草銨膦急性中毒如果患兒的治療過程和藥學(xué)監(jiān)護探討,藥學(xué)論文

草銨膦急性中毒如果患兒的治療過程和藥學(xué)監(jiān)護探討,藥學(xué)論文內(nèi)容摘要：草銨膦是當前農(nóng)業(yè)中廣泛使用的一種除草劑,其作用靶點是谷氨酰胺合成酶(GS)。草銨膦不僅抑制植物體內(nèi)GS致其死亡,同樣可對動物體內(nèi)的GS不可逆抑制并毀壞其后GS相關(guān)經(jīng)過,對其氮代謝造成影響,但人類服用草銨膦后的中毒挽救當前在國內(nèi)未見文獻報道。本文報道我院收治的1例草銨膦中毒患兒的治療經(jīng)過,藥師作為治療團隊中的一員,協(xié)助醫(yī)師救治患兒并進行藥學(xué)監(jiān)護。本文關(guān)鍵詞語：草銨膦;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護;TreatmentandPharmaceuticalCareforChildrenwithAcutePoisoningofGlufosinate-AmmoniumYangMeiWangXiaolingQianSuyunChildrensNationalMedicalCenter,BeijingChildrensHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversityAbstract：Glufosinate-ammoniumisaherbicidethatwidelyusedinagriculture,anditstargetisglutaminesynthetase(GS).Glufosinate-ammoniumnotonlykillsplantsbyinhibitingGS,butirreversiblyinhibitsGSinanimalsanddestroysthesubsequentGSrelatedprocesses,whichaffectsitsnitrogenmetabolism.However,thepoisoningrescueforhumanstakingglufosinate-ammoniumhadneverbeenreportedinliteraturefromChina.Thisarticlereportedthetherapeuticprocessofachildwithglufosinate-ammoniumpoisoningadmittedintoourhospital.Asamemberofthetreatmentteam,thepharmacistsassistedthephysiciansinrescuingthechildandperformedpharmaceuticalcare.Keyword：glufosinate-ammonium;clincalpharmacists;pharmaceuticalcare;草銨膦是人工化學(xué)合成的一種除草劑,其有效成分為草丁膦,化學(xué)名稱為(RS)-2-氨基-4-(羥基-甲基氧膦基)丁酸銨。草銨膦是當前農(nóng)業(yè)中廣泛使用的一種除草劑,其作用靶點是谷氨酰胺合成酶(GS),可導(dǎo)致植物體內(nèi)氮代謝紊亂,銨過量積累,葉綠體解體,進而抑制光合作用,最終導(dǎo)致植物死亡[1]。但人類服用草銨膦后的中毒挽救當前在國內(nèi)未見文獻報道。我院收治1例草銨膦中毒的患兒,我院藥師作為治療團隊中的一員,協(xié)助臨床醫(yī)師救治患兒并進行藥學(xué)監(jiān)護,經(jīng)積極治療后患兒好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將此病例報道如下,為臨床治療此類疾病提供經(jīng)歷體驗和參考。1病例資料患兒男,13歲5個月,體質(zhì)量30kg,以自服草銨膦和白酒4h入院。入院前4h,因與父親置氣后飲白酒100mL(52二鍋頭),隨后自服20%草銨膦溶液(湖南農(nóng)大海特農(nóng)化有限公司,批號114030200)約50mL。家長發(fā)現(xiàn)后患兒意識清楚,無頭痛、頭暈、咳嗽、腹痛及抽搐,急帶患兒就診。入院前2h在來院途中出現(xiàn)嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,無膽汁及咖啡色樣物質(zhì)。入院后在急診予洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、補液及對癥處理,1h后為進一步治療收入PICU?；純荷裰厩宄?查體無異常。既往有預(yù)激綜合征病史,否認食物、藥物過敏史。入院診斷:草銨膦中毒。2診療經(jīng)過入院第1天:患兒神志清楚,生命體征平穩(wěn)。草銨膦血藥濃度5.6g/mL,總膽紅素(TB)21.46mol/L升高,間接膽紅素(IB)18.65mol/L升高,其余指標未見異常。給予血液灌流,藥用炭片(河北長天藥業(yè),批號48151205,規(guī)格0.3g)口服,甘露醇(天津百特醫(yī)療用品有限公司,批號c1701012,規(guī)格100mL∶20g)口服促進毒物排出;復(fù)原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,批號1706466,規(guī)格0.6g)保衛(wèi)肝臟,磷酸肌酸鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司,批號16307,規(guī)格1g)保衛(wèi)心肌治療。入院第2天:患兒神志清楚,查體合作,體溫正常,嘔吐2次,為胃內(nèi)容物。草銨膦血液濃度1.7g/mL,繼續(xù)口服藥用炭片、甘露醇促進毒物排出;復(fù)原型谷胱甘肽保衛(wèi)肝臟,磷酸肌酸鈉保衛(wèi)心肌治療。入院第3天:患兒神志清楚,精神、反響可,體溫正常,生化檢查示肝腎功能均正常,未見明顯心肌損害,無明顯中毒異常感覺和狀態(tài),好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月,患兒一般情況良好。3討論當前,固然尚無草銨膦中毒挽救的統(tǒng)一策略,但無論何種物質(zhì)中毒,均應(yīng)遵循中毒的處理原則:排除未吸收的毒物;去除已吸收的毒物;使用特效解毒劑;對癥支持治療。對于草銨膦的中毒挽救,臨床醫(yī)師缺乏足夠的經(jīng)歷體驗。通過了解藥物在體內(nèi)的代謝情況,可針對性地采取切實有效的治療措施。臨床藥師通過查找文獻發(fā)現(xiàn),草銨膦在大鼠體內(nèi)的代謝符合二房室模型,主要以原型通過尿液排出體外,消除半衰期(t1/2)分別為4.78h和4.50h,因而,草銨膦24h可從體內(nèi)去除,且隨劑量增加變化趨勢不明顯;曲線下面積(AUC)與劑量呈正相關(guān),表現(xiàn)為線性動力學(xué)[2]。當前尚無針對草銨膦中毒的特效解毒劑,我院藥師根據(jù)草銨膦的藥動學(xué)特點,建議醫(yī)師在患兒中毒的24h內(nèi)除洗胃、導(dǎo)瀉等措施外,積極行血液凈化治療,可快速有效地去除體內(nèi)毒物。患兒經(jīng)血液凈化治療后體內(nèi)草銨膦濃度由5.6g/mL下降至1.7g/mL?；純悍貌蒌@膦同時飲酒,藥師分析草銨膦的極性大,易溶于水,難溶于大多數(shù)有機溶劑[3],因而飲酒不會促進藥物吸收。藥師在積極協(xié)助醫(yī)師去除毒物的同時,還應(yīng)考慮其對組織器官可能造成的損害,以對患兒進行監(jiān)護,防治損害發(fā)生或進展。有研究[4]表示清楚,草銨膦不僅抑制植物體內(nèi)GS致其死亡,同樣可對動物體內(nèi)的GS產(chǎn)生不可逆抑制并毀壞其后GS相關(guān)經(jīng)過,對機體氮代謝造成影響。因草銨膦同介入調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的谷氨酸構(gòu)造類似,故其在代謝中占據(jù)了谷氨酸的酶結(jié)合位點,導(dǎo)致代謝紊亂,進而產(chǎn)生神經(jīng)中毒效應(yīng)[5]。MoonJM等[6]的研究報道,血中氨的峰濃度能夠作為中毒患者產(chǎn)生神經(jīng)毒性的獨立預(yù)測因子。通過大量動物實驗驗證和比擬發(fā)現(xiàn),低劑量的草銨膦能夠影響初生動物的腦發(fā)育;動物食用致死劑量的草銨膦后表現(xiàn)的中毒異常感覺和狀態(tài)有超敏性、發(fā)抖、呼吸紊亂、流涎、抽搐等[7]。因而,在治療經(jīng)過中,臨床藥師要協(xié)助醫(yī)師觀察患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。草銨膦對大鼠的口服半數(shù)致死量(LD50)為1500~2000mg/kg,對小鼠的口服LD50為500~600mg/kg。狗是動物中對草銨膦最敏感的動物之一,草銨膦對狗的口服LD50為300~400mg/kg,只要日攝入量為1mg/(kgd),狗心臟內(nèi)的谷氨酰銨的濃度就會明顯降低[8]。草銨膦可以以造成雌鼠腦、肝臟和腎臟谷氨酰銨濃度顯著降低[9]。Schulte-HermannR等[10]的研究表示清楚,草銨膦在大鼠體內(nèi)分布廣泛,在肝臟和腎臟中的濃度較高,因而腎臟和肝臟可能是其靶器官。根據(jù)上述文獻報道,結(jié)合患兒當前TB、IB輕度升高,為防止患兒肝功能損害,臨床藥師建議醫(yī)師預(yù)防性使用復(fù)原型谷胱甘肽進行保肝治療,劑量參照中國(國家處方集(兒童版)〕,每次0.6g,qd,靜脈滴注。復(fù)原型谷胱甘肽是含有巰基(-SH)的三肽類化合物,在人體內(nèi)具有活化氧化復(fù)原的作用,具有激活巰基酶、解毒作用等重要生理活性,可用于化學(xué)物質(zhì)毒性引起的肝臟損害?；純寒斍拔匆娔I功能損害表現(xiàn),持續(xù)密切監(jiān)測。TominagaK等[11]報道1例75歲女性口服90mL草銨膦41h后發(fā)生延遲性心肌損害的病例[11]。結(jié)合本患兒既往有預(yù)激綜合征病史,為防止其發(fā)生延遲性心肌損害,建議醫(yī)師給予磷酸肌酸鈉保衛(wèi)心肌,劑量參照中國(國家處方集(兒童版)〕,每次1g,qd,靜脈滴注。氧化代謝減慢導(dǎo)致的能量供應(yīng)缺乏是心肌細胞損傷構(gòu)成和發(fā)展的重要因素。磷酸肌酸水平缺乏在心收縮力和功能恢復(fù)能力的損傷中具有重要的臨床意義。因而,保持高能磷酸化合物的水平成為各種限制心肌損傷方式方法的基本原則,同時也是心臟代謝保衛(wèi)的基礎(chǔ)。住院期間患兒行心臟彩超檢查未見異常。在整個診療經(jīng)過中,密切監(jiān)測患兒情況,患兒神志始終清楚,無神經(jīng)系統(tǒng)異常,肝腎功能正常,未見心肌損害。3個月后隨訪,患兒一般情況良好,無異常表現(xiàn)。對于臨床實踐中的未知問題,藥師應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師查找文獻,尋找對策,從專業(yè)角度提出意見和建議,在治療團隊中發(fā)揮相應(yīng)作用,提高療效,保障患兒安全。以下為參考文獻[1]HORIY,FUJISAWAM,SHIMADAK,etal.Quantitativedeterminationofglufosinateinbiologicalsamplesbyliquidchromatographywithultravioletdetectionafterp-nitrobenzoylderivatization[J].JChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci,2002,767(2):255-262.[2]李小翠.草銨膦在大鼠體內(nèi)毒物代謝動力學(xué)[D].武漢:華中科技大學(xué),2020.[3]WUX,CHENX,XIAOH,etal.Simultaneousdeterminationofglyphosateandglufosinate-ammoniumresiduesinteabyultraperformanceliquidchromatography-tandemmassspectrometrycoupledwithpre-columnderiv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