濟(jì)南106醫(yī)院分享：瘢痕的防治

瘢痕的防治目錄一、瘢痕的定義二、瘢痕的形成過程三、瘢痕的組織學(xué)分類四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別五、影響瘢痕增生的因素六、瘢痕的轉(zhuǎn)歸七、分類論述治療一、瘢痕的定義皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機(jī)能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以致膠原纖維過度增生的結(jié)果，又稱為結(jié)締組織增生癥，在中醫(yī)上稱為蟹足腫或巨痕癥，它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。二、瘢痕的形成過程瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，以下以皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程：1.急性炎癥期：數(shù)小時內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游出。2.傷口收縮：2~3日后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動，傷口迅速縮小，14天左右停止。傷口收縮是由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用引起，與膠原無關(guān)。二、瘢痕的形成過程（續(xù)）3.肉芽組織增生和瘢痕形成：大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口。毛細(xì)血管大約以每日延長0.1~0.6mm的速度增長。第5~6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后一個月瘢痕完全形成。

4.表皮及其他組織再生：創(chuàng)傷發(fā)生24小時內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當(dāng)這些細(xì)胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。三、瘢痕的組織學(xué)分類表淺性瘢痕：發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕，局部平坦，一般無功能障礙。增生性瘢痕：發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但局限于原有損傷范圍的瘢痕。萎縮性瘢痕：發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。具有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，造成嚴(yán)重的功能障礙。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別兩者統(tǒng)稱為病理性瘢痕相同點：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為組織特征不同點：過去：增生病變局限于病損——增生性瘢痕增生病變超出病損區(qū)——瘢痕疙瘩現(xiàn)在：兩者除了“量”的區(qū)別，還有“質(zhì)”的區(qū)別瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇一、內(nèi)在因素（一）種族（二）年齡青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高發(fā)人群。（三）部位機(jī)體任何部位在受到深及皮膚網(wǎng)狀層的損傷均可能形成瘢痕。好發(fā)部位：下頜、胸前、三角肌部、上背部、髖部等。五、影響瘢痕增生的因素皮膚的分層：

角質(zhì)層透明層表皮顆粒層

棘狀層生發(fā)層皮膚基底層

乳頭層真皮

網(wǎng)狀層

皮下組織

（四）皮膚張力Borges皮膚紋線和張力線。包括langer皮紋張力線。（五）家族因素常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳均提示瘢痕疙瘩有家族遺傳傾向。（六）內(nèi)分泌因素與皮質(zhì)激素、性激素有關(guān)。二、外在因素（一）手術(shù)切口與縫合質(zhì)量切口線——langer，sline關(guān)系切口和皮膚表面的垂直關(guān)系“刀快、針銳、線滑”縫合技術(shù)的要求45°—90°—45°（二）損傷的程度——深度網(wǎng)狀層為界（三）感染炎癥，炎癥細(xì)胞及因子的參與使愈合時間延長，瘢痕更容易形成。（四）異物污染異物，醫(yī)源性異物（線頭、棉纖維、滑石粉、碎屑）。（五）慢性機(jī)械性刺激搔抓、摩擦。應(yīng)對：熟悉解剖、精細(xì)操作、嚴(yán)格無菌、術(shù)后護(hù)理一、軟化瘢痕退行性變。表現(xiàn)為形成后數(shù)月到數(shù)年瘢痕組織充血逐漸消褪，色澤變淡，外形趨于平整，質(zhì)地變軟，基地松動。六、瘢痕的轉(zhuǎn)歸二、攣縮瘢痕組織收縮，牽拉周圍正常皮膚使之變形，進(jìn)而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響而造成相應(yīng)功能障礙。如對肌肉、血管、神經(jīng)發(fā)育的影響；對四肢關(guān)節(jié)活動度的影響；外觀影響尤其重要。三、惡變見于不穩(wěn)定瘢痕。遭受反復(fù)刺激，破潰，感染而發(fā)生鱗狀上皮癌，基底細(xì)胞癌。一、分類根據(jù)組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的區(qū)別進(jìn)行：（一）表淺性瘢痕真皮淺層，原因多由于輕度擦傷、淺度燒傷（Ⅰ°~淺Ⅱ°）、淺表皮膚感染。表面粗糙、可有色素沉著。局部捫之平坦，柔軟，與周圍正常皮膚界限欠清。處理：無特殊處理或一般美容藥物涂抹。七、瘢痕的治療-分類論述（二）增生性瘢痕累及真皮深層（網(wǎng)狀層）的創(chuàng)傷均可形成增生性瘢痕。見于深Ⅱ°及以上燒傷或淺Ⅱ°燒傷感染、切割傷、中厚皮片供皮區(qū)等瘢痕顯著高于周圍正常皮面，捫之較硬，界限清楚。早期：毛細(xì)血管充血而呈紅色、潮紅或紫色，劇烈瘙癢是主要癥狀。持續(xù)時間與年齡及部位相關(guān)，青壯年、血供較好部位增生期較長，反之較短。轉(zhuǎn)歸——生理性瘢痕（成熟、靜止）美容手術(shù)：解決外觀及相關(guān)部位因瘢痕所致功能障礙。左胸部增生性瘢痕右面部增生性瘢痕（三）萎縮性瘢痕見于累及皮膚全層及皮下組織的損傷，如大面積Ⅲ°燒傷，創(chuàng)傷后組織缺損伴慢性潰瘍及其愈合之后，皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)等。瘢痕堅硬，平坦或略高于皮膚面，與深部組織緊密粘連。循環(huán)較差，淡紅或蒼白，表皮極薄而不耐受摩擦，容易潰破且經(jīng)久不愈。容易癌變。因極易收縮牽拉影響周圍組織功能。放射性皮炎所致萎縮性瘢痕——掌指、指間關(guān)節(jié)功能障礙面部痤瘡反復(fù)感染遺留萎縮性瘢痕足背外傷后萎縮性瘢痕——可疑鱗狀上皮癌（四）瘢痕疙瘩現(xiàn)在認(rèn)為——皮膚纖維組織腫瘤，其病理要點為瘢痕組織內(nèi)膠原及其機(jī)制成分大量沉積，病損侵犯周圍正常組織且短期無愈合傾向。鏡下見大量幼稚成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維透明樣變、粗大、排列紊亂，并有豐富粘液基質(zhì)。常見于前胸、頸部、肩部及上臂三角肌區(qū)域。好發(fā)年齡30歲以下青壯年。外觀色紅、堅硬，突出皮膚表面，可呈蟹足狀（蟹足腫）。單純手術(shù)治療極易復(fù)發(fā)，加壓療法亦無效。美容外科治療：影響美觀的采取以手術(shù)為主的綜合治療（五）其他分類依其外觀形狀分：線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等等。八、治療方式1.硅凝膠治療2.加壓治療3.類固醇皮質(zhì)激素治療4.激光治療5.冷凍治療6.放射治療7.手術(shù)治療8.干擾素9.中醫(yī)藥10.其他：重組人表皮生長因子、A型肉毒毒素、高壓氧等治療（一）非手術(shù)治療1、加壓療法彈性織物（彈力套、彈力衣、彈力繃帶等）對瘢痕部位實施持續(xù)壓迫而達(dá)到預(yù)防瘢痕增生和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的辦法，稱為壓力療法原理主要是通過壓力，使瘢痕內(nèi)血管管腔變窄，血流減少，造成瘢痕內(nèi)組織缺少營養(yǎng)，瘢痕組織的增生受到明顯的抑制，而達(dá)到治療瘢痕的目的。

作為手術(shù)、激光、藥物、放射等治療的輔助治療，這樣可以減少用藥劑量及降低復(fù)發(fā)率。適用于各種面積的增生性瘢痕，或著不適于放療、局部藥物治療的患者。配合支具堅持6個月以上者尤佳。病理性瘢痕的治療——加壓療法加壓療法的原則——一早二緊三持久1、早：早期肉芽創(chuàng)面期和深度燒傷創(chuàng)面愈合后，尚未形成明顯瘢痕前。越早開始，效果越好。創(chuàng)面愈合后10天開始——無瘢痕，無癥狀；11-12天開始——無瘢痕，有癥狀；大于30天開始——瘢痕+癥狀；3-4月后開始：可防止瘢痕繼續(xù)增生，但難使瘢痕萎縮。病理性瘢痕的治療——加壓療法2、緊：不影響肢體遠(yuǎn)端血運，病人能耐受的情況下越緊越好。早期——較小壓力，后期——較大壓力。理論上講內(nèi)層壓力要達(dá)到24mmHg，實踐中壓力10-25mmHg，說法不一。3、持久：一天加壓24小時，放松時間不超過30分鐘，壓迫6個月以上，一般6-18個月。病理性瘢痕的治療——加壓療法副作用：皮膚損傷——壓力衣下加棉墊等皮膚感染——保持局部干潔，勤洗勤換過敏——加一層紗布加壓療法防治增生性瘢痕有近二百年歷史，療效確切，應(yīng)用過程中瘙癢明顯，病人可能出現(xiàn)不耐受而放棄治療。引自:井萬里,岑瑛.燒傷后增生性瘢痕的加壓療法[J].華西醫(yī)學(xué),2004;19(1):145-146.2.放射療法

放射線可以穿透人體組織，當(dāng)它照射到瘢痕組織后，其輻射能量向組織傳遞，使瘢痕造成物理和化學(xué)損傷，從而抑制、破壞瘢痕的生長，達(dá)到治療瘢痕的目的。早期應(yīng)用穿透力較強(qiáng)的的X射線對瘢痕疙瘩直接照射，但作用緩慢，副作用大，目前已改進(jìn)為瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再應(yīng)用只照射淺層的β射線照射，縮短了治療時間，也大大降低了副作用。適用于病理性瘢痕的治療，通常作為手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的輔助療法。個別患者照射后局部有輕微反應(yīng)，甚至出現(xiàn)放射性皮炎、放射性潰瘍，故需要進(jìn)一步綜合治療。目前不推薦放射療法。3.疤痕的藥物治療

治療瘢痕的藥物很多，目前臨床最常用的是瘢痕局部注射類固醇：主要是疤痕內(nèi)局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、貼敷。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明顯。由于藥物本身效應(yīng)，或注射劑量過大，方法不正確，患者的個體敏感性不同等，用藥后有可能出現(xiàn)局部或全身的副作用，比如：局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著、脫失，局部皮膚輕度凹陷、女性月經(jīng)紊亂等。4.其他硅類制劑的使用：最常用的有美皮護(hù)、疤痕敵、硅酮霜、瘢痕貼等，方法為外貼、外涂等，使用方便、簡單、無局部不適或不適感輕微。適用于術(shù)后或燒傷后早期應(yīng)用。除此之外我國中藥制劑抑制瘢痕止癢也有其特色，如瘢痕止癢軟膏等。但是見效比較慢，治愈率低。理療：激光照射、冷凍、蠟療、超聲離子透入等。（二）手術(shù)治療1.原則僅針對由于瘢痕部位所致功能障礙者。2.時機(jī)增生性瘢痕一般在6m~2y方趨成熟，所以須待瘢痕6m~1y之后進(jìn)行。3.方法（1）淺表性瘢痕一般無需手術(shù)，若手術(shù)直接切除并予以縫合。（2）凹陷性瘢痕須予以填充，必要時加轉(zhuǎn)移皮瓣。（3）線狀瘢痕“Z”或“W”形手術(shù)。（4）蹼狀瘢痕成形術(shù)。（5）大面積瘢