醫(yī)院手術管理與持續(xù)改進相關制度與流程

手術治療管理與持續(xù)改進相關制度目錄(3.3)(4.6)11.急診手術管理制度與流程（4.6.4.2）12、急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2）13、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度與規(guī)范（4.6.5.1）14、手術后標本病理學檢查規(guī)定與流程（4.6.6.2）15、病理報告與快速冰凍及術后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定（4.6.6.2）16.術后患者管理制度與流程（4.6.7.1）17、手術后并發(fā)癥的風險防范制度（4.6.7.2）18.“非計劃再次手術”管理制度與監(jiān)控流程（4.6.8.3）（★）19、二三級手術目錄（4.6.1.1）20、手術醫(yī)師能力定期評價與再授權檔案（4.6.1.2）21、手術室管理工作制度22圍手術期管理制度急診手術管理制度與流程一、進行急診手術時各部門人員職責1、手術科室醫(yī)生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術室：及時安排急診手術。二、急診手術。是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術，否則就有生命危險的手術。三、特急手術。是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。四、工作制度及要求1、急診手術權限：病房急診手術由病房醫(yī)療組組長或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度》執(zhí)行。2、急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、急診手術流程：（1）治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術應立即請示醫(yī)療組組長或當天值班級別最高醫(yī)生，必要時應請示科主任。（2）決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。（3）由急診室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。（4）決定急診手術后，主刀或第一助手應在急診室詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫(yī)務科或總值班審批。（5）由手術醫(yī)師、急診科護士共同護送病人進手術室。4、手術室急診手術安排：（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調(diào)配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過1小時。危及生命的特急手術所在科室應在30分鐘內(nèi)將病人送至手術室。五、注意事項：1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。2、對特急手術患者應立即開通綠色通道。3、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術的判定，由科室主任負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。5、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。急診手術流程

值班醫(yī)師提出手術申請急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2）為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展，特制訂本制度。（一）各部門人員職責：1、醫(yī)師：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術室：及時安排急診手術。（二）急診手術是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)師評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術，否則就有生命危險的手術。（三）特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。（四）保障措施：1、急診手術權限：急診手術由科室主任（副主任）或當天值班最高級別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應在病程記錄中體現(xiàn)該授權。2、急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者需要急診手術應立即請?？漆t(yī)師會診，接到會診邀請的?？漆t(yī)師應在10分鐘內(nèi)到場，如因搶救等原因不能立即前往會診時，應立即報告科室二線班前往并告知急診科；二線醫(yī)師接到報告后應立即趕往急診科同時電話指導急診科醫(yī)師給予緊急救治。4、?？漆t(yī)師根據(jù)會診結果立即請示科室主任（副主任）或當天值班最高級別醫(yī)師。5、決定手術后，專科醫(yī)師立即通知手術室，告知患者病情。6、?？漆t(yī)師指導急診科醫(yī)務人員盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。7、決定急診手術后，手術醫(yī)師應詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又無家屬在身邊，應按《患者知情同意告知制度》的規(guī)定執(zhí)行。8、一般急診手術由手術室安排人員到臨床科室接患者，特急手術由臨床科室的醫(yī)師、護士必要時還需麻醉醫(yī)師共同護送到手術室。9、麻醉科負責急診手術手術間的安排：一般急診手術由手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，患者等待手術時間不得超過1小時；對于特急手術，應在30分鐘內(nèi)到達手術室，手術室應立即以最短的時間安排接臺，，由手術室護士長全權負責調(diào)配安排，對不服從手術室安排，拒不讓手術間，造成的后果由該主刀醫(yī)師承擔全責。（五）注意事項:1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。2、對特急手術患者應立即開通綠色通道。3、急診手術應提前通知手術室進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術的判定，由科室主任負責確定，經(jīng)治醫(yī)師在聯(lián)系手術時應予以說明。5、手術室有權優(yōu)先安排急診手術，對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫(yī)師承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。（六）協(xié)調(diào)機制：1、臨床科室：負責評估患者病情、制定手術方案、簽署手術同意書、做好相關術前準備及醫(yī)療文書記錄、實施手術；2、麻醉科：負責麻醉前訪視、麻醉風險評估、手術間安排、實施麻醉、配合手術；3、醫(yī)技科室：為患者提供相關的檢查并出具檢查報告，保障急診手術尤其特急手術患者的臨床用血；4、醫(yī)務科：制定急診手術相關管理規(guī)定、協(xié)調(diào)急診手術過程中的突發(fā)事件、監(jiān)督急診手術管理規(guī)定落實情況；5、醫(yī)院感染管理科：負責對急診手術的院感情況的監(jiān)督管理；6、護理部：確保急診手術所需的相關護理要求；7、設備處、藥學部：負責保障急診手術所需的設備功能良好、藥品充足;8、總務科：保障急診手術的后勤需要（如水、電、氣的供應等）；9、總值班：負責非上班期間急診手術所需的各種協(xié)調(diào)工作。手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度與規(guī)范(4.6.5.1)（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官、腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、手術部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。1、清潔手術（I類切口）：手術部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%,其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、白內(nèi)障手術、體表腫瘤切除術，鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。2、清潔-污染手術（II類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3、污染手術（III類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4、污穢-感染手術（W類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。（三）抗菌藥物品種選擇1、根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2、選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3、應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4、1類切口手術常用預防抗菌藥物為頭抱唑啉或頭抱呋辛。單次使用劑量：頭抱唑啉1-2g；頭抱拉定1-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。5、對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6、不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喳諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。（四）給藥方案1、給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)手術除外），在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喳諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前1-2小時開始給藥。2、預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間一般不超過24小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。手術后標本病理學檢查規(guī)定與流程（4.6.6.2）1、手術取下的組織均要妥善保管，根據(jù)標本的大小放入合適的標本袋內(nèi)，太小標本應用紗布包裹，用鉗子夾住，放于指定位置，術后由洗手護士和手術醫(yī)生共同處理。2、主管醫(yī)生負責填寫病理單上各項內(nèi)容，標本來源應與巡回護士核對后填寫。巡回護士將病人的姓名、床號、病歷號、標本名稱寫于病理標本袋的標簽上。標本與標本單填寫要一致。3、標本應浸泡在10%福爾馬林固定液中，浸泡液量符合要求（1/10）。4、無特殊要求，病理標本一律由臺上洗手護士負責處理。5、未經(jīng)主管醫(yī)生和器械護士同意任何人不得將病理標本取走。如有特殊原因需取走標本應在記錄單備注欄中注明原因并簽全名。6、術中送冰凍標本，巡回護士與主管醫(yī)生核對病理來源后，迅速與病理科電話聯(lián)系，在冰凍病理單上注明手術問號以備病理科及時聯(lián)系，由專用電梯傳至病理科，填寫好病理登記本中的項目并及時查對病理接收情況。7、腫瘤手術切除組織送檢率100%；手術離體組織送檢率100%。8、周六周日手術病理標本由值班護士負責運送，運送前應認真核對，送至病理科做好核對交接工作。關于病理報告與快速冰凍及術后診斷不一致的有關規(guī)定(4.6.6.2)一、由于冰凍切片是將組織速冷后制成切片進行病理學觀察，其優(yōu)點是檢查快速，然而組織受冰凍后，可能造成組織和細胞變形，發(fā)生人為假象，加上檢材有限、切片較厚、染色不良，其質量遠較常規(guī)石蠟切片為差，大大增加了診斷難度?？赡艹霈F(xiàn)術中快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果不一致。二、如果出現(xiàn)快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果或與術后診斷不一致時，應立即組織討論，由手術科室的科主任和病理科主任共同主持，術者及相關病理科人員參加，必要時應將石蠟切片送至外院回診。三、如術中快速冰凍病理不能確診時，主刀應向家屬或委托

人交待病情，根據(jù)術中情況決定手術方式，或暫不行擴大切除。待術后石蠟切片病理結果報告后再行二次手術。四、出現(xiàn)術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致的病例必須每月及時上報到醫(yī)務科，有原因分析和整改措施，追蹤落實。術后患者管理制度及流程1、巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。2、術后醫(yī)囑應由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。3、破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉回病房。4、手術室護士與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。5、手術當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人呼叫。三、四類手術，術后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。6、手術記錄應由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況(包括術中會診及與家屬談話內(nèi)容)。7、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。8、麻醉醫(yī)生術后至少隨訪病人一次，并記錄。手術后并發(fā)癥風險防范制度(4.6.7.2)術后并發(fā)癥的管理，是圍手術期管理的關鍵環(huán)節(jié)，采取有效措施預防并發(fā)癥的發(fā)生是重中之重，一旦發(fā)生術后并發(fā)癥要及時采取針對性處理措施，確保圍手術期病人安全，保證手術效果，特制定本制度。一、充分的術前準備，選擇恰當?shù)氖中g時機。1、術前討論時，對疾病的診斷、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及采取的預防措施進行充分的討論。2、嚴格履行告知義務，向患者及家屬說明手術的必要性、手術的方式、風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預后，征得患方同意，并在手術知情同意書上簽字。3、術前適應性訓練：（1）練習床上大小便；（2）教會患者正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；（3）指導患者如何保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠；（4）戒煙、戒酒。4、按照各專業(yè)的診療常規(guī)，進行充分的術前準備。5、術前進行全面的手術風險評估：對于可能影響術后恢復的因素如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質及酸堿平衡紊亂等應全面評估，采取必要的干預措施，選擇手術時機，以降低術中、術后風險。二、手術后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥1、在醫(yī)師的指導下，擺放適宜的術后體位。2、手術醫(yī)師在術后3日內(nèi)每日查看病人，麻醉醫(yī)師術后48小時內(nèi)訪視患者，觀察病情變化有記錄。針對不同手術、術后的不同時期和病人的具體情況，提前采取有效的預防措施，有針對性的觀察患者是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。3、術后連續(xù)3天書寫病程記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發(fā)癥的措施。4、仔細檢查手術切口（包括各種引流管），觀察切口對合及愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5、注意術后感染的預防和處理，合理使用抗菌藥物。6、根據(jù)病情、手術性質及麻醉方式，做好手術后護理及術后康復指導。7、在對病情全面評估的前提下，鼓勵術后患者床上活動或及早下床活動，并逐步增加活動量和活動范圍。（1）臥床活動：病人麻醉作用消失清醒后，可進行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等運動。（2）離床活動：根據(jù)手術種類及身體情況，在對患者進行全面評估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)。8、對于非計劃再次手術的患者，嚴格按照醫(yī)院《非計劃再次手術管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)務科、護理部對本制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。非計劃再次手術管理制度與流程一、目的：非計劃再次手術是監(jiān)測醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有效指標，為提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，制定本制度。二、適用范圍：所有臨床手術科室。三、內(nèi)容：1、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因患者原手術的直接或間接并發(fā)癥或其他不良結果導致的再次手術，不包括計劃性再次手術的情況。2、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案等，討論內(nèi)容可放置在疑難病例討論本中（非計劃再次手術是疑難病例討論指征之一）3、實施非計劃再次手術的科室必須主動填寫《非計劃再次手術報告表》上報醫(yī)務科。擇期手術術前24小時上報醫(yī)務科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值班，術后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務科。4、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。5、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。6、醫(yī)務科對非計劃再次手術通過《非計劃再次手術報告表》進行監(jiān)測，每季度進行質量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，根據(jù)具體情況加強管理，減少非計劃再次手術的發(fā)生率。7、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)，不得瞞報漏報，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術”者，將醫(yī)師手術資質授權作降級處理。8、非計劃再次手術管理報告流程

非計劃再次手術報告表患者姓名科別住院號入院時間入院診斷首次手術時間擬再次手術時間病情摘要第一次手術情況再次手術原因分析□術后活動性出血口切口問題□手術野感染口吻合口瘺□其他（簡單描述）：再次手術目的再次手術術前準備、術中和術后可能出現(xiàn)的問題及處理原則上報日期： 醫(yī)師簽字：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務科手術室管理工作制度手術室護士長負責部門的全面管理，在此區(qū)域的圍術期醫(yī)護人員共同參與管理。.進出手術室的工作人員，必須嚴格遵守各項規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。見習、進修人員經(jīng)手術室護士長同意方可進入，并接受手術室工作人員的指導，參加手術人員必須嚴格遵守手術室無菌技術操作規(guī)程，各項操作要規(guī)范。.保持工作區(qū)域整潔、安靜、安全、溫馨、無雜物，做到四輕：走路、說話、關門、操作。.手術室護士應有高度的責任心，堅守崗位，履行職責，人人參與管理，保證手術室工作的正常運行。.手術室內(nèi)應保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴禁講與手術無關的話。非手術人員不得進入手術室或在手術室洗澡。手術室內(nèi)禁止吸煙?；忌虾粑栏腥菊卟坏萌雰?nèi)，上肢患皮膚病以及有傷口或感染者不得參加手術。.無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。如無條件時，應先做無菌手術，后做有菌手術。.擇期手術通知單由各手術科室醫(yī)師在手術前一日中午10時30分前送手術室，以便安排手術。因故變動手術時，應及時通知手術室，以便進行調(diào)整。如需特殊器械或物品應在通知單上注明，有特殊情況、病情也需注明（術中監(jiān)護）。.急診手術由值班醫(yī)師先電話通知的同時，填好急癥手術通知單傳送至手術室，以免發(fā)生錯誤，急診與常規(guī)手術發(fā)生沖突時，先安排急診手術。無手術間時，應由本專科禮讓。.參加手術的人員須提前20?30分鐘到達手術室，以手術通知單為依據(jù)領取手術衣、褲等相關物品，儀表符合手術室的著裝要求，進入指定手術間做好術前準備，保證手術準時開始。手術結束后交回所領取物品。.為防止發(fā)生院內(nèi)感染，手術間內(nèi)人數(shù)和人員流動必須保持最低限度，不得隨意外出或在各手術間交叉走動，特殊情況必須外出時，要換上外出衣服和鞋子。.嚴重感染或特殊感染確定后（含疑似病人），應標注在手術通知單上。參加手術的各類人員必須嚴格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。.病人進入手術室必須由工作人員接入手術室，并帶術中用物，如病歷、X線片等。手術結束，由麻醉師、手術醫(yī)師等送病人回病房，帶回用物與病房護士交接。.術中情況須向家屬交代或急診手術麻醉簽字應在談話室內(nèi)進行。.手術室內(nèi)所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸還原處。.手術室所有手術器械及搶救器材，不得外借，以確保手術所需及防止交叉感染。如確有需要，在保證正常工作的情況下，需經(jīng)醫(yī)務科、護理部批準，手術室護士長同意，禁止私用。.每日手術結束后，必須嚴格檢查水、電、氣開關，確保安全。.嚴格崗位責任制，夜間及節(jié)假日有專人值班、聽班，以便隨時進行各種緊急手術。圍手術期管理制度圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內(nèi)容及術后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術前管理1、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。2、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，嚴格按照手術分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術權限安排手術。3、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經(jīng)科主任審批，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯(lián)合手術，由副主任（主任）醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務科備案，致殘手術、新開展手術由科主任報醫(yī)務科，由主管院長審批后進行。4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。5、手術通知單各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。6、擇期手術，手術通知單需10：30前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。7、麻醉醫(yī)生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。8、手術當日病人作