骨肉瘤講座課件

2023/2/7（Imageologicdiagnosisanddifferentialdiagnosisofosteosarcoma）專題講座撰稿曾行德顧問馬著彬歐陽湘蓮劉民英骨肉瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷2023/2/7概述（introduction）一、起源及名稱骨肉瘤（osteosarcoma）起源于原始成骨性結(jié)締組織。它又名成骨肉瘤（osteogenicSarcoma）或骨生肉瘤。二、分型（一）依臨床而分1、原發(fā)型。2、繼發(fā)型。（二）依部位及原因分1、骨內(nèi)骨肉瘤：（1）典型或通常型骨肉瘤（2）血管擴(kuò)張型（3）小細(xì)胞型（4）低度惡性型（5）皮質(zhì)內(nèi)型2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型（2）高度惡性骨表型（3）骨旁型3、骨外骨肉瘤（軟組織骨肉瘤）4、繼發(fā)性骨肉瘤：（1）放射誘發(fā)（2）并發(fā)于Paget?。ɑ涡怨茄祝?、多中心型骨肉瘤（兒童多中心性硬化型骨肉瘤）12023/2/7典型或通常型骨肉瘤

（Classicorgeneralosteosarcoma）一、起源及名稱典型骨肉瘤起源于骨髓的原始未分化性成骨性結(jié)締組織。故又名髓腔型骨肉瘤。二、病理（一）肉眼所見依據(jù)腫瘤骨多少，分化程度示有無出血而表現(xiàn)不同。瘤骨較多者，質(zhì)硬，如象牙，呈淺黃色；瘤骨少者質(zhì)地軟，易出血，呈灰白色內(nèi)芽樣，血供豐富者呈紫紅色。瘤內(nèi)壞死、液化和出血區(qū)呈棕色或含有血性液體。2023/2/7骨肉瘤病理表現(xiàn)：骨肉瘤截肢標(biāo)本。組織切片示分化不好的瘤骨細(xì)胞，瘤骨小梁和血管腔2023/2/7三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況1、骨肉瘤是我國最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的44.6%，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍。2、男性多于女性，2.3：1。3、好發(fā)年齡15~25歲（占75%），50歲以上好發(fā)于扁骨。4、好發(fā)于長骨（96%），股骨下段和脛骨上段占70%-80%；扁骨及不規(guī)則骨中以髂骨多見。長骨病變中最好發(fā)生于干骺端。（二）病程骨肉瘤惡性度高，平均病程0.5-1年。早期就發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶有成骨。2023/2/7（三）癥狀及體征癥狀有局部漸近性疼痛，腫脹和功能障礙；全身消瘦，貧血。體征有壓痛，硬而韌的腫塊，皮膚暗紅和靜脈曲張，患肢功能障礙。（四）化驗堿性磷酸酶增高（正常人1.5-4布氏單位或5-12金氏單位），愈高愈不好。四、影像學(xué)表現(xiàn)（一）基本X線征（1）瘤骨（腫瘤骨）①象牙質(zhì)樣瘤骨：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，腫瘤中心區(qū)，細(xì)胞分化較成熟，惡性較低。2023/2/7②蟲蝕狀：米粒大小透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)腫瘤邊緣部，瘤細(xì)胞分化差，惡性度高。③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)，邊較模糊，瘤細(xì)胞分化較差，惡性度高。（3）骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位于早期病變或腫瘤鄰近的骨干。后者為多層鈣化骨膜，位于腫瘤中心部位表面。②三角型（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化。2023/2/7③放射或垂直狀：粗細(xì)大小相似的骨膜鈣化，與骨干垂直或呈輻輳狀。（4）軟組織腫塊邊界常模糊，其內(nèi)可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等。2、其它X線表現(xiàn)或稱非基本X線表現(xiàn)（1）瘤軟骨少數(shù)位于髓腔內(nèi)，多數(shù)在軟塊內(nèi)，呈團(tuán)狀的點、弧、環(huán)狀高密度影或斑片致密骨影內(nèi)有米粒大小透明區(qū)。（2）出血、壞死或囊變常見于巨大軟組織腫塊內(nèi)，呈局限膨突，無瘤骨，但周圍有瘤骨包繞。臨床示生長快、軟。2023/2/7骨肉瘤基本X線征：瘤骨，骨質(zhì)破壞，骨膜增生，軟組織腫塊2023/2/7（7）鄰近骨骼受侵犯或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移現(xiàn)破壞骨或骨膜增生等。遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移常為肺。3、早期骨肉瘤X線表現(xiàn)（1）長骨干骺端出現(xiàn)局限性斑點狀、邊界不清骨硬化，其內(nèi)雜有少許不規(guī)則低密度骨破壞區(qū)。（2）病變進(jìn)展，斑點狀影融合，正常骨小梁消失，骨皮質(zhì)有蟲蝕狀骨破壞，表面有短針狀骨膜增生。4、X線分型（1）溶骨型以骨質(zhì)破壞為主，易病理骨折（2）成骨型以瘤骨為主（3）混合型骨破壞和瘤骨兼有2023/2/7骨肉瘤非基本X線征

瘤軟骨鈣化病理骨折脛骨轉(zhuǎn)移2023/2/7早期骨肉瘤骨肉瘤（成骨型）2023/2/7（二）動脈造影及DSA1、腫瘤局部血循環(huán)增加，約占79.2%。2、新生毛細(xì)血管網(wǎng)及瘤血管形成，粗細(xì)不一、呈螺旋狀，走行亂，邊毛糙。3、瘤內(nèi)血湖形成，血管末端出現(xiàn)斑片狀造影劑。4、瘤染色見腫瘤密度增高，是平行血管和血竇顯影。5、瘤內(nèi)動靜脈瘺，動脈期見靜脈顯影。6、瘤內(nèi)血管中斷，破壞或被包埋而僵直。上述征象具備2-3種，即可診斷惡性。但不能反映組織學(xué)類型。2023/2/7骨肉瘤動脈造影

動脈期靜脈期2023/2/7溶骨型骨肉瘤平片骨肉瘤DSA2023/2/7（4）骨膜反應(yīng)：在骨皮質(zhì)外呈平行狀、蔥皮樣或日光放射狀等。（5）軟組織腫塊①自髓腔內(nèi)突破骨皮質(zhì)和骨膜進(jìn)入軟組織，邊界不清，形態(tài)半圓或不規(guī)則，密度低于正常肌肉。②塊內(nèi)常有瘤骨，故密度接近正常骨皮質(zhì)③可顯示血管、神經(jīng)受侵犯，表現(xiàn)為它們與腫塊界限不清。（6）其它：還可顯示鄰骨受侵襲，病理骨折等。（7）增強掃描：瘤組織不均勻強化，中心部位可顯示無強化的壞死液化區(qū)。還可顯示軟組織內(nèi)血管被推移及受侵等。2023/2/7右股骨骨肉瘤平片骨肉瘤CT2023/2/7右脛骨骨肉瘤：平片，CT（軟組織窗，增強掃描）2023/2/7右肱骨骨肉瘤（混合型）：平片，CT示髓腔、皮質(zhì)骨破壞，瘤骨，骨膜增生，軟組織腫塊2023/2/7腓骨骨肉瘤

平片CT示骨破壞，軟組織腫塊2023/2/7（四）MRI表現(xiàn)1、MRI檢查價值（1）三維成像圖像直觀，優(yōu)于平片及CT。（2）顯示腫瘤在髓腔內(nèi)侵襲范圍較好，并能進(jìn)行某些組織成份定性。（3）顯示軟組織內(nèi)結(jié)構(gòu)受侵犯優(yōu)于CT和平片。（4）對腫瘤分期優(yōu)于CT。2、MRI征象（1）組織定性：①瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1和T2均表現(xiàn)為低信號②瘤周水腫區(qū)，非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1WI呈低信號，T2WI和脂肪抑制序列（短Tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)法，STIR）呈高信號③瘤血管呈點、條或放射狀排列的低信號流空區(qū)④亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號區(qū)⑤骨皮質(zhì)破壞與瘤組織信號相等。2023/2/7（2）多數(shù)骨肉瘤在T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。成骨型則以瘤骨低信號占優(yōu)勢；（3）多平面成像可清楚顯示腫瘤與肌肉、血管和神經(jīng)的關(guān)系。顯示骨骺、關(guān)節(jié)受侵。（4）Gd-DTPA增強：①早期呈瘤邊緣強化，中心充盈延遲，之后、邊緣強化逐漸向中心蔓延，具有特殊性②軟組織腫塊強化較髓腔內(nèi)腫瘤更明顯。2023/2/7右脛骨骨肉瘤（成骨型）MRI表現(xiàn)

平片T1WI示瘤骨為低信號，其余瘤

組織為稍高信號、軟組織腫塊2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)（與前同一病例）

T2WI，STAR示低信號為主的混合信號、脛后軟塊增強掃描低信號周圍及軟塊強化2023/2/7骨肉瘤（混合型）

平片T1WI示腫瘤低信號T2WI示腫瘤高信號2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片

T1冠狀面示出血造成的液-液平面2023/2/7骨肉瘤（與前同一例）MRI表現(xiàn)

T1（B）、T2（C）示巨大軟組織腫塊內(nèi)高信號為出血2023/2/7股骨骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片T1（B）、T2（C）示瘤周水腫及骨骺內(nèi)低信號2023/2/7骨肉瘤MRI表現(xiàn)

平片（溶骨型）T1（B）、增強（C）示腫瘤組織周圍增強2023/2/7骨肉瘤平片及MRI表現(xiàn)

平片示脛骨、骨骺及股骨瘤骨T1WI示瘤區(qū)為低及更低信號2023/2/7骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T2WI及STIR示瘤骨為更低信號2023/2/7五、鑒別診斷（一）與成骨型骨肉瘤鑒別1、成骨型轉(zhuǎn)移瘤（1）有時能查到原發(fā)瘤如前列腺癌和鼻咽癌等。（2）患者年齡較大。（3）病灶好發(fā)于紅骨髓存在的部位如骨盆、脊柱等。（4）病灶數(shù)目常是多個。（5）病灶邊界比骨肉瘤清，較少侵犯骨皮質(zhì)及形成軟組織腫塊。2、中心型軟骨肉瘤（1）發(fā)病年齡較大，20-30歲。（2）病灶有大量的顆粒狀、環(huán)狀或團(tuán)狀鈣化，邊界模糊。2023/2/7

骨轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）平片及CT表現(xiàn)

平片無異常、CT示右股骨髓腔密度增高2023/2/7骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T1WI和

T2WI示腫瘤為低信號、瘤周水腫2023/2/7軟骨肉瘤平片及CT表現(xiàn)

平片及CT示股骨下端密度增高和破壞區(qū)2023/2/7軟骨肉瘤（與前同例）MRI表現(xiàn)

T1WI和T2WI示腫瘤鈣化為低信號，周圍為等、高信號2023/2/73、尤文肉瘤（1）年齡較骨肉瘤更小，平均15歲。臨床癥狀似骨髓炎。（2）好發(fā)于長骨干。（3）病灶為髓腔內(nèi)蟲蝕狀不規(guī)則破壞。并有蔥皮或放射狀骨膜反應(yīng)。（4）對放射治療敏感。4、硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）（1）病程慢。好發(fā)于長骨干。（2）骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，由輕變重，由模糊變光滑。有時有輕微斑點狀骨破壞。（3）軟組織腫脹內(nèi)無瘤骨。2023/2/7尤文肉瘤平片及MRI表現(xiàn)

平片T1WI

T2WI增強掃描2023/2/7硬化性骨髓炎平片及MRI表現(xiàn)2023/2/75、皮質(zhì)旁骨肉瘤（骨旁骨肉瘤）（1）癥狀輕、進(jìn)展慢、惡性度低，最好于股骨下端（2）軟組織內(nèi)圓形或分葉狀致密影，包繞骨干生長。（3）腫瘤基底部與骨皮質(zhì)相連。（4）很少骨膜增生。（二）與溶骨型骨肉瘤鑒別1、溶骨型骨巨細(xì)胞瘤（見前面）2、骨纖維肉瘤（中央型）（1）病程較慢，發(fā)病年齡較大（25-45歲），好發(fā)于骨干。（2）腫瘤呈溶骨性骨質(zhì)破壞，常偏心，有輕度膨脹。（3）骨膜反應(yīng)較輕。2023/2/7皮質(zhì)旁骨肉瘤平片及CT表現(xiàn)2023/2/73、溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤