臨床視覺(jué)誘發(fā)電位標(biāo)準(zhǔn)

臨床視覺(jué)誘發(fā)電位標(biāo)準(zhǔn)基本技術(shù)（二）視標(biāo)校準(zhǔn)和定義光刺激器的閃光強(qiáng)度應(yīng)由光度計(jì)測(cè)量，這種光度計(jì)應(yīng)具有對(duì)亮度隨時(shí)間變化求積分的裝置。如采用ERG標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)閃光刺激時(shí)，閃光刺激強(qiáng)度應(yīng)為1.5－3cdm-2s。光柵應(yīng)為方波或正弦波光冊(cè)。光柵的基本空間頻率應(yīng)以cpd（即cycle/度）為單位。應(yīng)該注意方波光柵是由多個(gè)空間頻率組成的。方格視標(biāo)應(yīng)由單個(gè)方格的寬度所構(gòu)成的視角來(lái)定義。如果格子是非正方形的長(zhǎng)方形，則應(yīng)分別注明長(zhǎng)度和寬度。計(jì)算視角的公式如下：視角=arctg[主格或棒條的寬度（mm）／圖形到角膜表面的距離（mm）]視角常以度為單位。例如，寬度為10mm的圖形元素在573mm距離處所成視角為1o。視角小于1o時(shí)以分為單位，以分為單位時(shí)計(jì)算方法是將上述公式乘以60。不可使用方格或棒條實(shí)際大小的毫米數(shù)來(lái)度量。對(duì)于所有的圖形，刺激野應(yīng)以視角的度數(shù)來(lái)表示，并要表示出刺激野的形狀，如：長(zhǎng)方形刺激野的表示為：a0xb0；圓形刺激野的表示為：c0直徑（或半徑）的圓。固視點(diǎn)的位置應(yīng)根據(jù)刺激野來(lái)確定。刺激亮度或強(qiáng)度應(yīng)以cdm-2為單位。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議圖形中白區(qū)域的亮度不應(yīng)小于80cdm-2,而刺激野的亮度應(yīng)均勻，從中心到周邊的變化應(yīng)少于30%。對(duì)比度（百分比）定義為圖形的亮區(qū)域和暗區(qū)域的亮度差別，用公式表示如下：Michelson對(duì)比度=（Lmax-Lmin）/(Lmax+Lmin)x100這里L(fēng)max和Lmin為圖形元素的最大亮度和最小亮度。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)選用最大對(duì)比度，至少為75％。對(duì)于圖形給一撤方式中穿插的空白顯示的亮度應(yīng)為（Lmax+Lmin）/2。亮度的測(cè)量應(yīng)使用光斑光度計(jì)，房間的照明以使周圍物體的亮度等于或少于屏幕的平均亮度為準(zhǔn)?；炯夹g(shù)（三）電極（1）電極類型國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議使用標(biāo)準(zhǔn)的銀一氯化銀或金盤(pán)EEG電極記錄VEP。電極用火棉膠或?qū)щ姼喙潭ㄔ陬^皮上。沒(méi)有用導(dǎo)電膏固定的電極，其中心應(yīng)注人電極糊。頭皮-電極阻抗應(yīng)小于5kΩ。應(yīng)注意銀電極要定期氯化或燒結(jié)為銀一氯化銀。（2）電極清潔銀電極使用后應(yīng)凈化，先在熱的洗滌劑中擦洗，然后在次氯酸鹽溶液中浸泡10分鐘，該次氯酸鹽溶液至少含1％的有效氯，這樣還可以形成一個(gè)好的氯化層。氯化對(duì)銀電極有起消毒作用的優(yōu)點(diǎn)。另外，電極可以在121℃下15min，或134℃下3min進(jìn)行高壓消毒。如果使用EEG滑破針滑破頭皮，滑破針應(yīng)為一次性類型，或需高壓消毒。處于高度傳染狀態(tài)的病人應(yīng)按專門(mén)的規(guī)定處理，金電極應(yīng)用浸泡過(guò)乙醇的脫脂棉來(lái)清潔。燒結(jié)的銀電極最好用超聲波和溫和的洗滌劑來(lái)清潔。（3）電極放置與連接最常用的電極放置系統(tǒng)是電極的位置隨頭部的大小而變化的國(guó)際10／20系統(tǒng)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦使用這個(gè)系統(tǒng)。為了簡(jiǎn)化VEP的解釋，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議使用共同參考記錄，作用電極放置在視皮層上方的Oz、O3、O4位，如果有多于三個(gè)的記錄通道，則可在O1、O2位再另外安放作用電極。參考電極放在Fz位，地電極按例放在頭上?；炯夹g(shù)（四）記錄參數(shù)（1）放大與平均系統(tǒng)模擬信號(hào)的高通濾波（低頻截止）設(shè)為小于或等于1Hz（時(shí)間常數(shù)大于或等于0.16S），低通濾波（高頻截止）設(shè)為大于或等于100Hz。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議不要使用陷波或梳狀濾波器。模擬濾波在低頻不要超過(guò)每倍頻12db，在高頻不要超過(guò)每倍頻24db。在特殊情況下可能需要應(yīng)用其它的濾波設(shè)置，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到所有的模擬濾波都會(huì)對(duì)VEP成分的潛伏期產(chǎn)生明顯的影響，特別在使用低于100Hz的低通濾波時(shí)。對(duì)于VEP記錄，通常對(duì)輸人信號(hào)比較合適的放大倍數(shù)為20,000－50,000倍，設(shè)備的每個(gè)通道對(duì)信號(hào)的放大應(yīng)相匹配以降低通道間的差別，使其達(dá)到少于1％的水平。前置放大器的輸入阻抗必須大于或等于10MΩ。放大器必須與病人電隔離，而且應(yīng)該遵守應(yīng)用于人的生物記錄系統(tǒng)安全性的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。模擬信號(hào)的數(shù)字化，采樣頻率最小應(yīng)為每通道每秒500次，最小分辨率至少8位。對(duì)于幅度超過(guò)模數(shù)轉(zhuǎn)換范圍90%以上的信號(hào)，應(yīng)自動(dòng)進(jìn)行偽跡剔除。在接受到偽跡信號(hào)后，放大器應(yīng)迅速回到基線。平均次數(shù)取決于VEP與背景之間的信噪比。在大部分的臨床檢查設(shè)置中，每次測(cè)試的最小平均次數(shù)應(yīng)為64，但多一些可能是需要的，這取決于每個(gè)病人的噪音水平。至少應(yīng)進(jìn)行兩次測(cè)試，以驗(yàn)證結(jié)果的可重復(fù)性。在兒科應(yīng)用中，特別對(duì)于嬰兒，每次測(cè)試時(shí)，平均次數(shù)較少一點(diǎn)可能可以產(chǎn)生比較清晰的反應(yīng)。所有瞬態(tài)VEP的分析時(shí)間應(yīng)大于或等于250ms。（2）刺激的時(shí)間頻率（重復(fù)率）VEP波形取決于刺激的時(shí)間頻率，在低時(shí)間頻率（小于每秒2次）可以得到瞬態(tài)VEP。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議使用瞬態(tài)VEP。臨床規(guī)定（一）病人準(zhǔn)備（1）一般準(zhǔn)備所有VEP檢測(cè)應(yīng)在瞳孔未受擴(kuò)瞳藥或縮瞳藥影響時(shí)進(jìn)行。過(guò)大或過(guò)小的瞳孔直徑應(yīng)該在檢查報(bào)告中注明。因此，VEP檢測(cè)應(yīng)在其他電生理診斷檢查（如需要擴(kuò)瞳的ERG）前進(jìn)行。對(duì)于圖形刺激，應(yīng)了解病人的視力，并應(yīng)按照距屏幕的檢查距離將視力矯正到最佳視力，應(yīng)進(jìn)行單眼刺激，對(duì)于嬰幼兒這不一定做得到，這時(shí)可以使用雙眼刺激。當(dāng)閃光刺激應(yīng)用于單眼時(shí)，應(yīng)注意保證沒(méi)有光能進(jìn)人非刺激眼。通常這要求將一個(gè)不透光的眼罩蓋干非刺激眼上。在病人準(zhǔn)備中必須注意讓病人處于一種放松的體位以減少肌電及其他偽跡的干擾。（2）視交叉前評(píng)價(jià)要檢測(cè)視交叉前的功能異常，需要進(jìn)行單眼刺激，以獨(dú)立檢測(cè)每個(gè)眼睛的情況。必須注意在單眼刺激時(shí)兩眼間VEP的顯著差別僅意味著在視交叉前的視覺(jué)通路的功能異常，可能起因于眼前段、視網(wǎng)膜和（或）視神經(jīng)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議利用方格圖案的瞬態(tài)圖形翻轉(zhuǎn)VEP來(lái)檢測(cè)視交叉前的功能異常。對(duì)于難以檢測(cè)的病人或在屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁以至清晰圖像不能投射到視網(wǎng)膜的情況下，應(yīng)應(yīng)用閃光刺激，閃光刺激在其他的一些情況下，還可以提供另外一些有用的信息，作為圖形刺激檢測(cè)的補(bǔ)充。雖然將作用電極放在Oz位，使用單一通道也可以檢測(cè)到視交叉前的病變，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議還是應(yīng)該使用3個(gè)通道，將作用電極放在Oz、O4、和O3位，參考電極話Fz位。應(yīng)該注意圖形給一撤反應(yīng)比圖形翻轉(zhuǎn)反應(yīng)有較大的個(gè)體間差異，但卻常常幾乎沒(méi)有個(gè)體內(nèi)差異。因?yàn)殡y以對(duì)圖形給一撤這種類型的視標(biāo)故意去焦（defocus），所以它們對(duì)于檢測(cè)視力或客觀驗(yàn)光是最有效的視覺(jué)刺激。臨床規(guī)定（3）視交叉和視交叉后的評(píng)價(jià)視交叉和視交叉后的病變，可以引起視野的局部缺損，如雙顳側(cè)盲等，即使是全視野刺激也可能形成部分刺激野刺激的效果，使得VEP在枕部水平方向形成不對(duì)稱分布，所以必須在兩側(cè)大腦半球上進(jìn)行記錄。作用電極應(yīng)放在Oz、O4、和O3位，而Fz位則放置共同參考電極。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議，如果有更多的通道可用時(shí)，至少應(yīng)該使甩5個(gè)作用電極,附加的作用電極放在O2和O1位上，也是以Fz位為參考。視標(biāo)可以使用圖形翻轉(zhuǎn)或圖形給一撤。應(yīng)該使用至少15o半徑范圍的半野刺激來(lái)刺激視交叉后的一個(gè)大腦半球，但至少需要5個(gè)通道以鑒定反應(yīng)情況。對(duì)于檢測(cè)困難或意識(shí)喪失的病人或屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁的病人應(yīng)使用全視野閃光刺激。（4）正常值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自己使用的視覺(jué)刺激、記錄設(shè)備和參數(shù)，建立確定自己實(shí)驗(yàn)室的正常值。因?yàn)閭€(gè)體的年齡和性別影響正常值，實(shí)驗(yàn)室的正常樣本應(yīng)控制這些因數(shù)。必須確定正常人的眼間差異（兩眼間檢查的差異）。個(gè)體本身進(jìn)行雙眼間比較，很多時(shí)候比將個(gè)體與正常對(duì)照比較更能精確發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于閃光VEP尤其如此，對(duì)于每個(gè)VEP成分，實(shí)驗(yàn)室正常樣本的構(gòu)成應(yīng)包括下列因素：年齡，性別和眼間差異。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)數(shù)據(jù)使用描述性的統(tǒng)計(jì)，這不需要正態(tài)分布的假定，而是基于觀察到的樣本分布的中位數(shù)和百分率的計(jì)算。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議95％的可信區(qū)間作為最小的正常值外限（也就是從2.5％到97.5%的范圍為正常值范圍）。臨床規(guī)定（二）視誘發(fā)電位波形的測(cè)量及報(bào)告VEP的數(shù)據(jù)報(bào)告實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)實(shí)現(xiàn)VEP的數(shù)據(jù)在世界范圍內(nèi)可比較具有關(guān)鍵意義。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議在VEP數(shù)據(jù)的報(bào)告和交流中，要包括有在每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化狀態(tài)下得到的兩個(gè)重復(fù)測(cè)試的波形：還應(yīng)該標(biāo)明刺激野大小、閃光的強(qiáng)度、圖形元素大小、圖形的對(duì)比度以及測(cè)試眼和每個(gè)通道的電極安放位置。波形的特征為早在30ms就開(kāi)始的正向和負(fù)向偏轉(zhuǎn)組成的復(fù)合波。對(duì)于瞬態(tài)VEP，振幅在波峰和波谷間測(cè)量，峰潛時(shí)（或稱絕對(duì)時(shí)間）應(yīng)從刺激開(kāi)始到相關(guān)成分波的波峰。波形顯示為正向朝上或負(fù)向朝上由各個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每個(gè)具體類型的反應(yīng)進(jìn)行選擇。但是，對(duì)于任何波形不僅必須清楚標(biāo)明時(shí)間和振幅，而且必須清楚標(biāo)明正在遵循的極性規(guī)則（即正向朝上或負(fù)向朝上）。所有的VEP報(bào)告（不論供自己用的記錄或供發(fā)表的或甚至對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)）都應(yīng)包括正常值和正常限。報(bào)告應(yīng)指明是否符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議應(yīng)將所檢測(cè)到的峰潛時(shí)和振幅的基本數(shù)字結(jié)果，連同正常值和正常限，制成表格報(bào)告。臨床規(guī)定（三）三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)照態(tài)反應(yīng)的描述（1）閃光視誘發(fā)電位閃光刺激VEP是由一系列正波和負(fù)波組成的復(fù)合波，開(kāi)始于30ms左右，結(jié)束于300ms左右（下圖）。在波成分的命名中，先標(biāo)示為正波或負(fù)波(P或N)，然后以數(shù)字下標(biāo)表示出現(xiàn)的先后次序，不要使用正負(fù)結(jié)合潛伏期，以便能自動(dòng)將閃光VEP與圖形翻轉(zhuǎn)VEP相區(qū)別。由漫射刺激誘發(fā)的閃光VEP的最常見(jiàn)成分是分別出現(xiàn)于大約90ms和120ms處的N2和P2成分。但是在老年人中更常見(jiàn)的是早在500ms左右的一個(gè)正向波。應(yīng)注意閃光VEP的潛伏期是依賴于年齡的。振幅應(yīng)是相對(duì)于前一波峰的峰值。（2）圖形翻轉(zhuǎn)VEP由圖形翻轉(zhuǎn)誘發(fā)的VEP由N75、P100和N135成分組成。波的命名先是波峰的正負(fù)向指示后跟平均潛伏朋（下圖）。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議基于前一波峰，即N75的波峰測(cè)量P100成分的振幅。P100成分的潛伏期的個(gè)體差異很小，并且眼間變異范圍也非常小。使用大于15o的半野刺激時(shí)，圖形翻轉(zhuǎn)VEP的N75、P100和N135成分在刺激半野的同側(cè)大腦半球出現(xiàn)。而在刺激半野的對(duì)側(cè)大腦半球可以看到一個(gè)P135成分。臨床規(guī)定（3）圖形給一撤VEP圖形給一撤VEP由3個(gè)主要成分組成。公認(rèn)的成分為C1（正向，大約75ms）、C2（負(fù)向，大約125ms）和C3（正向，大約