醫(yī)院獲得性肺炎的初始充分治療PEPHAP北京協(xié)和醫(yī)院課件

（Hospital-acquiredPneumonia,HAP）的初始充分治療HAP的初始充分治療

定義與分期診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)抗生素治療HAP：患者入院≥48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，且入院時(shí)未處于潛伏期。HAP可以在醫(yī)院病房中治療，病情嚴(yán)重時(shí)也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：患者在氣管插管48~72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）：本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療，且住院時(shí)間≥2天的所有患者；居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者；本次感染前30天內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理；或者到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范圍內(nèi)。ATS/IDSA

：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷

采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL

臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為感染來(lái)源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱>38°C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果低度懷疑VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后CPIS仍很低，可以較安全地停用抗生素。AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416CPIS

>6

分

2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)X線胸片:出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影肺部實(shí)變體征和(或)

可聞及濕啰音同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物從支氣管分泌物中分離出新的病原菌醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).1998年5月國(guó)內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療非ICU與ICUHAP的發(fā)生率非ICU中HAP平均發(fā)生率為3±1.4/1,000例住院患者，平均年齡為63.7±16.9歲內(nèi)科病房HAP發(fā)生率為64.2%66.6%的患者患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病76.4%的患者住院時(shí)間＞5天外科病房HAP發(fā)生率為35.8%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219

HAP占ICU內(nèi)感染總數(shù)的25%，占抗生素使用量的50%以上下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541鄧至,胡必杰,高曉東等,上海地區(qū)143所醫(yī)院2000～2002年醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)病率與相關(guān)因素分析.上海醫(yī)學(xué),2003,26(12):876-879美國(guó)上海國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個(gè)醫(yī)院獲得性感染的1/3非ICU與ICUHAP患者的死亡率非ICU中，HAP總死亡率為26%，其中18.1%與肺炎相關(guān)，與HAP直接相關(guān)的死亡率為13.9%，與HAP間接相關(guān)的死亡率為4.2%NievesSopena,MiquelSabrià,theNeunos2000StudyGroupChest2005;127:213-219ICU中，HAP總死亡率高達(dá)30%~70%，估計(jì)HAP相關(guān)死亡率約33%~50%醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析因素相對(duì)危險(xiǎn)度年齡（vs＜65歲人）4.1765~795.96≥80人工氣道+呼吸機(jī)（vs無(wú)）＜3天1.02≥3天16.71手術(shù)部位（vs其他部位）頭顱2.26上腹部1.98胡必杰,何禮賢,殷少軍,上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊(duì)列研究，中國(guó)抗感染化療雜志，2002,2(2):74-77人工氣道/呼吸機(jī)連續(xù)使用≥3d，65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對(duì)危險(xiǎn)度高于對(duì)照HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見(jiàn)，其次為機(jī)械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間對(duì)病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）MDR感染的危險(xiǎn)因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416以前的90天內(nèi)接受過(guò)抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險(xiǎn)因素：以前的90天內(nèi)住院≥2天居住在護(hù)理院或康復(fù)機(jī)構(gòu)家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同臨床情況下HAP/VAP常見(jiàn)的致病菌病原菌伴有ARDS病例數(shù)（%）無(wú)ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動(dòng)桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見(jiàn)的病原菌2005年中國(guó)CHINET

2221株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率39.1％汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2005年中國(guó)CHINET

2323株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的敏感率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟環(huán)丙沙星汪復(fù).中國(guó)抗感染與化療雜志.2006；6（5）：289-295.研究設(shè)計(jì)：中國(guó)8所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2005年1月1日至12月31日共收集22774株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌7530株，革蘭陰性菌15244株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2005版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。敏感率(%)

定義與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)

危險(xiǎn)因素病原學(xué)抗生素治療HAP的初始充分治療恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)與療程

正確的藥物+=良好的臨床效果HAP的抗生素治療GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416+適當(dāng)?shù)膭┝靠股刂委煵呗钥股剡x擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時(shí)機(jī)與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用AntimicrobialTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaDavidRParkMD.RespiratoryCare,2005;50(7):932-955抗生素治療策略—降階梯治療根據(jù)檢測(cè)結(jié)果換窄譜抗菌藥治療若臨床效果好，且沒(méi)有分離出非發(fā)酵菌，則縮短治療疑似VAPMRSA?銅綠假單胞菌？

不動(dòng)桿菌？ESBLs軍團(tuán)菌？初始廣譜抗菌藥物治療微生物檢測(cè)結(jié)果？臨床效果？菌，則延長(zhǎng)臨床效應(yīng)出現(xiàn)慢，或分離出非發(fā)酵抗生素療程若檢測(cè)陰性，停用抗菌治療GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療7~8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性有沒(méi)有48~72小時(shí)是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAP抗生素治療策略—主要步驟多藥耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基苷類/喹諾酮類+萬(wàn)古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治療(頭孢曲松或喹諾酮類)抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時(shí)機(jī)與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素對(duì)于具備任何一項(xiàng)或多項(xiàng)MDR致病菌感染危險(xiǎn)因素的患者，初始治療應(yīng)包括對(duì)MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過(guò)的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時(shí)間間隔以及療程盡快給予初始抗生素治療DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗生素選擇策略—抗生素選擇原則低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者非抗銅綠假單胞菌的第3代頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑高風(fēng)險(xiǎn)HAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜需涵蓋革蘭陰性病原菌，如銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌；需選用亞胺培南（可加用氨基苷類），或β

內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

+氟喹諾酮類；疑有MRSA者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93.抗生素選擇策略—依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541ATS分組病原菌抗生素的選擇第1組革蘭陰性腸道細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、流感嗜血桿菌、MSSA、肺炎鏈球菌如疑有腸球菌，則選用第3代非抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素；或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑若對(duì)青霉素類過(guò)敏，則選用氟喹諾酮類或者聯(lián)合克林霉素與氨曲南第2組第1組中出現(xiàn)的病原菌+厭氧菌金葡菌嗜肺軍團(tuán)菌銅綠假單胞菌第1組的抗生素+克林霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑萬(wàn)古霉素（除非排除MRSA）紅霉素+/-利福平按照嚴(yán)重的HAP標(biāo)準(zhǔn)治療第3組第1組中出現(xiàn)的病原菌+放線菌銅綠假單胞菌MRSA第1組的抗生素+氨基苷類抗生素或者環(huán)丙沙星+下列一種：抗銅綠假單胞菌青霉素類抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南亞胺培南/美羅培南用/不用萬(wàn)古霉素抗生素選擇策略—依據(jù)患者組別DespoinaKoulentiandJordiRello.Gram-negativebacterialpneumonia:aetiologyandmanagement.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2006,12:198–204病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯(lián)合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類，或

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基苷類或者氟喹諾酮類患者曾經(jīng)使用過(guò)氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類+氨基苷類鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類敏感菌：碳青霉烯類碳青霉烯類中度耐藥：碳青霉烯類+氨基苷類碳青霉烯類高度耐藥：利福平+碳青霉烯類，如對(duì)利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌替加環(huán)素，碳青霉烯類抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時(shí)機(jī)與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用2005年ATS/IDSA指南

抗生素治療劑量GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳青霉烯類

亞胺培南500mg/6h或1g/8h美羅培南1g/8hβ-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h左氟沙星750mg/d氨基糖苷類阿米卡星20mg/kg/d慶大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d萬(wàn)古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素劑量恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)—死亡率LunaCM,VujacichP,NiedermanMS,VayC,GherardiC,MateraJ,JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111(3):676–685.死亡率（%）一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開(kāi)始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療BAL：支氣管肺泡灌洗通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天；如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長(zhǎng)于7天：發(fā)熱>38°C白細(xì)胞增多>10000/μL肺炎胸片沒(méi)有改善持續(xù)膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程。恰當(dāng)?shù)寞煶獭话阍瓌tMarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541

體溫≤38.3℃

白細(xì)胞≤10×109/LPaO2/FiO2

比值≥

250抗生素短程治療—縮短療程的臨床指標(biāo)使用抗生素治療6天內(nèi)出現(xiàn)TheadeJesusChuaaandThomasM..CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188

CPIS≤6

試驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)組

CPIS＞6抗生素療程3天9.8天10~21天耐藥率13%33%

死亡率、ICU入住時(shí)間

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CPIS≤6時(shí)，沒(méi)有必要延長(zhǎng)抗生素療程，否則會(huì)增加耐藥率的產(chǎn)生；而縮短抗生素療程并沒(méi)有增加死亡率和ICU入住時(shí)間TheadeJesusChuaaandThomasM..CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188抗生素短程治療—CPIS的指導(dǎo)意義

臨床指南（推薦7天充分抗生素治療）有助于合理使用抗生素，縮短抗生素療程，并增加充分治療的可能性臨床指南實(shí)施之后，療程縮短，VAP復(fù)發(fā)率降低，且無(wú)不利影響IbrahimEH,WardS,ShermanG,etal.Experiencewithaclinicalguidelineforthetreatmentofventilator-associatedpneumonia.CritCareMed2001;29:1109–1115.抗生素短程治療—臨床指南的影響已接受適當(dāng)初始治療、無(wú)非發(fā)酵菌革蘭陰性菌感染證據(jù)的VAP患者推薦短程治療。MicekST,WardS,FraserVJ,etal.Arandomizedcontrolledtrialofanantibioticdiscontinuationpolicyforclinicallysuspectedventilator-associatedpneumonia.Chest,2004,125(5):1791-1799

停藥組常規(guī)組療程6.08.0VAP復(fù)發(fā)率17.3%19.3%住院病死率32.0%37.1%

縮短抗生素療程的效果兩組患者死亡率、肺部感染復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異抗生素短程治療方案并沒(méi)有增加死亡率和復(fù)發(fā)率JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效

死亡率與感染復(fù)發(fā)率兩組患者生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抗生素短程治療并沒(méi)有降低患者生存率

JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效生存率患者例數(shù)兩組患者在體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、癥狀積分、放射學(xué)積分、PaO2/FiO2比值方面無(wú)顯著差異，抗生素短程治療并沒(méi)有增加患者癥狀的嚴(yán)重程度JeanChastre,MichelWolff,Jean-YvesFagon,etal.JAMA,2003;290(19):2588-2598.

比較VAP成年患者接受8天和15天抗生素治療的療效其他指標(biāo)

一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療建議在初始廣譜抗生素治療72小時(shí)后對(duì)VAP患者進(jìn)行重新評(píng)估對(duì)于接受抗生素充分初始治療的VAP患者（除外非發(fā)酵菌感染），縮短抗生素療程是可行的；對(duì)于伴有非發(fā)酵菌感染和

ARDS的VAP患者，則需進(jìn)行進(jìn)一步研究以確定最佳抗生素療程。TheadeJesusChuaaandThomasM..CurrentOpinioninInfectiousDiseases2006,19:185–188小結(jié)

抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時(shí)機(jī)與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用充分治療：抗菌藥物的抗菌譜涵蓋所有臨床分離菌（血液分離菌或者BAL培養(yǎng)≥104cfu.mL-1）在VAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感度進(jìn)行治療不充分治療：IT——選擇抗生素的抗菌譜未涵蓋臨床分離菌DIAT——診斷VAP的24小時(shí)內(nèi)才給予抗生素充分治療或者診斷之前CPIS≥5分才給予抗生素充分治療C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—定義VAP-2、VAP-1時(shí)不充分治療的患者較充分治療的患者CPIS明顯高且呈逐漸增加趨勢(shì)。充分治療不充分治療C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—臨床癥狀

AT組患者死亡率明顯低于IT/DIAT組p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164VAP初始恰當(dāng)治療延誤與不恰當(dāng)治療

—死亡率充分治療不恰當(dāng)治療初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療/初始恰當(dāng)治療延誤不恰當(dāng)治療的影響—機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間IbrahimEH,ShermanG,WardS,FraserVJ,KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118(1):146–155.不恰當(dāng)治療明顯延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，從而增加治療成本不恰當(dāng)治療明顯增加醫(yī)院死亡率多因素回歸分析顯示，不恰當(dāng)治療可使死亡危險(xiǎn)增加4倍以上KollefMH,ShermanG,WardS,FraserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115(2):462–474.死亡率（%）p<0.001不恰當(dāng)治療的影響—死亡率延誤恰當(dāng)抗生素治療時(shí)間—死亡率>24小時(shí)后才開(kāi)始恰當(dāng)治療的患者死亡率最高M(jìn)arinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小時(shí)死亡率銅綠假單胞菌感染的VAP治療

恰當(dāng)初始治療率單藥治療聯(lián)合治療

p

值接受治療人數(shù)67/183（36.7%）116/183（63.3%）APACHEII

積分18±9.419±10=0.2恰當(dāng)初始治療率

38/67（56.7%）105/116（90.5%）＜0.0001醫(yī)院死亡率34/67（50.7%）43/116（37.1%）=0.09JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895百分率（%）

不恰當(dāng)治療組各死亡率均明顯增高恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，各死亡率無(wú)顯著差異不恰當(dāng)治療與VAP的高復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)聯(lián)JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895銅綠假單胞菌感染的VAP治療

不恰當(dāng)治療—死亡率/復(fù)發(fā)率

不恰當(dāng)治療組生存率明顯降低恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，生存率無(wú)顯著差異JoseGarnacho-Montero,MarcioSa-Borges,etal.CritCareMed2007,35(8):1888-1895住院時(shí)間（天）恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煵磺‘?dāng)治療累計(jì)生存率銅綠假單胞菌感染的VAP治療

不恰當(dāng)治療—生存率抗生素治療策略抗生素選擇策略恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時(shí)機(jī)與療程不充分治療的影響碳青霉烯類在經(jīng)驗(yàn)性治療中的應(yīng)用對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮使用碳青霉烯類晚發(fā)HAP疑有多藥耐藥菌感染，包括產(chǎn)ESBL和AmpC

菌近期曾經(jīng)住院治療居住在療養(yǎng)院近期使用過(guò)抗生素具有感染多藥耐藥菌的危險(xiǎn)因素以往抗生素治療失敗碳青霉烯類治療的適用情況MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541應(yīng)用碳青霉烯類進(jìn)行恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療碳青霉烯類適用情況總體評(píng)價(jià)晚發(fā)或重癥肺炎—可能致病菌以往抗生素治療失敗如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL和AmpC菌應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素；初始抗生素抗菌譜應(yīng)涵蓋所有可能致病菌；當(dāng)治療誤差幅度較小（如重癥患者、高度懷疑多藥耐藥菌感染）時(shí)，碳青霉烯類可作為一線治療藥物。來(lái)自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者曾經(jīng)接受抗生素治療；使用碳青霉烯類作為二線治療藥物而非最后藥物；如果病原菌對(duì)碳青霉烯類敏感，則確定并繼續(xù)用其治療；碳青霉烯類作為廣譜抗菌藥，對(duì)耐其他抗生素的革蘭陰性菌保持較高活性。MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541碳青霉烯類屬于廣譜抗菌藥物，對(duì)多種革蘭陰性和陽(yáng)性菌，包括厭氧菌都有抗菌活性尤其對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC菌有效對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌有效體外研究表明亞胺培南對(duì)某些革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌有效目前臨床致病菌對(duì)碳青霉烯類耐藥現(xiàn)象少見(jiàn)在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—微生物學(xué)MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541亞胺培南敏感性高，耐藥出現(xiàn)時(shí)間延遲

ImpactofClinicalGuidelinesintheManagementofSevereHospital-AcquiredPneumonia.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778–2787在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—亞胺培南耐藥性分析亞胺培南殺菌速度明顯快于美羅培南，屬于起始快速殺菌類藥物起始?xì)⒕钚?%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比較亞胺培南與美羅培南殺菌總時(shí)間（達(dá)成99.9%殺菌時(shí)間）相似，但亞胺培南在第1小時(shí)的殺菌速度顯著高RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.達(dá)成99.9%殺菌時(shí)間（小時(shí)）AUKC0-1（CFU.h/ml,105）1小時(shí)內(nèi)殺菌速率（h-1）AUKC0-24（CFU.h/ml,109）在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比較當(dāng)藥物濃度在MIC以上時(shí)，經(jīng)亞胺培南作用后，細(xì)菌數(shù)量下降快（圖示箭頭），表明殺菌速度快RogerWhite,LawrenceFriedrich,etal.ComparativeInVitroPharmacodynamicsofImipenemandMeropenemagainstPseudomonasaeruginosa.AntimicrobialAgentsAndChemotherapy,Apr.1996:904–908.在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—抗菌藥物對(duì)細(xì)菌殺菌速度的比較在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用碳青霉烯類的證據(jù)

—平均退熱時(shí)間和療程AntonioBasolietal.ScandJInfectDis1997,29:503-508.

臨床治愈=無(wú)感染體征和癥狀并且不需要抗生素治療亞胺培南（1.5g/日）與美羅培南（3g/日）治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開(kāi)放式、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，結(jié)果證實(shí)：亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。p=0.046平均退熱時(shí)間（天）(n=101)(n=100)p=0.019療程（天）(n=101)(n=100)NovelliAetal.ClinP