血證中醫(yī)臨床護理學(xué)講義

血證中醫(yī)臨床護理學(xué)講義學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握血證的概念、分類、病因病機、護治原則、主要護理問題與護理措施。2熟悉血證的討論范圍、診斷與鑒別診斷、證治分類。3了解血證的歷史沿革及健康教育。

一、概述

（一）定義

凡由多種原因，引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理性的出血性疾患。一、概述（二）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的出血，均可按中醫(yī)血證辨證論治。

咳血吐血一、概述咳血的定義

血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。一、概述吐血的定義

血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫暗，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。

一、概述

（三）歷史沿革

1《內(nèi)經(jīng)》對血證的各種出血病證都作了記載，并對引起出血的原因及部位，血證的預(yù)后有所論述；

2《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今；一、概述（三）歷史沿革3《備急千金要方》收載了一些治療血證有效的方劑，如犀角地黃湯；4《濟生方.失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢骸八轮?，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”而對血證的病機強調(diào)因于熱者多；一、概述（三）歷史沿革5明代《醫(yī)學(xué)正傳.血證》率先將各種出血病癥歸納在一起，并以“血證”之名概之。6《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用；今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味，如苓、連、山梔、四物湯。黃柏、知母之類，往往傷脾作泄，以致不救；一則專用人參，肺熱還傷肺，咳嗽愈甚。宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火一、概述（三）歷史沿革7《景岳全書.血證》將引起出血的病機概括為“火勝”“氣傷”。“血動之由，惟火惟氣耳”8清.唐容川《血證論》提出了止血、消瘀、寧血、補血的治血四大法則。血的生成血液的循行氣與血的關(guān)系

二、病因病機1.血的生成飲食物脾胃運化營氣津液兩者結(jié)合+肺氣化合腎精化血生成血《靈樞.決氣》“中焦受氣取而汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞.營衛(wèi)生會》“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”

血液循行的必備條件脈管系統(tǒng)的完整性全身各臟腑發(fā)揮正常生理功能心主血脈、肺朝百脈、脾主統(tǒng)血、肝主藏血2.血液的循行氣對血的作用：“氣為血之帥”，氣能生血、氣能行血、氣能攝血血對氣的作用：“血為氣之母”，血能生氣、血能載氣3.氣與血的關(guān)系感受外邪

飲食失調(diào)情志過極勞倦過度久病或熱病之后

二、病因病機

（一）病因感受外邪

病因病機風(fēng)熱燥等外邪濕熱之邪損傷肺絡(luò)咳血衄血便血尿血侵犯腸道下焦病因病機飲酒過多濕熱辛辣厚味酒食不節(jié)損傷胃腸衄血吐血出血損傷脾胃飲食失調(diào)濕熱蘊結(jié)脾失統(tǒng)血病因病機郁怒傷肝肝火犯胃咳血衄血吐血肝火犯肺情志過極胃絡(luò)受傷損傷肺竅肺之絡(luò)脈病因病機勞心、勞力或房勞過度心脾腎受損陰虛虛火妄動氣虛不攝血出血脈絡(luò)受傷勞倦過度病因病機久病、熱病久病入絡(luò)耗傷氣陰氣虛血失攝納陰虛火旺脈絡(luò)受傷瘀血阻滯久病或熱病之后血溢脈外血不循經(jīng)

二、病因病機

（二）病機1.基本病機：火熱偏盛、迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類。2.病位：五臟六腑3.病性：虛——陰虛、氣虛實——火熱亢盛

三、診斷要點1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷，倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

三、診斷要點3、咳血（1）病位：血由肺、氣道由來出處：經(jīng)口隨咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血；（2）病史：多有慢性肺系病史；（3）實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸片、CT、氣管鏡等三、診斷要點4、吐血（1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）出處：經(jīng)口隨嘔吐而出

性狀：血色多為咖啡色或紫暗色，也可以鮮紅色，常夾有食物殘渣或胃內(nèi)容物，柏油便或暗紅便；（2）病史：胃痛、脅痛、黃疸等；（3）實驗室檢查：胃鏡、鋇餐等三、診斷要點5、便血（1）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史；（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣；（3）實驗室檢查：大便潛血試驗陽性。三、診斷要點6、尿血（1）小便中混有血液或夾有血絲；（2）實驗室檢查：小便在顯微鏡下可見紅細(xì)胞。三、診斷要點7、紫斑（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點；（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作；女性多見；（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（4）輔助檢查：明確出血的原因。

四、鑒別診斷1、鼻衄（1）與外傷鼻衄鑒別：因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身不適癥狀.

（2）與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。

四、鑒別診斷2、齒衄齒衄與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上如有針眼樣出血點。四、鑒別診斷咳血與吐血相鑒別：相同點：兩者均經(jīng)口而出不同點：血的來源、血的特點、前驅(qū)癥狀及痰與大便不同。四、鑒別診斷3．咳血（2）咳血與肺癰相鑒別：肺癰咯血多由風(fēng)溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相間，氣味腥臭，初期見風(fēng)熱襲肺的證候，咯膿血階段多伴有壯熱、煩渴、胸痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候。四、鑒別診斷3．咳血（3）咳血與口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀。四、鑒別診斷4．吐血（1）與咳血相鑒別（2）排除鼻腔、口腔及咽喉出血，這些部位出血，血色鮮紅，不夾食物殘渣，在五官科檢查可明確出血部位。四、鑒別診斷5．便血（1）與痢疾相鑒別：痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其大便為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥；便血無里急后重、無膿血相兼。四、鑒別診斷5．便血（2）便血與痔瘡相鑒別：痔瘡大便帶血為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，肛門或直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。四、鑒別診斷6．尿血（1）尿血與血淋鑒別：兩者均見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛者為血淋。（2）尿血與石淋鑒別：兩者均有血隨尿出，但石淋尿中有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛。四、鑒別診斷7．紫斑

（1）紫斑與出疹相鑒別：紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出皮膚，壓之褪色，摸之礙手四、鑒別診斷7．紫斑（2）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別：兩者皮膚表現(xiàn)基本相同，但病情病勢預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，伴有高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫語，四肢抽搐，其他部位出血，舌質(zhì)紅絳，病情險惡多變。本病發(fā)斑常有反復(fù)發(fā)作，也有突然發(fā)作者。五、辨證要點辨證候之虛實血證初起多實，久病多虛；由火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外而引起，但火熱之中有實火與虛火，虛證中有陰虛火旺及氣虛不攝之分。

六、治療原則二曰治氣一曰治火三曰治血

七、辨證論治1熱邪犯肺癥狀：鼻燥流血，血色鮮紅；身熱不適，口干煙燥或咳嗽痰黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清肺泄熱，涼血止血。方藥：桑菊飲鼻衄

七、辨證論治2肝火上炎癥狀：鼻衄目赤，煩躁易怒；頭痛眩暈，口苦耳鳴；舌脈：舌紅，苔黃而干，脈數(shù)。

治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯。鼻衄

七、辨證論治3胃熱熾盛

癥狀：鼻血鮮紅，胃痛口臭；鼻燥口渴，煩躁便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：玉女煎鼻衄

七、辨證論治4氣血虧虛癥狀：鼻衄或兼肌衄、齒衄，血色淡紅；心悸神疲，氣短乏力，面白頭暈，夜難成寐；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯鼻衄

七、辨證論治1．胃火內(nèi)熾癥狀：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛；口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適；舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)治法：清胃瀉火，涼血止血方藥：加味清胃散合瀉心湯齒衄七、辨證論治2.陰虛火旺癥狀：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛;常因煩勞而發(fā),頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴;舌脈：舌質(zhì)紅,苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰降火,涼血止血方藥：六味地黃丸合茜根散齒衄七、辨證論治1．燥熱傷肺癥狀：咳嗽痰血，鼻燥口干；發(fā)熱喉癢，咳痰不爽；舌脈：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血方藥：桑杏湯加減咳血咳血——燥熱傷肺

桑杏湯加減本方清宣肺熱，肅肺止咳，適用于燥熱傷肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏帶血，舌紅少津等桑葉、梔子皮、淡豆豉——清宣肺熱沙參、梨皮——養(yǎng)陰清熱貝母、杏仁——肅肺止咳白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉——涼血止血七、辨證論治咳血2．肝火犯肺癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅；胸脅牽痛，煩躁易怒；目赤口苦，舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉熱，涼血止血。方藥：瀉白散合黛蛤散加減咳血——肝火犯肺

瀉白散合黛蛤散加減瀉白散——清瀉肺熱——桑白皮、地骨皮、甘草黛蛤散——瀉肝化痰——青黛、海蛤殼止血藥——旱蓮草、白茅根、大薊、小薊七、辨證論治咳血3、陰虛肺熱癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血，經(jīng)久不愈，血色鮮紅；潮熱盜汗，顴紅，口干咽燥；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)治法：滋陰潤肺，降火止血。方藥：百合固金湯加減咳血——陰虛肺熱

百合固金湯加減本方養(yǎng)陰潤肺止咳，適用于陰虛肺熱之證百合、生地、熟地、麥冬、玄參——滋陰清熱，養(yǎng)陰生津當(dāng)歸、白芍——柔潤養(yǎng)血貝母、桔梗、甘草——肅肺化痰止咳白芨、藕節(jié)、白茅根、茜草——止血七、辨證論治吐血1．胃熱壅盛癥狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃干，脈數(shù)治法：清胃瀉火，化瘀止血方藥：瀉心湯合十灰散加減吐血——胃熱壅盛

瀉心湯合十灰散加減瀉心湯——清胃瀉火——黃芩、黃連、大黃十灰散——清熱涼血，收澀止血——大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、山梔、大黃、牡丹皮七、辨證論治吐血2．肝火犯胃癥狀：吐血色紅或紫黯；脘脹脅痛，煩燥易怒，目赤口干，寐少夢多；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，涼血止血方藥：龍膽瀉肝湯加減吐血——肝火犯胃

龍膽瀉肝湯加減清肝瀉熱，清熱利濕，適用肝火犯胃吐血之證龍膽草、柴胡、黃芩、梔子——清肝瀉火澤瀉、木通、車前子——清熱利濕生地、當(dāng)歸——滋陰養(yǎng)血白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草——涼血止血七、辨證論治吐血3．氣虛血溢癥狀：吐血纏綿不止，時輕時重，面色暗淡；神疲乏力，氣短聲低，面色蒼白；舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯加減。吐血——氣虛血溢

歸脾湯加減本方補氣生血，健脾養(yǎng)心黨參、茯苓、白術(shù)、甘草——補氣健脾當(dāng)歸、黃芪——益氣生血木香——理氣醒脾阿膠、仙鶴草——養(yǎng)血止血炮姜碳、白芨、烏賊骨——溫經(jīng)固澀止血七、辨證論治便血1．腸道濕熱癥狀：便血伴大便穢膩不暢；腹痛不適，口粘而苦，納谷不香；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散或槐角丸。七、辨證論治便血2．脾胃虛寒癥狀：便血紫黯或黑色；脘腹隱痛，喜溫喜按；怯寒肢冷，納差便溏神疲懶言；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。治法：溫陽健脾，養(yǎng)血止血。方藥：黃土湯。七、辨證論治尿血1．下焦熱盛癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅；心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安；舌脈：舌質(zhì)紅，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子。七、辨證論治尿血2．腎虛火旺癥狀：小便短赤，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟；舌脈：舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血方藥：知柏地黃丸七、辨證論治尿血3．脾不統(tǒng)血癥狀：久病尿血，食少乏力，氣短聲低，面色蒼白或兼見皮膚紫斑、齒衄；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弱。治法：補脾益氣生血方藥：歸脾湯七、辨證論治尿血4．腎氣不固癥狀：久病尿血，血色淡紅；腰酸耳鳴，神疲乏力；頭暈?zāi)垦?，舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉弱。治法：補益腎氣，固攝止血。方藥：無比山藥丸。七、辨證論治紫斑1．熱甚迫血癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊；發(fā)熱口渴，便秘，常伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌脈：舌紅，苔黃脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：十灰散。七、辨證論治紫斑2．陰虛火旺癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄，齒衄或過多月經(jīng)；顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗；舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。方藥：茜根散七、辨證論治3．氣不攝血癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄；久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃；食欲不振，舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：補脾益氣攝血方藥：歸脾湯紫斑八、護理護理問題：鼻衄齒衄咳血、咯血吐血、嘔血便血尿血紫斑、肌衄潛在并發(fā)癥

血脫、窒息焦慮病情觀察護理1、出血先兆

2、出血部位、色、質(zhì)、量

3、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、神志、面色等4、嘔吐物及黑便的色、質(zhì)、量5、有無窒息低于正?；虿簧а孕菘说蜔峄蛑械葻幔ǎ┏掷m(xù)數(shù)日或數(shù)周以上—感染體溫持續(xù)不退或熱退后不升—再出血病情觀察護理咳血的先兆