原發(fā)性腎病綜合征

【概言】含義：尿蛋白>3.5g/d，血漿白蛋白<30g/L，水腫，血脂升高。前兩項診斷必備。綜合征，不是獨立的疾病，明確病因。分類：原發(fā)性2/3兒童約90%為原發(fā)繼發(fā)性1/3

預(yù)后：主要受病理類型的影響。

腎病綜合征

【病因】

1.原發(fā)性腎病綜合征：病因不清,病理分型微小病變型腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜增殖性腎炎2.繼發(fā)性腎病綜合征：狼瘡性腎病、糖尿病腎病淀粉樣變性腎病、結(jié)節(jié)性多動脈炎紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥物（汞、有機金、青霉胺等）腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、肺癌等）感染（瘧疾、血吸蟲、梅毒、艾滋病等）、毒素及過敏

【病因】

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎SLE糖尿病腎病乙肝相關(guān)性腎炎過敏性紫癜腎炎多發(fā)性骨髓瘤性腎病先天性NS乙肝相關(guān)性腎炎腎淀粉樣變性淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病

【病理生理和臨床表現(xiàn)】

一、大量蛋白尿腎小球濾過膜電荷屏障和（或）篩孔屏障受損，通透性增高，大量蛋白尿。血壓增高、輸注血漿或高蛋白飲食等增加腎小球球內(nèi)壓、灌注和濾過的因素，可進(jìn)一步增加尿蛋白的丟失和腎臟的損傷。

二、血漿蛋白減少1．低白蛋白血癥大量蛋白從尿中丟失；部分蛋白在近曲腎小管上皮被分解；胃腸黏膜水腫，食物攝入和吸收減少；肝臟不足以代償尿蛋白的丟失和分解，出現(xiàn)血漿蛋白減少。

2．其他血漿蛋白變化球蛋白、凝血纖溶蛋白、轉(zhuǎn)運蛋白。與感染、血栓等有關(guān)。

三、水腫

⑴血漿膠體壓下降

⑵水鈉潴留微小病變型突然發(fā)病，水腫明顯；膜性腎病、膜增殖性腎炎水腫漸漸明顯；局灶性節(jié)段性腎小球硬化迅速高度水腫。高度水腫，可伴隨有胸水、腹水，陰囊或陰唇水腫，患者感到胸部不適，呼吸困難，或腹部脹滿，腹瀉。

四、高脂血癥和脂尿血膽固醇或（和）甘油三脂、磷脂明顯增高，LDL、VLDL增高。機制：（1）肝臟代償性合成脂蛋白增加；（2）外周利用、脂蛋白分解減少。與動脈硬化、血栓形成、腎小球硬化有關(guān)。水腫機制：（1）低蛋白血癥時血漿膠體滲透壓降低，基本原因。（2）心鈉素對腎小管作用障礙，鈉潴留。⑶其他：循環(huán)滲透因子的出現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，腎臟血流動力學(xué)改變，鈉重吸收增加等。此外，腎內(nèi)前列腺素生成減少，腎臟灌流減少；血中纖維蛋白原，凝血V、VII、VIII、X因子等增加，抗凝血酶III、纖溶酶原等減少，血小板聚集性增強，致使血液凝固功能亢進(jìn)。

輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

①膜性腎?、谠錾阅I炎③硬化性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎

【病理類型和臨床特征】WHO分類常見病理類型

1．微小病變

光鏡：基本正常。免疫熒光:陰性。電鏡：腎小球臟層上皮細(xì)胞腫脹、足突廣泛融合。

2．系膜增生性腎小球腎炎

光鏡：系膜細(xì)胞增生（>3個），細(xì)胞基質(zhì)增多（兩倍以上）。免疫熒光：IgG、IgM、C3沉積，有或無IgA。電鏡：電子致密物。

3．膜增殖性腎炎

光鏡：系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多；基膜、上皮細(xì)胞間、毛細(xì)血管肥厚，“雙軌征”，“分葉祥改變”。免疫熒光：C3

，伴或不伴IgG、IgM顆粒狀沉積于系膜細(xì)胞區(qū)和毛細(xì)血管壁。電鏡：系膜細(xì)胞區(qū)、內(nèi)皮細(xì)胞下、上皮下見電子致密物。

4．膜性腎病

光鏡：基底膜上皮細(xì)胞側(cè)釘突樣改變。免疫熒光：IgG，C3顆粒狀均勻的沉積在毛細(xì)血管壁。電鏡：基底膜上皮細(xì)胞側(cè)見排列整齊的電子致密物、或底膜增厚，足突融合等。5．局灶性節(jié)段性腎小球硬化

光鏡：部分腎小球的部分節(jié)段硬化性病變和玻璃樣變。免疫熒光：IgM和C3的局灶性、節(jié)段沉積。電鏡：硬化性病變，系膜基質(zhì)增多，足突廣泛融合。原發(fā)性NS病理類型臨床特點以及病理表現(xiàn)

病理特點好發(fā)年齡血尿程度腎功能進(jìn)展以及高血壓預(yù)后激素、細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)其他特點微小病變型腎病足突融合，基底膜無明顯增厚兒童2－6歲兒童95％多發(fā)偶有鏡下血尿無多良良復(fù)發(fā)率高；自發(fā)緩解率高；ARF局灶性節(jié)段性腎小球硬化腎小球節(jié)段性硬化；小管萎縮，間質(zhì)纖維化青少年多半鏡下血尿多于就診時已經(jīng)出現(xiàn)差多數(shù)差；部分有效常有腎小管障礙多隱匿發(fā)病原發(fā)性NS病理類型臨床特點以及病理表現(xiàn)

病理特點好發(fā)年齡血尿程度腎功能進(jìn)展以及高血壓預(yù)后激素、細(xì)胞毒藥物反應(yīng)其他特點系膜增生型腎小球腎炎系膜細(xì)胞基質(zhì)增生青少年發(fā)生率高與病理改變相關(guān)與病理改變相關(guān)與病理改變相關(guān)我國高發(fā)膜性腎病釘突形成，基底膜增厚中老年，

>60歲達(dá)40％可有鏡下血尿與分期相關(guān)多緩慢進(jìn)展與分期相關(guān),血栓發(fā)生率高系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性重度增生，“雙軌征”青壯年均有，常有肉眼血尿發(fā)生較早進(jìn)展較快差差，部分有效前驅(qū)感染病史；持續(xù)低補體血癥

【并發(fā)癥】

一、感染

免疫紊亂（IgG、補體、白細(xì)胞功能降低），營養(yǎng)不良（低轉(zhuǎn)鐵蛋白、低鋅），免疫抑制劑的應(yīng)用，易發(fā)生感染。特別是呼吸道。

感染是復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一

二、血栓、栓塞

機制：血凝亢進(jìn)和血粘度增加，血液高凝狀態(tài)；低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、激素。表現(xiàn)：腎靜脈血栓最多，肢體靜脈血栓，下腔靜脈血栓，肺靜脈血栓或肺靜脈栓塞等。膜性腎病最多。

三、腎功能損傷

1．急性腎衰竭

腎前性：有效血容量不足，腎前性氮質(zhì)血癥；經(jīng)擴容等可糾正。實質(zhì)性腎衰，與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管有關(guān)。病理類型為輕微病變者易發(fā)生。2．腎小管功能損害重吸收大量蛋白損害腎小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼綜合征。四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂低蛋白血癥——營養(yǎng)不良；金屬結(jié)合蛋白——微量元素不足；藥物結(jié)合蛋白——藥物濃度增高而毒性增加，藥物半衰期縮短而減小藥物療效。氧化脂蛋白——系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞基質(zhì)增多，也促進(jìn)動脈血管硬化。

【實驗室及其他檢查】

1．尿常規(guī)及蛋白定量

定性++++，可見顆粒，脂肪管型等；24h蛋白定>3.5g/d。紅細(xì)胞多少不一，與病理類型有關(guān)。2．尿蛋白電泳選擇性或非選擇性。

3．血液生化檢查

白蛋白、總蛋白降低,α1球蛋白正?；蛏缘停?球蛋白，β球蛋白相對增高，γ球蛋白一般降低。膽固醇，甘油三酯，LDL、VLDL升高。

4．其他檢查

纖溶：纖維蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶Ⅲ低。免疫：球蛋白、補體低，CIC。尿FDP、C3

升高。

5．腎活檢

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷依據(jù)（1）尿蛋白>3.5g/d；（2）血漿白蛋白<30g/L；

（3）水腫；（4）血脂升高。（1）（2）必備條件。進(jìn)一步除外繼發(fā)性腎病綜合征。

二、鑒別診斷

1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

皮膚紅斑，多系統(tǒng)損害，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，多發(fā)性漿膜炎臨床表現(xiàn)；多種自身抗體；腎活檢：多樣性、不典型性，白金耳樣病變、蘇木素小體等。2．過敏性紫癜腎炎

常先有皮膚紫癜，皮疹出現(xiàn)后1～8周顯現(xiàn)血尿、蛋白尿等，可伴有關(guān)節(jié)或（和）腹部疼痛，黑便。皮膚紫癜常是鑒別要點。少數(shù)先出現(xiàn)腎臟損害。腎活檢：IgA、C3。

3．乙肝病毒相關(guān)腎炎病毒血癥、局部抗原沉積。

4．糖尿病腎病

糖尿病病史10年，血糖高，眼底改變。5．腎淀粉樣變性中老年,原發(fā)主要累及心、腎、消化道、皮膚、神經(jīng),繼發(fā)慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤,腎肝脾。腎活檢確診。

6．骨髓瘤性腎病:

中老年男性,

骨痛，血漿蛋白電泳M帶，本-周蛋白，骨髓瘤細(xì)胞。

【治療】

一、一般治療

1．休息

嚴(yán)重水腫時，應(yīng)臥床休息。調(diào)節(jié)活動量。

2．飲食

限鹽，輕度水腫者，9～6g/d；中度水腫者，6～3g/d，重度水腫者，3g/d以下。少尿患者，限水。蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重0.8～1g。補足熱量。脂肪以植物油或魚油為主。

（一）利尿消腫

1．噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪25mg，日3次。

2．袢利尿劑

呋塞米20～40mg，每日1次；布美他尼1～3mg，每日3次。

3．潴鉀利尿劑

螺內(nèi)酯20mg，每日3次。

4．滲透利尿劑

不含鈉的低分子右旋糖酐、706代血漿，500ml靜脈滴注，隔天1次。

5.提高血漿膠體滲透壓血漿、血漿白蛋白，再用利尿劑。但非必要時不使用。

二、對癥治療

（二）減少尿蛋白

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑：擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓，有可能減少尿蛋白?？ㄍ衅绽?，12.5～25mg，每日2～3次；依那普利，2.5～10mg，每日2次；苯那普利（洛丁新）10～20mg/d。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦（科素亞）50～100mg/d。

CCB:氨氯地平

三、主要治療（抑制炎癥與免疫反應(yīng)）

（一）糖皮質(zhì)激素

1．機制抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。

２．適應(yīng)證微小病變性腎病。其他病理類型效差。

３．常用制劑及用法足量開始、時間充分、減藥慢。潑尼松，每日每公斤體重1mg，共服8～12周，有效病例每2～3周減少原用量的10%，當(dāng)減至15～10mg/d時為維持劑量，再服6～12月或更久。

甲基當(dāng)潑尼松沖擊療法。潑尼松效果不佳時，可換用潑尼松龍或氟米松（地米）。

激素敏感型、激素依賴型、激素?zé)o效型。４．副作用

庫欣綜合征、感染、骨質(zhì)疏松、消化道出血、腎小球硬化。

（二）細(xì)胞毒藥物

機制。適應(yīng)證：激素依賴型或無效型。

（1）環(huán)磷酰胺：最常用。每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg隔日靜脈注射?？偭?～8g。不良反應(yīng)：骨髓抑制，中毒性肝炎、脫發(fā)、出血性膀胱炎和性腺抑制等。

（2）苯丁酸氮芥：2mg，每日3次口服，服用3個月。副作用：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)。

（3）鹽酸氮芥：效果好，不良反應(yīng)很大。骨髓抑制、局部刺激及胃腸道反應(yīng)。其他細(xì)胞毒藥物無效時使用。（三）環(huán)孢菌素A

機制。試用于激素、細(xì)胞毒藥物無效者。昂貴且不良反應(yīng)大，腎毒性。4~6mg/kg.d

（四）麥考酚嗎乙酯（驍悉,ＭＭＦ）機制。適應(yīng)證：狼瘡腎，激素耐藥、復(fù)發(fā)的腎病綜合征。不良反應(yīng)：消化道、肝損、感染。1.5g/d，分次口服。

針對不同病理類型治療方案１．微小病變性腎病激素,復(fù)發(fā)者再用激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。2．膜性腎病

①無高危因素的一般病例，先密切觀察半年，控制血壓，ACEI降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。②單用激素?zé)o效，必需激素聯(lián)合烷化劑（環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可試用環(huán)孢素，一般用藥在半年以上。③激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性腎病綜合征，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等。④積極防治血栓、栓塞并發(fā)癥。3．局灶性節(jié)段性腎小球硬化足量激素治療延長至3～4月。足量激素用藥