醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加大醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進力度，提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》要求，制定本方案。一、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。二、加強全員醫(yī)療質(zhì)量教育。牢固樹立質(zhì)量意識，營造質(zhì)量氛圍，提高全員質(zhì)量參與能力，質(zhì)量培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。五、加強重點部門及重點環(huán)節(jié)的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、中心供應(yīng)室、醫(yī)院感染控制工作重點，以及圍手術(shù)期、輸血、抗菌藥物臨床應(yīng)用、門診處方、單病種臨床路徑的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每季度有檢查、有監(jiān)控記錄。六、充分學習、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。七、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。八、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（1）非手術(shù)科室（2）門診（3）急診（4）感染性疾病科（5）臨床檢驗（7）醫(yī)學影像（8）藥事（9）醫(yī)院感染 （10）病案質(zhì)量（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：推行患者病情評估及告知，首次病情評估由經(jīng)治醫(yī)師接診時在擬診討論中書寫，上級醫(yī)師查房時應(yīng)對患者病情進行反復評估。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)診療組長以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師，明晰責任分工。科主任組織質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3、落實三級醫(yī)師負責制，加強查房管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。4、規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及《宣城市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)控、監(jiān)控醫(yī)師及臨床藥學制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。5、有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須三80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。6、按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。7、開展臨床路徑試點工作。考核方法及改進措施措施：根據(jù)衛(wèi)生廳《安徽省臨床路徑試點工作方案》的要求，開展臨床路徑試點工作。試點科室（婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科等）結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。（二）門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案1、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹??？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間W10分鐘；（2）血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間W30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W6小時。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等突發(fā)事件預(yù)警制度和處置預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。2、有分診、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。3、依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ?1)檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。(2)查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。(3)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師比例三60%。改進措施：(1)完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。(2)確保副高以上醫(yī)生就診率，正(副)主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率三60%。(3)依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。4、落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ?1)查看門診質(zhì)控組織。(2)查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。⑶門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。(2)完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。(3)設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。(4)每月進行一次門診全面質(zhì)量督查，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5、制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓，做到人人知曉、人人會做。6、開展預(yù)約診療服務(wù)及多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ?1)檢查預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范及流程。(2)開展癲癇、疼痛專病門診及方便門診，滿足不同患者的就醫(yī)需求。(3)患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度三90%。改進措施：(1)規(guī)范預(yù)約診療規(guī)范和流程(電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約掛號)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷的診療服務(wù)。(2)進一步加強疼痛、癲癇等專病門診，新開設(shè)方便門診。(3)拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉(zhuǎn)移到眾多學科和全社會參與。(4)加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。7、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。考核方法：(1)查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。(2)法定傳染病報告率100%。改進措施：(1)加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務(wù)培訓情況。(2)定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。(三)急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案1、急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：(1)專業(yè)隊伍相對固定，急診人員資質(zhì)符合要求。(2)根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。2、急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ憾ㄆ跈z查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的病情告知制度的落實。3、急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）定期組織醫(yī)護人員進行救援及急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。4、加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率三80%。（4）建立創(chuàng)傷、急腹癥、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間W72小時、院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘的各項質(zhì)量指標。(5)急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超、CT、MRI按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。5、加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：(1)嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病歷中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次(白班、夜班至少各一次)，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織疑難、死亡病例討論。6、急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：(1)經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性、重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送相關(guān)科室進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。7、落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。（四）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案1、感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。2、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日一次，每次60分鐘。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。按要求對患者嘔吐物、排泄物、被患者污染的物品及室內(nèi)桌、椅、門、地面進行消毒。凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。（6）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（7）病歷、化驗單等用三氧機消毒后發(fā)出。3、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。考核方法與改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》，提高傳染病疫情報告意識。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。改進措施：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）定期對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。（五）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（2）建立生物安全制度，并實施記錄。（3）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（4）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。（5）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（6）科室質(zhì)量控制小組定期檢查，做好記錄，總結(jié)分析形成文字，并將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進，質(zhì)控小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。2、臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，微生物及艾滋病實驗室工作人員應(yīng)根據(jù)有關(guān)要求配備個人防護用具。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。3、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。（2）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（3）加強管理，外送檢驗項目的標本要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定，外包實驗室應(yīng)有相應(yīng)的資質(zhì)。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，定期組織業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。（5）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。（2）各實驗室室內(nèi)質(zhì)控項目應(yīng)有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目。6、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。7、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，標準操作程序有變動時做到及時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑準入制度，不得使用無相關(guān)證件的儀器或試劑。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。8、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強工作人員服務(wù)意識的培訓，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（六）醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1、貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學習。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。2、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)登記。改進措施：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。4、保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料的質(zhì)量。完成CT檢查陽性率、MR檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率均三70%的質(zhì)量指標。(3)科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診平片、CT報告時間W30分鐘，影像常規(guī)檢查平診W30分鐘，大型設(shè)備檢查和各種造影出具診斷報告時間W48小時的服務(wù)質(zhì)量指標。5、環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施：(1)健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?2)環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。(3)加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。6、患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：(1)建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。(2)加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。(3)配合辦公室，定期、隨機對門診、病房病人和醫(yī)護人員發(fā)放醫(yī)學影像質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給影像科?？浦魅味ㄆ趶霓k公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（七）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度，落實崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥品保管及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。2、藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務(wù)?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健８倪M措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范，有合理用藥的宣教設(shè)施。(2)門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。(3)加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。(4)調(diào)劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率三95%。(5)做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)。(6)進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調(diào)配操作規(guī)程。3、建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。考核方法：查藥品目錄；查看應(yīng)急預(yù)案。改進措施：(1)建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備。(2)醫(yī)院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應(yīng)。4、建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，建立臨床藥師制，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：(1)建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3-5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。(2)進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。(3)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。(4)配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求W45%。(5)進一步加強圍手術(shù)期(尤其清潔手術(shù))抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計劃、干預(yù)措施。(6)根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。(7)定期編印醫(yī)院藥訊(每年4期)，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。(8)臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。(9)定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。5、加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改進措施：(1)要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項;處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。(2)根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月抽取100張門診處方進行點評，并將檢查結(jié)果形成《處方檢查通報》，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率三95%質(zhì)量指標的完成。6、加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：(1)按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。(2)成立藥品質(zhì)量管理小組，每月定期檢查藥庫、藥房等部門對特殊藥品的管理情況。(3)嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。7、不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質(zhì)量與安全意識的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。8、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務(wù)滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：（1）建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強藥事人員服務(wù)意識教育，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。（3）配合辦公室，定期、隨機對門診、病房病人和醫(yī)護人員發(fā)放藥事管理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給藥劑科。科主任定期從辦公室的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。（八）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案1、根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場查看、詢問。改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關(guān)制度。2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。改進措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。3、醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，醫(yī)院感染實行目標管理責任制，目標達標率三90%。制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。4、醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作流程。改進措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。5、落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率調(diào)查、目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查＞90%，力爭三96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率三97%；清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。由臨床各監(jiān)控小組配合，完成現(xiàn)患率調(diào)查，加強臨床醫(yī)院感染上報制度，進一步探討環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。6、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等?？己朔椒ǎ翰榭粗攸c部門感染控制措施、管理資料。改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。7、加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、