臨床藥師位置講義(王育琴)

王育琴首都醫(yī)科高校宣武醫(yī)院藥劑科yuqwang@sina2011.3臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的位置與作用今日主題臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量臨床藥師位置與作用一、臨床藥師健康所系

性命相托

醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新動向醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會發(fā)展的必定臨床專業(yè)分科愈細醫(yī)改愈加關(guān)注費用藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)化——以病人為中心走出藥房，走進病房，走進社區(qū)進入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)化專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識臨床藥師培訓(xùn)試點工作衛(wèi)生部辦公廳2004.12臨床藥師制試點工作衛(wèi)生部醫(yī)政司2007.10全球醫(yī)院藥學(xué)大會共識醫(yī)院藥師的共同目標(biāo)是通過合理、平安、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟的用藥優(yōu)化病人的治療結(jié)果。2008年9月1日，瑞士巴塞爾AGlobalFIPVisionforHealth2020VISIONAdvancingPharmcyandSciencetothebenefitofthePatientPhilSchneiderBPPboardmeeting,2008-9-1Basel醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的

核心是患者平安9醫(yī)療事故鑒定過失？后果？過失與后果有無關(guān)聯(lián)？克林霉素磷酸酯注射液說明書不良反應(yīng)：1.肌內(nèi)注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)略微難過。長期靜脈滴注可出現(xiàn)靜脈炎。2.胃腸道反應(yīng)：偶見惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。3.過敏反應(yīng)：少數(shù)病人可出現(xiàn)藥物性皮疹。4.偶可引起中性粒細胞削減或嗜酸性粒細胞增多。5.少數(shù)病人可發(fā)生一過性堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕度上升及黃疸。6.極少數(shù)病人可產(chǎn)生假膜性結(jié)腸炎。禁忌癥：本品與林可霉素、克林霉素有交叉耐藥性，對克林霉素或林可霉素有過敏史者禁用。留意事項1.本品和青霉素、頭孢菌素類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)，可用于對青霉素過敏2.本品禁與氨芐青霉素、苯妥英鈉、巴比妥類、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂配伍。3.肝、腎功能損害者慎用。4.如出現(xiàn)假膜性腸炎，可選用萬古霉素0.125～0.5g口服，一日4次進行治療。克林霉素磷酸酯注射液說明書患者平安ADRME醫(yī)療錯誤藥品質(zhì)量二、位置與作用1、臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的

核心是患者平安臨床藥師工作模式—融入臨床查房會診疑難危重癥探討情報詢問病人教化宣武醫(yī)院臨床藥師的作用臨床藥師從這里起步做患者的摯友

做醫(yī)生的助手

臨床藥師向這里發(fā)展做患者的摯友用藥指導(dǎo)做醫(yī)生的助手工作伙伴臨床藥師與藥物有效性案例1、肺部感染患者XX，女，34歲，體重65Kg主訴：發(fā)熱9天，意識不清伴口角、四肢抖動3天診斷：病毒性腦炎癥狀性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)肺部感染痰培育結(jié)果：醋酸鈣鮑曼不動桿菌（多重耐藥），僅對頭孢哌酮/舒巴坦中介。據(jù)此，醫(yī)生將頭孢他啶停藥，改為頭孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。用藥三天后，感染仍未限制。藥師建議：將頭孢哌酮/舒巴坦的輸注時間延長，1.5小時以上，可提高抗菌療效。并加用磷霉素鈉4g+5%GS250ml，q8h，靜脈泵入。醫(yī)生接受。用藥監(jiān)護2患兒男，2歲10個月，身高91cm，體重13kg。診斷癲癇，嬰兒痙攣癥。治療：丙戊酸鈉，0.15g(6AM),0.1g(2PM)，0.15g(10PM)。監(jiān)測：早8點采血，測定血藥濃度58.02μg/mL。以此濃度為基礎(chǔ)，以80μg/mL為靶濃度，結(jié)合PPK/PD前瞻性地計算藥量，軟件計算為155mg，q8h。實際賜予藥量為150mg，q8h。5天后早6點采血，測定谷濃度為78.96μg/mL。預(yù)料精確。案例2、依據(jù)PPK/PD模型，前瞻性預(yù)料血藥濃度，設(shè)計個體化給藥方案臨床藥師與藥物平安案例、構(gòu)效關(guān)系與不良反應(yīng)患者，女性，30歲，主因“停經(jīng)36周，腹痛5小時”入院。患者為初次妊娠，于妊娠中后期診斷“妊娠急性脂肪肝”，未終止妊娠。入院前5天檢查肝酶上升。3.8行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一男嬰。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU，轉(zhuǎn)入時神清，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。凝血四項異樣示凝血功能差。2010.3.9查房提出需考慮藥物對肝臟的影響

。

藥師建議：將頭孢米諾改為頭孢呋辛。因患者有出血傾向，頭孢米諾對凝血有影響，且患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素應(yīng)屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用頭孢呋辛。頭孢米諾頭孢哌酮拉氧頭孢含有NMTT側(cè)鏈的抗生素會引起不同程度的出血，繼發(fā)凝血酶原削減，機制可能是抑制了依靠于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)。——《臨床藥物手冊》第10版，2007年人民衛(wèi)生出版社NMTT：N-甲基硫四氮唑臨床藥師與經(jīng)濟性案例、臨床藥師與經(jīng)濟性患者男性，41歲，因“上腹部難過2天”以“急性胰腺炎”入院。既往史：有高血壓、高脂血癥數(shù)年入院后患者病重，體溫38.7℃、出現(xiàn)煩燥、神志模糊、譫妄等一系列精神癥狀。懷疑胰性腦?。窟\用丙泊酚臨床藥師看法患者高血脂癥多年丙泊酚：1）1ml含有脂肪0.1g，患者維持冷靜的劑量22ml/h，則1天因丙泊酚輸入的脂肪約為60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/480Kcal）的能量還要多，可能加重胰腺炎。2）丙泊酚為限適用癥運用（適應(yīng)癥為手術(shù)麻醉冷靜時運用），其他為自費。臨床藥師建議運用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）查閱資料為臨床供應(yīng)應(yīng)藥方案（5種組合）考慮哌替啶可能會過度抑制呼吸，所以接受一種不含有哌替啶的方案。氯丙嗪50mg異丙嗪50mg2ml/h泵入5%GS至50ml藥師干預(yù)后第3天患者精神狀態(tài)漸漸復(fù)原，停止運用冷靜劑。日期藥物單劑量價格總量總費用（元）9.3-9.4丙泊酚50ml：50mg13525瓶33759.5-9.6氯丙嗪異丙嗪1ml：25mg2ml：50mg0.320.214支2支1.7患者在藥師干預(yù)前后各用冷靜劑2天，但由于藥師建議，節(jié)約了2天（3373.3元）的冷靜劑費用2、臨床藥師與臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為

提高服務(wù)效率臨床藥師與臨床路徑始于標(biāo)準(zhǔn)的制定參與標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行評估標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果3、臨床藥師與處方點評提高處方質(zhì)量

促進合理用藥

保證醫(yī)療平安處方點評內(nèi)容:合理用藥5right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時間

氯化鉀緩釋片1.0q12h

拜阿司匹林0.1qd

胃復(fù)安5mgtid

地高辛0.125mgqd藥師看到患者用藥中有地高辛和胃復(fù)安，就起先查閱電子醫(yī)囑，關(guān)注地高辛的運用。審查住院口服藥療單收獲與成果收獲與成果促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進促進人才培育和學(xué)科建設(shè)建立臨床醫(yī)療團隊新模式臨床、患者、同行認同1、促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進臨床藥師參與癲癇手術(shù)病人臨床藥物治療使難治性癲癇手術(shù)治療病人各項指標(biāo)明顯改善：術(shù)后平均住院日下降23．2％，抗生素運用率下降47．2％，術(shù)后癲癇限制率提高43．2％。臨床藥師工作量增加增10.3%增91.4%增26.5%增98.1%增218.2%

2、促進人才梯隊建設(shè)與學(xué)科建設(shè)宣武醫(yī)院藥劑科學(xué)科方向：合理用藥-老年用藥臨床藥師人才梯隊建設(shè)初始：2人2專業(yè)—神經(jīng)內(nèi)科、外科ICU現(xiàn)在：10人8專業(yè)—養(yǎng)分、抗感染、神外、難過腫瘤、心血管、內(nèi)分泌博士2人；碩士7人；本科1人高級職稱3人；中級4人；初級3人科內(nèi)建立10個學(xué)術(shù)專業(yè)梯隊神經(jīng)科學(xué)組腸內(nèi)外養(yǎng)分學(xué)組中藥學(xué)組個體化用藥學(xué)組抗感染學(xué)組藥事管理學(xué)組信息組學(xué)組新藥探討學(xué)組抗凝藥學(xué)組腫瘤藥學(xué)組近5年申請并獲得12項課題國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部行業(yè)基金等醫(yī)務(wù)處指定疑難重癥會診科室之一神經(jīng)內(nèi)、外科等主任要求派監(jiān)護室臨床藥師醫(yī)院將會診列為常規(guī)醫(yī)療收費項目醫(yī)院“特殊抗菌藥品”專家小組成員老年多科疾病專家會診門診專家外院會診3、臨床、患者、同行認同小結(jié)理念層面：臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量