定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）醫(yī)保工作質(zhì)效考核評(píng)價(jià)舉措及年度考核指標(biāo)

XX市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）醫(yī)保工作質(zhì)效考核評(píng)價(jià)辦法及年度考核指標(biāo)第一條為切實(shí)保障參保群眾利益，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法適用于與我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、有住院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。當(dāng)年新納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年起納入考評(píng)范圍。已終止（解除）服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行年度考評(píng)。因涉嫌違規(guī)被調(diào)查期間，年度考評(píng)相應(yīng)延后。第三條考核評(píng)價(jià)主要包括：基礎(chǔ)管理、診療服務(wù)、費(fèi)用管理、改革協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管5方面，可根據(jù)工作需要適時(shí)調(diào)整。第四條考評(píng)工作在各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下組織開(kāi)展，由所轄醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)責(zé)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施。必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)、單位和第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)參與。其中，銅官區(qū)和郊區(qū)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)工作，由區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施，市醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)責(zé)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)給予支持。第五條考評(píng)工作遵循公開(kāi)、公平、公正、客觀的原則，采取線(xiàn)上與線(xiàn)下相結(jié)合、日常檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合、指標(biāo)評(píng)估與綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合等方式進(jìn)行，如實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療行為，并進(jìn)行量化打分和等次評(píng)定。第六條考評(píng)工作每年進(jìn)行一次，時(shí)間段為上年度1月1日至12月31日。原則上每年第一季度進(jìn)行。第七條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考評(píng)工作按照自評(píng)、考核、公示、公布的程序進(jìn)行。1.自評(píng)。組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)》（見(jiàn)附件）全面進(jìn)行自查自評(píng)，形成自評(píng)報(bào)告，準(zhǔn)備相關(guān)依據(jù)資料。2.考評(píng)。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)組織考評(píng)組，通過(guò)聽(tīng)、查、問(wèn)、看等形式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考核。在此基礎(chǔ)上，綜合日常檢查、投訴舉報(bào)處理、交叉檢查、飛行檢查、智能審核、大數(shù)據(jù)篩查等情況，對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)打分，初步形成考評(píng)結(jié)果?？己私Y(jié)果經(jīng)縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)確認(rèn)后，由市醫(yī)保中心匯總。3.公示。市醫(yī)保中心將考核結(jié)果匯總后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。對(duì)考核結(jié)果提出異議的，由所屬醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行復(fù)核。4.公布。經(jīng)公示復(fù)核后，市醫(yī)保中心將考核結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門(mén)研究審定并公布，接受社會(huì)監(jiān)督。第八條年度考評(píng)基礎(chǔ)分為100分，設(shè)置加分和一票否決項(xiàng)。根據(jù)考評(píng)得分評(píng)定年度醫(yī)保工作質(zhì)效等級(jí)，其中，100—80分為合格、79—60分為基本合格，60以下為不合格。第九條用好用活考評(píng)結(jié)果，并與協(xié)議管理、基金監(jiān)管、預(yù)決算、醫(yī)保信用評(píng)價(jià)等掛鉤，以達(dá)到激勵(lì)先進(jìn)、促進(jìn)工作、整體提升的目的。1.實(shí)行分類(lèi)管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行整改。其中，對(duì)評(píng)定基本合格等次單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題限期整改，并加大日常檢查、稽核頻次，連續(xù)兩年被評(píng)為基本合格等次的，應(yīng)評(píng)定為不合格等次。對(duì)當(dāng)年度被評(píng)定不合格等次的單位，予以責(zé)令整改并暫停醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，暫停期內(nèi)整改不到位的，予以解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。2.與基金支付掛鉤。每年按5%比例預(yù)留保證金，與考評(píng)結(jié)果掛鉤，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按95%結(jié)算統(tǒng)籌基金應(yīng)付額支付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)留部分待考核結(jié)束后清算。預(yù)留保證金主要用于當(dāng)年清算基金缺口和激勵(lì)補(bǔ)助。其中考核為合格等次的全額清算預(yù)留資金；考評(píng)為基本合格等次的，扣減保證金的20%，不合格等次的扣減全部保證金。實(shí)行DRG支付方式的，參照上述辦法，設(shè)立一定比例的罰劣點(diǎn)數(shù)。具體辦法另行制定。3.開(kāi)展星級(jí)評(píng)定。按不超過(guò)考核合格檔次單位總數(shù)10%比例，遴選一批“五星級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理單位”，由市醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會(huì)命名授牌，并在年度清算中從扣減預(yù)留保證金中按情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。年度考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保信用體系建設(shè)銜接辦法另行制定。第十條各醫(yī)保行政部門(mén)要高度重視對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作，把考核工作納入年度工作計(jì)劃，明確分管領(lǐng)導(dǎo)和職能科室，加強(qiáng)對(duì)考核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保行政部門(mén)確定的年度考核計(jì)劃，細(xì)化考核流程，建立日?？己伺_(tái)賬，具體負(fù)責(zé)年度考核工作?？己巳藛T要嚴(yán)謹(jǐn)公正，力求考核工作全面客觀。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專(zhuān)人具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保年度考核工作，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通配合，強(qiáng)化醫(yī)保年度考核結(jié)果與內(nèi)部績(jī)效管理的協(xié)同應(yīng)用。第十一條各縣區(qū)醫(yī)保局可根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂、完善考核細(xì)則。第十二條國(guó)家和省醫(yī)療保障基金監(jiān)管和考核有新規(guī)定的，按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十三條無(wú)住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店另行制定考評(píng)辦法。第十四條本辦法由XX市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。第十五條本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施，以往文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。附件：XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)附件：XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分日常檢查得分考評(píng)得分基礎(chǔ)管理（15分）1.2分2.2分。3.5分。4.5分5.1分XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分日常檢查得分考評(píng)得分診療服務(wù)(15分)2分3分4分4分2分費(fèi)用管理（30分）4分5分XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分日常檢查得分考評(píng)得分費(fèi)用管理（30分）8分12分

XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分日常檢查得分考評(píng)得分費(fèi)用管理（30分）1分改革協(xié)同（15分）4分2分4分2分2分1分

XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院）年度考核指標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)得分日常檢查得分考評(píng)得分基金監(jiān)管（25分）1.2分未建立相關(guān)制度和考評(píng)體系的扣1分，未開(kāi)展考評(píng)的扣1分。2分全年至少開(kāi)展2次，少1次扣1分。2