是前3月)肺順應性降低(肺間質病變)肝硬化焦慮Clicktoreturntocauses2023/2/5131如果原發(fā)問題是代謝性的…酸中毒還是堿中毒?關于代謝性酸中毒的依據?堿剩余/缺乏有無呼吸代償?并發(fā)情況?2023/2/5132代謝性酸中毒陰離子間隙情況?堿剩余/缺乏的情況是否有呼吸代償?Clicktoreturntotutorial2023/2/5133陰離子間隙陰離子間隙是陰離子和陽離子之間的人造差值.實際上在電離度上是中性的AnionGap=[Na+]–[Cl-]-[HCO3-][Na+]+[unmeasuredcations]=[Cl-]+[HCO3-]+[unmeasuredanions][unmeasuredanions]-[unmeasuredcations]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])2023/2/5134陰離子間隙AnionGap=[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])[unmeasuredanions]-[unmeasuredcations]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])CationsAnionsNa+HCO3-K+Chloride-Ca2+Protein(albumin)Mg2+

OrganicacidsPhosphatesSulphates2023/2/5135陰離子間隙正常aniongap=12mmol/l

144–(108+24)=12[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])=AnionGapNa+2023/2/5136陰離子間隙增大型酸中毒

如果某種有機酸在血清中異常堆積(eg乳酸,酮體etc)將會替代HCO3-

[HCO3-]的減少將使陰離子間隙增大LinktocausesofaniongapacidosisContinuewithtutorial2023/2/5137陰離子間隙正常型酸中毒

如果存在HCO3-

的丟失(消化道或腎臟)[Cl]將會增加而陰離子間隙將不會變化 如果出現藥源性的[Cl]增加,[HCO3-]將會減少而陰離子間隙不會改變.Linktocausesofnon-aniongapacidosis2023/2/5138陰離子間隙增加型酸中毒乳酸性酸中毒休克嚴重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴重膿毒血癥酮癥酸中毒糖尿病,酒精酒精中毒或藥物過量甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水楊酸鹽腎衰(晚期)Non-aniongapacidosis2023/2/5139陰離子正常型酸中毒消化道丟失HCO3-腹瀉胰膽管引流腎臟丟失HCO3-

代償呼吸性堿中毒腎小管酸中毒腎臟低灌流碳酸氫酶抑制劑(acetazolamide)其他:HCl或

NH4Cl注射,氯氣吸入

Returntotutorial2023/2/5140堿剩余/缺乏假設標準環(huán)境下(temp37oC,PaCO2=5.3kPa,pressure1atm)，使1升血液中pH值保持正常需要加入的酸或堿的量衡量酸堿失衡中的代謝因素正常:-2to+2mmol/lBE在代謝性堿中毒時是正值(或呼吸性酸中毒代償時)BE在代謝性酸中毒時是負值(或呼吸性堿中毒代償時)對治療的評估很有幫助.Returntotutorial2023/2/5141代謝性酸中毒是否有呼吸代償?pH改變后迅速出現代謝性酸中毒可以用Winter’s公式計算PaCO2在計算結果范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2023/2/5142Winter’s公式:ExpectedPaCO2=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133Linktoexamples2023/2/5143使用Winter’s公式:一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2023/2/5144使用Winter’s公式:如果實際PaCO2

小于2.8kPa伴有呼吸性堿中毒Clicktocontinue一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2023/2/5145使用Winter’s公式:如果PaCO2

大于3.3kPa說明伴有呼吸性酸中毒Returntotutorial一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2023/2/5146代謝性堿中毒是否存在呼吸代償?pH變化后迅速出現無法完全輕易地預言代謝性堿中毒;很少PaCO2>7kPa提示性公式:預期PaCO2=0.8kPa每10mmol/linHCO3-2023/2/5147代謝性酸堿失衡的原因

代謝性酸中毒 代謝性堿中毒Clicktocontinuetutorial2023/2/5148陰離子間隙增大型酸中毒乳酸中毒休克嚴重低氧血癥癲癇大發(fā)作嚴重膿毒血癥酮癥酸中毒糖尿病,酒精酒精中毒或藥物過量甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水楊酸鹽腎衰(晚期)Non-aniongapacidosis2023/2/5149陰離子間隙正常型酸中毒消化道丟失HCO3-腹瀉胰膽管引流Urinarydiversion腎丟失HCO3-

呼吸性堿中毒的代償腎小管酸中毒腎臟低灌流碳酸酐酶抑制劑(acetazolamide)其他:HCl或NH4Cl注射,Cl氣吸入

Returntocauses2023/2/5150代謝性堿中毒容量不足(嘔吐,過度利尿,腹水)低鉀血癥堿攝取過量(bicarbonate)糖或鹽皮質激素過量Bartter‘s綜合征Returntocauses2023/2/5151混合型酸堿失衡

較難判斷 預期校正 酸堿平衡圖 示例2023/2/5152PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2023/2/5153pHandHCO3-

變化Returntoexpectedcorrections2023/2/5154預期校正PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2023/2/5155預期校正PrimarychangeCompensatorychangeRespiratoryacidosisRiseinPaCO2Risein[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedrisein[HCO3-]RespiratoryalkalosisFallinPaCO2Fallin[HCO3-]1.pHchangeconsistentwithPaCO22.Calculateexpectedfallin[HCO3-]MetabolicacidosisFallin[HCO3-]FallinPaCO21.Winter’sformulaforexpectedPaCO22.Corrected[HCO3-]inanion-gapacidosisMetabolicalkalosisRisein[HCO3-]RiseinPaCO21.Difficulttopredict;usesuggestedformulaIfthecorrectionisNOTasexpectedthereisanotherdisturbance.2023/2/5156呼吸代償在代謝性堿中毒時是不完全的;很少達到PaCO2>7kPa提示性公式:預期PaCO2=0.8kPaper10mmol/linHCO3-Returntoexpectedcorrections2023/2/5157Winter’s公式:預期PaCO2=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133Clicktocontinue2023/2/5158使用Winter’s公式:一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2023/2/5159使用Winter’s公式:如果PaCO2

小于2.8kPa提示存在呼吸性堿中毒Clicktocontinue一代謝性酸中毒患者[HCO3-]=10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡2023/2/5160使用Winter’s公式:如果PaCO2

大于3.3kPa提示呼吸性酸中毒一代謝性酸中毒患者[HCO3-]-10mmol/l.預期PaCO2

=[(1.5xHCO3-)+(8±2)]x0.133

=[(1.5x10)+(8±2)]x0.133 =2.8–3.3實際值在此范圍之外說明合并呼吸性酸堿失衡Clicktocontinue2023/2/5161修正重碳酸鹽陰離子間隙增大型酸中毒可能合并非陰離子間隙增大型酸中毒或代謝性堿中毒.在單純的陰離子間隙增大型酸中毒中，陰離子間隙增大是因為重碳酸鹽的減少—增加碳酸鹽直至正常Clicktocontinue2023/2/5162修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者陰離子間隙為26mmol/l，[HCO3-]=10mmol/l.修正[HCO3-]=24mmol/l

修正[HCO3-]=10+(26–12)不存在其他代謝性酸堿失衡修正[HCO3-]=measured[HCO3-]+(aniongap–12)Clicktocontinue2023/2/5163修正重碳酸鹽一代謝性酸中毒患者陰離子間隙為26mmol/l，[HCO3-]=15mmol/l.修正[HCO3-]=29mmol/l

修正[HCO3-]=15+(26–12)系統(tǒng)中存在多余的碳酸氫鹽，合并有代謝性堿中毒修正[HCO3-]=measured[HCO3-]+(aniongap–12)Returntoexpectedcorrections2023/2/5164Acid-basenomogram使用2個參數以檢查結果是否在預期范圍內[HCO3-]mmol/l010020103040506080907013.32.71.34.05.36.78.010.612.09.3PCO2(kPa)7.07.17.27.37.47.57.67.77.88.08.5H+(nmol/l)pH69121518212427303336394245485157636974AcuterespiratoryalkalosisChronicrespiratoryalkalosisMetabolicacidosisAcuterespiratoryacidosisMetabolicalkalosisHCO3-(mmol/l)NChronicrespiratoryacidosis2023/2/5165Clickforexamples.Example1.Example6.Example2.Example7.Example3.Example8.Example4.Example9.Example5.Example10.2023/2/5166Example1.

A33malepatientwithSARShasasaturationof91%onFi020.4Ishehypoxic?Isthereanacidbaseorventilationproblem?pH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Clicktocontinue2023/2/5167Example1. Ishehypoxic?

YES. TheSpO2andcalculatedsaturationagreepH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Clicktocontinue2023/2/5168Example1.

Ishehypoxic?

YES.

(A-a)PO2=23.9kPa

ThereismajorproblemwithoxygentransferintothelungpH7.43PaCO24.76PaO28.1HCO3-23Baseexcess-0.6Saturation90%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2023/2/5169Example1. Isthereanacidbaseorventilationproblem?

NO. pH,PaCO2and

PaCO2arenormal ThisispurehypoxaemicrespiratoryfailurepH7.43PaCO24.76PaO28.1PaCO223Baseexcess-0.6Saturation90%Returntoexamples2023/2/5170Example2. Apatientwithintherecoveryroomhasbeenfoundtobecyanosed,withshallowbreathing.ThisistheABGresultonroomair.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5171Example2.

Isthepatienthypoxicduesimplybecauseofhypoventilationasaresultofresidualanaestheticagentsorhavetheyalsoaspiratedanddevelopedlungparenchymalproblems?pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5172Example2.CalculatetheA-agradient:PAO2=[94.8x0.21]–[10.6

x1.25] =6.65kPa(A-a)PO2=6.65

–4.9 =1.75kPa

ThisisanearnormalA-agradient,andhypoventilationalonecanexplainthehypoxaemia.Increasedventilationwillimprovehypercapniaandoxygenationtoo.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+3Saturation86%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2023/2/5173Example2.

Isthereanacidbaseorventilationproblem?

YES.pH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5174Example2.Thereis:AcidosisPaCO2iselevated

RESPIRATORYACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%DiagnosedisturbanceClicktocontinue2023/2/5175Example2.Thereis:HCO3-=28ExpectedHCO3-

=24+[(10.6–5.3)x0.8]=28.2 Thisistheexpected[HCO3-]iftherehasonlybeenasmallamountofrenalcompensation

ACUTERESPIRATORYACIDOSISpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5176Example2.Thereis:pHchange:[10.6–5.3]x0.06=0.32pH

=[7.4–0.32]=7.08

CONSISTENTWITHSIMPLEACUTERESPIRATORYACIDOSIS;NOADDITIONALDISTURBANCEpH7.08PaCO210.6PaO24.9HCO3-28Baseexcess+2Saturation86%ReturntoexamplesRenalcompensation2023/2/5177Example3. ApatienthasbeenbroughttoA&Eafteraheadinjury;heisdeeplyunconscious.ThisistheABGonroomair. ClearlyheisveryhypoxicpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5178Example3. IsthepatienthypoxicduesimplybecauseofhypoventilationasaresultofCNSdepressionorhavetheyalsoaspiratedanddevelopedlungparenchymalproblems?pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Clicktocontinue2023/2/5179Example3.CalculatetheA-agradient:PAO2=[94.8x0.21]–[8.1

x1.25] =10.1kPa(A-a)PO2=10.1–4.9 =5.2kPa

TheA-agradientisincreasedsuggestingthatlessoftheO2availableinthealveolusisabletogetintothearterialblood.Thereisalungproblem;possiblyaspirationpH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Tocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2023/2/5180Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%

Isthereanacidbaseorventilationproblem?

YES.Clicktocontinue2023/2/5181Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%ThereisAcidosisPaO2iselevatedRESPIRATORYACIDOSISDiagnosedisturbanceClicktocontinue2023/2/5182Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Thereis:HCO3-=26ExpectedHCO3-

=24+[(8.1–5.3)x0.8]=26.2 Thisistheexpected[HCO3-]iftherehasonlybeenasmallamountofrenalcompensation

ACUTERESPIRATORYACIDOSISClicktocontinue2023/2/5183Example3.pH7.23PaCO28.1PaO24.9HCO3-26Baseexcess+3Saturation86%Thereis:pHchange:[8.1–5.3]x0.06=0.17pH

=[7.4–0.17]=7.23

CONSISTENTWITHSIMPLEACUTERESPIRATORYACIDOSIS;NOADDITIONALDISTURBANCEReturntoexamplesRenalcompensation2023/2/5184Example4. ApatientwithCOPDhasaABGtakeninout-patientclinictoassesshisneedforhomeoxygen.Heisbreathingroomair.pH7.34PaCO28.0PaO27.5HCO3-32.1Baseexcess+8Saturation86%ClicktocontinueClicktocontinue2023/2/5185Example4.pH7.34PaCO28.0PaO27.5HCO3-32.1Baseexcess+8Saturation86% Ishehypoxic?

YES.

The(A-a)PO2=2.4kPa The(A-a)gradientisincreased,andhomeoxygenmightbeappropriateTocalculate(A-a)PO2

Clicktocontinue2023/2/5186Example4.pH7.34PaCO28.0PaO27.5HCO3-32.1Basee