醫(yī)院神經(jīng)外科腦神經(jīng)損害的定位診斷診療常規(guī)

醫(yī)院神經(jīng)外科腦神經(jīng)損害的定位診斷診療常規(guī)【視神經(jīng)損害的定位】視神經(jīng)通路自視網(wǎng)膜、經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至枕葉視覺皮質(zhì)，路徑很長(zhǎng)，易于受損。1、視神經(jīng)損害病側(cè)眼視力減退或全盲，伴直接光反應(yīng)消失，但間接光反應(yīng)存在，眼底可見視乳頭萎縮。多見于各種原因引起的視神經(jīng)炎，脫髓鞘性病變以及外傷、腫瘤壓迫等。2、視交叉損害視交叉中央損害時(shí)，視神經(jīng)雙鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生雙穎側(cè)偏盲，多見于鞍區(qū)腫瘤,特別是垂體瘤。如病變擴(kuò)及視交叉外側(cè)累及病側(cè)的頻側(cè)纖維時(shí)，則患側(cè)眼全盲，對(duì)側(cè)眼撅側(cè)偏盲。見于鞍區(qū)腫瘤、視交叉蛛網(wǎng)膜炎等。3、視束損害病灶同側(cè)視神經(jīng)頒側(cè)纖維和對(duì)側(cè)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維受損，產(chǎn)生病側(cè)眼鼻側(cè)偏盲，對(duì)側(cè)眼潁側(cè)偏盲，即對(duì)側(cè)同向偏盲，伴有''偏盲性瞳孔強(qiáng)直”（光束自偏盲側(cè)照射瞳孔，不出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射，自另側(cè)照射時(shí)則有對(duì)光反射）。多見于鞍區(qū)腫瘤。4、視放射病變也出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲，但因瞳孔光反射的傳入纖維已進(jìn)人丘腦外側(cè)膝狀，故無偏盲性瞳孔強(qiáng)直。此外，視放射向后上方和F方纖維逐漸分開，故可出現(xiàn)同向上象限性盲（下方纖維受損）或同向下象限性盲（上方纖維受損）。多見于內(nèi)囊血管性病變和頻頂葉腫瘤。5、視覺皮質(zhì)損害一側(cè)病變時(shí)視野改變同視放射病變，出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲或上下象限性盲。雙側(cè)視皮質(zhì)損害時(shí)，視力喪失，但對(duì)光及調(diào)視反射存在，稱皮質(zhì)盲；刺激病變時(shí)，可出現(xiàn)光幻視或形象幻視。多見于枕葉的腦血管病、腫瘤及變性病變。【眼動(dòng)障礙的定位診斷】眼球運(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)完成，眼動(dòng)障礙可由上述神經(jīng)單個(gè)或同時(shí)損害引起。臨床以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和外展神經(jīng)麻痹多見。1、動(dòng)眼神經(jīng)損害（1）核性損害：動(dòng)眼神經(jīng)核群為一細(xì)長(zhǎng)的細(xì)胞團(tuán)塊，位于中腦的上丘水平大腦導(dǎo)水管周圍，雙側(cè)自上而下的排列為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核兩側(cè)相距甚近，而前后距相對(duì)較遠(yuǎn)。因此，中腦病變時(shí)，多表現(xiàn)為雙側(cè)的某些眼肌單個(gè)麻痹，而前端的Edinger-Wesphal核常不累及，故瞳孔多正常。見于腦干腦炎、腦干腫瘤及脫髓鞘病變。(2)核下性損害：表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球外下斜位、向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。因走行各段鄰近結(jié)構(gòu)不同，表現(xiàn)也不同：①中腦病變：為髓內(nèi)段動(dòng)眼神經(jīng)纖維受損，常累及同側(cè)尚未交叉的錐體束，故出現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓(Weber綜合征)。見于中腦梗死，腫瘤及腦干腦炎等。②顱底病變：僅有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多見于大腦后動(dòng)脈瘤，小腦幕切跡疝等。③海綿竇病變：早期可僅有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，但此處病變常累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，故多為全眼麻痹。此外，因同側(cè)三又神經(jīng)I、II支也受損害，而有顏面該兩支神經(jīng)范圍內(nèi)感覺減退或三又神經(jīng)痛發(fā)作，角膜反射減弱或消失，如眼球靜脈回流受阻，尚有眼球突出、結(jié)合膜充血、水腫等。見于海綿竇血栓形成、海綿竇動(dòng)靜脈摟等。④眶上裂病變：同海綿竇病變，但無眼球靜脈回流受阻癥狀，并因動(dòng)眼神經(jīng)入眶上裂分為上、下兩支，故有時(shí)僅表現(xiàn)為部分眼肌麻痹。見于該處腫瘤、外傷等。⑤眶內(nèi)病變：同眶上裂病變外，因同時(shí)累及視神經(jīng)，而出現(xiàn)視力減退，視乳頭水腫。見于眶內(nèi)腫瘤、炎癥等。(3)核上性損害：表現(xiàn)為雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙，如雙眼側(cè)視麻痹或同向偏斜，或雙眼上視或(和)下視不能(可伴瞳孔對(duì)光反應(yīng)或/和調(diào)視反射消失)，系腦干或皮質(zhì)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞受損引起，詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查一節(jié)。多見于腦干腫瘤、炎癥、脫微鞘病變以及大腦半球血管病變、腫瘤等。2、外展神經(jīng)損害表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、外展受限。(1)核性損害：外展神經(jīng)核位于腦橋面丘水平，被面神經(jīng)所環(huán)繞。該處病變時(shí)表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球外展不能，內(nèi)斜視和周圍性面癱，因病變常累及同側(cè)未交叉的錐體束，故還出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓(Millard-Gubler綜合征)。多見于腦干梗死及腫瘤。(2)核下性損害：①顱底病變：外展神經(jīng)在顱底行程較長(zhǎng)，故很易受損，可為單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展受限或不能。見于顱底炎癥、斜坡腫瘤、顱底轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)壓增高等。②海綿竇、眶上裂和眶內(nèi)病變：同上。3、核上性損害表現(xiàn)為雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙，系腦干或皮質(zhì)眼球同向中樞病變引起。(1)側(cè)視麻痹：同向側(cè)視中樞有二：①腦橋側(cè)視中樞：位于外展神經(jīng)核附近或其中，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束至同側(cè)外展神經(jīng)核及對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)直肌核，使同側(cè)外直肌和對(duì)側(cè)內(nèi)直肌同時(shí)收縮，產(chǎn)生雙眼球向同側(cè)的側(cè)視運(yùn)動(dòng)。②皮質(zhì)側(cè)視中樞：主要在額中回后部，下行纖維支配對(duì)側(cè)腦橋側(cè)視中樞，使雙眼受意志支配同時(shí)向?qū)?cè)側(cè)視。上述兩個(gè)側(cè)視中樞的病變均可引起側(cè)視麻痹。腦干側(cè)視中樞病變時(shí)，常損及鄰近的面神經(jīng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束，而出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱和對(duì)側(cè)肢體.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及雙眼不能向病灶側(cè)注視而凝視病灶對(duì)側(cè)（病人凝視自己的癱瘓肢體，F(xiàn)oville綜合征）。見于腦橋梗死、腫瘤和脫逝鞘病等。皮質(zhì)側(cè)視中樞病變時(shí)，雙眼不能向病灶對(duì)側(cè)注視，且因受對(duì)側(cè)（健側(cè)）側(cè)視中樞的影響，雙眼向病灶側(cè)偏斜（病人凝視自己病灶）：但當(dāng)病變較輕產(chǎn)生刺激癥狀時(shí)，則雙眼向病灶對(duì)側(cè)偏斜。由于皮質(zhì)其他部位的代償作用，皮質(zhì)側(cè)視中樞產(chǎn)生的側(cè)視麻痹多為?過性。見于內(nèi)囊部位的腦血管病、額葉腫瘤等。（2）垂直運(yùn)動(dòng)麻痹：垂直運(yùn)動(dòng)腦干中樞位于中腦四迭體和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，皮質(zhì)中樞不明。中腦病變時(shí)引起雙眼不能同時(shí)上視或（和）下視，可伴瞳孔對(duì)光反應(yīng)或（和）調(diào)節(jié)反射消失。見于中腦的血管病變和脫憤鞘病以及腫瘤，刺激癥狀時(shí)偶可產(chǎn)生雙眼痙攣性上視，見于帕金森綜合征等?！久婕⊙诩驳亩ㄎ辉\斷】面部表情肌的運(yùn)動(dòng)由面神經(jīng)主管。面神經(jīng)主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其核位于腦橋，接受來自大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)下1/3面肌代表區(qū)發(fā)出的皮質(zhì)腦干束支配，其中面神經(jīng)上組核（發(fā)出纖維支配額肌、皺眉肌及眼輪匝肌等）接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，而下組核（發(fā)出纖維支配頰肌、口輪匝肌、笑肌及頸闊肌等）僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。面神經(jīng)出腦后與位聽神經(jīng)伴行經(jīng)內(nèi)耳孔及內(nèi)耳道后折入面神經(jīng)管內(nèi)，最后出莖乳孔至支配的肌肉。其行程中發(fā)出鐐骨神經(jīng)至鏡骨肌，接受司舌前2/3味覺的鼓索神經(jīng)等。行程各部因鄰近解剖結(jié)構(gòu)不同，故臨床表現(xiàn)也多異，據(jù)此可進(jìn)行面肌癱瘓的定位診斷。1、中樞性面癱即核上性損害，相當(dāng)于肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓-口角下垂、鼻唇溝變淺、示齒口角歪向健側(cè)、鼓腮及吹口哨不能等。（1）皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：除中樞性面癱外，多合并有面癱同側(cè)以上肢為主的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性肢體癱瘓及舌癱；也可為剌激癥狀，表現(xiàn)為面部或同時(shí)有肢體的局限性運(yùn)動(dòng)性瘢癇發(fā)作。見于額葉占位性病變、腦膜腦炎等。（2）內(nèi)囊病變：除中樞性面癱外，因病變同時(shí)累及皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束及視放射，而出現(xiàn)面癱同側(cè)的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、偏身感覺障礙及同側(cè)偏盲，稱為“三偏征”。見于腦血管病及占位性病變。2、周圍性面癱即核下性損害，相當(dāng)于肢體的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。除下組面肌癱瘓外，還有上組面肌癱瘓（如抬額、皺眉不能、額紋消失，眼險(xiǎn)閉合不全等）。（1）腦橋病變：在腦橋內(nèi)，面神經(jīng)核發(fā)出纖維環(huán)繞外展神經(jīng)核出腦。當(dāng)腦橋病變累及面神經(jīng)時(shí)，外展神經(jīng)及位于腦橋腹側(cè)的錐體束均難于幸免，故出現(xiàn)病灶同側(cè)的周圍性面攤、外展神經(jīng)麻痹，及病灶對(duì)側(cè)肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（Millard-Gubler綜合征）。見于腦橋梗死、腫瘤及多發(fā)性硬化等。（2）小腦腦橋角病變：除面神經(jīng)受損外，因累及鄰近的三叉神經(jīng)、位聽神經(jīng)及小腦，故周圍性面癱外，還分別出現(xiàn)面部麻木、疼痛、咀嚼肌無力及萎縮，耳鳴、耳聾、眩暈以及共濟(jì)失調(diào)等，稱為“小腦腦橋角綜合征”。多見于該部腫瘤（尤以聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤多見），蛛網(wǎng)膜炎等。（3）面神經(jīng)管病變：除周圍性面癱外，因鎰骨神經(jīng)和鼓索神經(jīng)也常受累，常伴聽力過敏和舌前2/3味覺喪失。多見于面神經(jīng)炎、乳突炎及手術(shù)損傷等。如病變位于膝狀神經(jīng)節(jié)，則因多系帶狀皰疹病毒感染所致故有耳廓部的帶狀皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。（4）莖乳孔以外：僅有病側(cè)周圍性面癱。見于腮腺腫瘤等。3、肌源性面癱雙側(cè)面肌肌肉活動(dòng)障礙引起，雙眼閉合及示齒不能、表情呆滯、飲水自口角外流。見于重癥肌無力、肌營(yíng)養(yǎng)不良等?！厩颍ㄑ铀瑁┞楸缘亩ㄎ辉\斷】司咽、喉、腭肌和舌肌運(yùn)動(dòng)的腦神經(jīng)核，為位于延髓內(nèi)的疑核和舌下神經(jīng)核，發(fā)出纖維經(jīng)由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)出腦，支配軟腭、咽肌、聲帶和舌肌。疑核和舌下神經(jīng)核的中樞支配為源自中央前回下方的皮質(zhì)腦干束。當(dāng)上述神經(jīng)通路受損而出現(xiàn)構(gòu)音、發(fā)聲及吞咽障礙時(shí)，稱之為“球麻痹”。1、真性球麻痹為?側(cè)或雙側(cè)延髓病變或舌咽、迷走及舌下神經(jīng)病變所致，表現(xiàn)為聲音嘶啞、構(gòu)音不清、吞咽困難、軟腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎縮并有肌纖維震醺。急性者見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，椎-基底動(dòng)脈閉塞等。慢性者多見于肌萎縮側(cè)索硬化癥，腦干腫瘤、延隨空洞癥等。2、假性球麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)