危重患兒的護理

兒科監(jiān)護室危重患兒觀察與護理兒科加強病房2014.02.25呂學藝案例一：患兒，男，3歲，3小時前誤服防銹粉，入院時患兒口唇、指端青紫，請問這是發(fā)生了什么中毒？應該怎么處理？怎么辦？案例二：患兒，男，3個月，因咳嗽、氣喘2天收入院，入院時患兒神志清，精神差，體溫39.3℃，心率210次/分，呼吸70次/分，氣喘貌，三凹征陽性，咳嗽后面青，給予吸痰后緩解。請問發(fā)生了什么情況？我們應該怎么辦？怎么辦？監(jiān)護室護理人員應具備的自身素質(zhì)扎實深厚的理論知識，敏銳的觀察能力良好的心理素質(zhì)，過硬的技術(shù)操作能力嚴謹求實的工作作風和對患兒高度負責的工作態(tài)度以護理理論知識為指導，用嫻熟的基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的護理服務危重患兒的疾病監(jiān)測危重病人的護理動靜脈采血主講內(nèi)容危重患兒的疾病監(jiān)測危重患兒由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測以動態(tài)了解病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測等。危重病人的病情評估1、一般情況2、生命體征3、意識狀態(tài)4、瞳孔5、心理狀態(tài)6、特殊檢查及藥物治療患兒一般情況

1、表情與面容（淡漠）2、皮膚與粘膜（蒼白）3、飲食與營養(yǎng)（不能自主進食）4、姿勢、步態(tài)與體位（被動體位）5、嘔吐物與排泄物（失禁）患兒生命體征觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上非正常范圍的（過快或過慢）、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀非正常范圍的（過快或過慢）、或節(jié)律異?；虬橛泻粑щy的表現(xiàn)非正常范圍的（過高或過低）、或脈壓差改變的危重患兒的疾病監(jiān)測

——體溫測定是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定，當代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。

危重患兒的疾病監(jiān)測

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測心率年齡呼吸（次/分）心率（次/分）呼吸：脈搏新生兒40～50120～1401：3~1歲30～40110～1301：3—1：4~3歲25～30100～1201：3—1：4~7歲20～2580～1001：4~14歲18～2070～901：4~18歲16～1860～801：4小兒呼吸急促判斷標準（WHO診斷標準）：小于2個月者≥60次/分，2個月—12個月患兒≥50次/分，1—5歲患兒≥40次/分。危重患兒的疾病監(jiān)測

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血壓新生兒收縮壓平均60-70mmHg,1歲70-80mmHg，2歲以后收縮壓可按公式計算，收縮壓=年齡×2＋80mmHg,收縮壓的2/3為舒張壓。收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓，低于此標準20mmHg為低血壓。正常情況下，下肢的血壓比上肢約高20mmHg.危重患兒的疾病監(jiān)測

——循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力正常值（5—12cmH2o）CVP〈2-5cmH2O

提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP〉15-20cmH2O提示右心功能不良或血容量超負荷。危重患兒的疾病監(jiān)測

——呼吸系統(tǒng)監(jiān)測深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人危重患兒的疾病監(jiān)測

——呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)最重要的是：及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！危重患兒的疾病監(jiān)測

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識狀態(tài)的觀察嗜睡

為病理性睡眠狀態(tài)，但能換醒，喚醒后能正確回答問題，刺激去除后又很快入睡。意識模糊

比嗜睡深，能保持簡單的精神活動，但定向力障礙。

昏睡

強烈呼喚或刺激后方能叫醒，醒后答話含糊，反應與判斷多不正確。

昏迷

①淺昏迷②深昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留患兒瞳孔（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圓形，直徑2—5mm，兩側(cè)等大等圓（2）異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重患兒的疾病監(jiān)測

——中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測瞳孔的觀察A:瞳孔的大小與對稱性雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高、頻死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品類藥物、CO中毒、顱腦損傷等雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒一側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕裂孔疝的發(fā)生一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹B：瞳孔的形狀與對光反應：正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏，瞳孔呈橢圓形并散大見于青光眼；成不規(guī)則性見于虹膜粘連。對光反射消失見于危重、頻死、深昏迷病人危重患兒的疾病監(jiān)測

——腎功能監(jiān)測危重患兒的疾病監(jiān)測

——腎功能監(jiān)測準確記錄患兒出入量，并定期測量體重危重病人的護理一、將病人安置于監(jiān)護室二、臥位與安全三、靜脈通道建立四、營養(yǎng)與支持五、加強基礎(chǔ)護理六、心理護理七、持續(xù)動態(tài)的病情觀察一、將病人安置于監(jiān)護室保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。二、臥位與安全

1.根據(jù)病情選擇臥位，肺炎、頭肩部抬高30℃，使患兒舒適。腰穿后的體位。2.使用床擋防墜床、防燙傷、防留置針及繃帶壓傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。三、靜脈通道建立

1.建立兩條外周靜脈。2.密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。3、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應避免在周圍淺靜脈滴注。四、營養(yǎng)與支持

1.創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。

2.根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，少量多餐，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。

3.注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。五、加強基礎(chǔ)護理皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，避免患兒發(fā)生壓瘡、紅臀等。腹瀉患兒預防紅臀，使用石蠟油，保持局部清潔干燥，避免局部刺激?；A(chǔ)護理

——保持患兒良好的個人衛(wèi)生

按要求為患兒進行晨晚護理，必要時行床上擦浴，及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，更應做好口腔護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對眼瞼不能閉合的患者應注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。加強臨床基礎(chǔ)護理

——保持肢體功能保持肢體功能經(jīng)常為患者翻身，做四肢的主動或被動運動?；颊卟∏槠椒€(wěn)時，應盡早協(xié)助其進行被動肢體運動，每天2或3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時可給予矯形裝置。加強臨床基礎(chǔ)護理

——保持導管通暢

危重患兒身上有時會有多根管道，應注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應有的作用。同時注意嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。多靜脈通路的可以使用三通管，但要保障三通管處的無菌?？捎脽o菌紗布包裹。

六、患兒家屬的心理護理導致患兒家屬產(chǎn)生極大心理壓力的因素：A.患兒病情危重，產(chǎn)生對患兒死亡的恐懼；B.突然置身于一個完全陌生的環(huán)境；C.缺乏對各種治療措施的認識如氣管插管和呼吸機治療等；危重患兒家屬的心理護理我們應做到以下幾個方面：A、表現(xiàn)出對患兒的照顧關(guān)心、同情和接受。態(tài)度要和藹、寬容