兒童保健門診中遺傳學應用研究,醫(yī)學遺傳學論文

兒童保健門診中遺傳學應用研究,醫(yī)學遺傳學論文內容摘要：在常規(guī)染色體核型分析基礎上,近年來又發(fā)展了串聯(lián)質譜、氣相色譜-質譜,致病基因檢測及染色體微缺失檢測技術。這些技術對到兒童保健門診就診的發(fā)育延遲緩慢兒童的病因學診斷起到了非常重要的作用。但是由于當前兒童保健醫(yī)生對這幾種技術的臨床適應癥把握還不夠全面。有些應該做遺傳代謝病篩查或基因檢測的患兒卻做了染色體檢查。有些應該做基因突變分析的患兒卻做了遺傳代謝病檢測,進而導致了診斷延誤和患者不必要的花費。因而,臨床醫(yī)生應把握遺傳學技術的適應癥,并根據(jù)患者臨床特征首選相應的檢測技術。這些技術具有互補性,又相互不能完全替代。下面就結合實例對這些新發(fā)展的遺傳學技術做相關適應癥介紹。本文關鍵詞語：遺傳學應用,新技術,兒童保健門診,1串聯(lián)質譜、氣相色譜-質譜的應用運動發(fā)育延遲緩慢是很多遺傳代謝病的共同特征?；純撼Ｍ瑫r伴有智力障礙、肌張力異常、驚厥等,少數(shù)患兒有特殊面容、毛發(fā)異常和骨關節(jié)改變等。因而到兒童保健門診就診的發(fā)育延遲緩慢患兒又無明顯的特殊面容,首先要排除能否是遺傳代謝病。這類疾病患兒有時會表現(xiàn)為慢性腹瀉、喂養(yǎng)困難。一旦急性感染(感冒、發(fā)燒、肺炎、急性腹瀉等)容易發(fā)生酸中毒、嗜睡、昏迷、抽搐等。在感染時比一般患兒病情重,進展速度快。因而碰到這類患兒需要具體評估患兒的病史和臨床表現(xiàn),體格檢查應著重觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)和精神運動發(fā)育,以及肝脾和眼底等部位,并在做肝功、腎功、心肌酶譜、血氨、血乳酸、EEG常規(guī)檢查基礎上,重視頭核磁共振掃描(magneticresonanceimaging,MRI)。部分患兒頭部MRI會顯示典型遺傳代謝病特有的對稱性異常改變,如甲基丙二酸血癥患兒頭部MRI掃描常見對稱性基底節(jié)損害,雙側蒼白球信號異常,腦白質脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮及腦積水等;楓糖尿癥頭部MRI表現(xiàn)為腦萎縮,基底節(jié)對稱性損傷,腦干白質彌漫性腫脹等。但輕型和間歇型患兒頭部MRI能夠表現(xiàn)正常。到兒童保健科就診的患兒多以晚發(fā)型或輕型、間歇型為主。輕型:異常感覺和狀態(tài)比經(jīng)典型輕,有中、輕度智力低下,康復效果不理想。在有感染等應激狀態(tài)時,可出現(xiàn)驚厥或代謝性酸中毒等異常感覺和狀態(tài)。間歇型:間歇性出現(xiàn)行為異常,共濟失調。易激惹、嗜睡、驚厥、昏迷、可有中、輕度智力低下,多因高蛋白食物、感染等應激狀態(tài)而誘發(fā)。附病例李XX(M5945,0120189033),女,32個月(2018年12月02日出生),2020年07月30日因康復訓練27個月后仍不會獨走來診?；純篏2P2,足月剖宮產(chǎn),BW2.25kg,否認窒息史,生后混合喂養(yǎng),Apgar評分不詳。生后4、5天出現(xiàn)黃疸,持續(xù)至少一個月(詳細消退時間不詳)。自生后5個月以來因運動發(fā)育落后、不會講話及睡眠問題分別到我院神經(jīng)科、骨科及發(fā)育兒科(兒童保健科)就診。頭部MRI、染色體核型及染色體微缺失檢查均正常,診斷發(fā)育延遲緩慢、佝僂病,并建議康復訓練及補充維生素D及鈣劑。2個月后睡眠見好、肌肉氣力加強,但19個月時運動及語言發(fā)育仍明顯落后,不能獨站、不會講單詞,這次復查時已32個月仍不會獨走。32個月時身高:5.8cm(x--2s),體重:10.3kg(x-2s);反響較慢,雙眼內斜視,肌力及肌張力正常,發(fā)育商(developmentalquotient,DQ):76。補充串聯(lián)質譜、氣相色譜-質譜檢查,結果血丙酰肉堿5.23(參考值0.5~4.0),血丙酰肉堿/乙酰肉堿0.84(參考值0~0.25),尿甲基丙二酸274.36(參考值0.2~3.6),血同型半胱氨酸為105.9(參考值:0~15mol/L)。維生素B12負荷試驗(VB121mg/d肌注連續(xù)5d),負荷后血丙酰肉堿2.08,血丙酰肉堿/乙酰肉堿0.33,尿甲基丙二酸14.06,均比負荷前明顯下降,華而不實尿甲基丙二酸下降倍率為19.5。MMACHC基因測序為兩個雜合突變,c.394CT,p.(Arg132*),c.609GA,p.(Trp203*)。父親為c.394CT,p.(Arg132*)雜合突變;母親為c.609GA,p.(Trp203*)雜合突變。診斷為甲基丙二酸血癥伴同型半胱氨酸血癥(cdlC型)。診斷明確之后用羥鈷胺,甜菜堿,左卡尼丁,葉酸片及維生素B6治療。藥物治療1個月后,患兒運動方面進步很大,可獨占,并能獨立行走,9個月后會叫爸、媽,并能主動學習。該病例提示當正規(guī)康復訓練效果不理想時要考慮遺傳代謝病的可能性,輕型遺傳代謝病患兒頭部MRI可表現(xiàn)為正常。2致病基因檢測技術的應用基因突變會導致部分患兒運動和/或智力發(fā)育延遲緩慢,如脊肌萎縮癥、Rett綜合征、脆X綜合征等。由于臨床醫(yī)生對該類疾病缺乏足夠的辨別能力,容易首選遺傳代謝病的檢查,延誤診斷?；蛲蛔兊募膊《加懈髯缘呐R床特點,需要不斷積累經(jīng)歷體驗。如脊肌萎縮癥,該類疾病患兒常因患兒軟弱為主訴就診。查體時四肢肌張力及肌力低下,下肢明顯。不認識該病的醫(yī)生往往首選串聯(lián)質譜、氣相色譜-質譜技術進行血和尿的遺傳代謝物質檢查,由于該病沒有代謝物質異常,所以這種檢查是正常的。碰到這樣的松軟兒應注意能否有特殊面容,新生兒期能否存在喂養(yǎng)困難,四肢肌張力低下能否等同,還是下肢重于上肢。判定不清時能夠考慮做肌電圖,該病肌電圖為神經(jīng)源性改變。假如有經(jīng)歷體驗的醫(yī)生能夠直接選做SMN基因分析確診。脆X綜合征在男性中的發(fā)病率為1/1000~1/1500,占所有男性智力低下患者約10%~20%。本病系位于Xq27的FMR-1基因(脆性X智力低下基因1)重復序列的不穩(wěn)定性擴增及CpG島的異常甲基化所致致。由于女性有兩條X染色體,因而女性攜帶者不會發(fā)病,但由于兩條X染色體中有一條失活,女性雜合子中約1/3可有輕度智力低下。臨床表現(xiàn)主要有智力低下、語言障礙、特殊面容、行為異常及20%患者有癲癇發(fā)作。男性智力低下表現(xiàn)為中度到重度的智力低下。語言障礙表現(xiàn)為講話含糊不清,較難為別人所理解,有時會發(fā)出一些沒有意義的聲音。特殊面容包括臉形較長,雙耳明顯大(扇風耳),前額和下頜突出,嘴大唇厚。到了青春期后,睪丸比常人大。行為異常表現(xiàn)為認知和社交方面嚴重缺陷,一些患者還有多動傾向,攻擊性行為或孤單癥樣表現(xiàn),易被診斷為孤單癥或多動癥。Rett綜合征(RS)是一種嚴重影響兒童精神運動發(fā)育的疾病,發(fā)病率為1/10000~1/15000女童。臨床特征為女童起病,呈進行性智力下降,孤單癥行為,手的失用,刻板動作及共濟失調。大約60%~90%典型Rett患者存在MECP2基因突變,1%為CDKL5基因突變。Rett綜合征的臨床表現(xiàn)具有一定的階段性,并與年齡相關,共分為四期:Ⅰ期:6~18個月發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)育停滯,頭部生長延遲緩慢,對玩耍及周圍的環(huán)境無興趣,肌張力低下。Ⅱ期:1~3歲發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)育迅速倒退伴激惹現(xiàn)象,手的失用與刻板動作,驚厥,孤單癥樣表現(xiàn),語言喪失,睡眠障礙,自虐。Ⅲ期:2~10歲發(fā)病,表現(xiàn)為嚴重的智力倒退或明顯的智力低下,孤單癥表現(xiàn)改善。驚厥,典型的手的刻板動作,明顯的共濟失調,軀體失用,反射加強,肢體僵硬,醒覺時呼吸暫停,食欲好但體重下降,早期的脊柱側彎,咬牙。Ⅳ期:10歲以上發(fā)病,持續(xù)數(shù)年,表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元受累的體征,進行性脊柱側彎,肢體僵硬,雙足萎縮,失去獨立行走的能力,生長延遲緩慢,不能理解和運用語言,眼對眼的溝通恢復,驚厥頻率下降。頭顱CT和MRI檢查無特征性發(fā)現(xiàn),有癲癇發(fā)作的患兒EEG出現(xiàn)異常。附病例廖XX(M7161,M003385211),男,1月(出生日期2020年11月07日),因手腳不愛動于2020年12月17日來我科就診。G1P1,足月,順產(chǎn),出生體重3.5kg,無窒息史。平常母乳喂養(yǎng),吸允較有力。無遺傳家族史。查體:身長57.7cm(x--0.75s),體重4.3kg,營養(yǎng)狀態(tài)可,哭聲弱,無特殊面容,前囟0.5cm0.5cm,四肢幾乎不動,雙上肢肌力2~3級,雙下肢1~2級。上中下腹壁反射均消失,雙膝反射減弱?？紤]為脊肌萎縮癥。就診當日曾于兒內科診斷為發(fā)育延遲緩慢,并已開化驗單,準備做染色體核型、頭部MRI、腦電圖、血GS/GS及尿MS/GS等檢查。由于考慮患兒SMA臨床異常感覺和狀態(tài)典型,所以取消了其他醫(yī)生開具的染色體核型、頭部MRI、腦電圖、血GS/GS及尿MS/GS等檢查單,改為肌電圖和SMN1基因分析。肌電圖顯示為左肱二頭肌呈神經(jīng)源性損傷,右外展拇短肌、右脛前肌可疑神經(jīng)源性損傷。SMN1基因檢測顯示外顯子7、8可見純合性缺失突變,診斷為脊髓性肌萎縮。進而避免了不必要的檢查。3染色體微缺失(MLPA)技術的應用MLPA技術能夠檢測常規(guī)染色體不能發(fā)現(xiàn)的染色體微缺失。該項技術原理是在一個反響體系中完成40個以上的半定量核苷酸片段分析反響。利用多種已經(jīng)設計好的檢測特定基因的探針,同時檢測染色體多個位點的基因重組,能夠從標定基因的重復和缺失上來判定額外小標記染色體的來源,進而檢測到由于不典型缺失而引起的染色體微缺失綜合征。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院能夠做21種染色體微缺失綜合征檢測,每個微缺失綜合征都具有特殊的臨床表現(xiàn)。見表1。當患兒特殊面容明顯,又伴多發(fā)畸形,常規(guī)染色體正常時,應考慮能否為染色體微缺失綜合征。染色體微缺失綜合征除了有發(fā)育延遲緩慢以外,還有相應的特殊面容和/或體態(tài)。筆者通過這些臨床表現(xiàn)一共診斷了16例微缺失綜合征,華而不實PraderWilli綜合征和貓叫綜合征各3例;天使綜合征、22q13缺失綜合癥、Williams綜合征及Smith-Magenis綜合征各2例;22q11微缺失綜合征及1p36缺失綜合征各1例。附病例唐XX(M4870,M000276751/M000809842),女,19月(出生日期2018年11月3日),2020年6月24日因因康復訓練1年后仍不會獨站前來復查?；純篏1P1,40周+2天,剖腹產(chǎn)(宮內窘迫),出生體重3.25kg,出生身長53cm。生后8個月曾因全身發(fā)軟就診于本科室。頭部MRI及肌電圖等均正常。當時診斷為發(fā)育延遲緩慢和維生素D缺乏性佝僂病。建議補充VitD3,鈣劑,并進行康復訓練?？祻椭委熀笊眢w比以前硬實,在17個月時會叫爸爸、媽媽,但是語言清楚明晰度欠佳,來復查時已19個月仍不會獨站。本次復查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒具有典型的Prader-Will綜合征特殊面容:杏仁眼,小嘴,薄上唇,口角向下。肌肉松弛,四肢肌張力低下。追問病史發(fā)現(xiàn)生后喂養(yǎng)困難,需要特殊大孔奶嘴,1歲后食欲逐步加強。查體:體型肥胖,身長84.5cm(x-+s),體重14.4kg(x-+3s)。DQ:67分,Prader-Will綜合征基因篩查(甲基化特異性PCR檢測)檢測到PWS關鍵區(qū)域(15q11-13)父源片段丟失。診斷:Prader-Willi綜合征。用rhGH治療1個月后能夠獨走,25個月回訪時可自若跑跳,并能講成句話,講話較前清楚明晰。4染色體核型分析技術的應用在臨床上,若患者出現(xiàn)下面情況則需考慮進行染色體核型分析檢查:1)懷疑患者有染色體病者;2)有多種