實(shí)用醫(yī)療診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-血液凈化技術(shù)的簡介

血液凈化技術(shù)的簡介血液凈化：清除血液水分或溶質(zhì)治療方式總稱，包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析、免疫吸附等。一：血液透析：1：原理：依靠半透膜進(jìn)行彌散和滲透，溶質(zhì)從濃度高一側(cè)通向濃度低一側(cè)（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側(cè)（滲透作用），對(duì)尿素,肌酐等小分子物質(zhì)清除好，對(duì)中大分子清除差。適用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。不適用：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦損傷及高顱壓廣泛腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的病人。2：適應(yīng)癥：①急性腎損傷透析指征AEIOU：Acidosis(酸中毒)：動(dòng)脈血PH＜7.2或HCO3-＜12mmol/l；Electrolytes(電解質(zhì)紊亂)：血K≥6.5mmol/L；＞7.2mmol/l或心律失常立即透析Input(攝入)：攝入可引發(fā)腎衰的物質(zhì)，如某些抗生素；OverTransfuse3d(負(fù)荷過多)：如容量負(fù)荷過多引起肺水腫并利尿劑有反應(yīng)；

Uremia(尿毒癥)BUN21.4～28.6（60-80mg/dl），或血Cr≥442umol/l，或無尿2天，或少尿4天以上，或少尿2天并伴體液過多（球結(jié)膜水腫胸水心包積液）、惡心和嘔吐、煩躁嗜睡。②終末期腎?。禾悄虿≌遝GFR＜15ml/（min.1.73m2），非糖尿病者eGFR＜10ml/（min.1.73m2）。③急性毒藥中毒：毒藥分子量低于透析膜截留分子量、水溶性高、蛋白結(jié)合率低、血清游離度高時(shí)選用血透。否則選用血液灌流透析藥物包括：一，安眠鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類、安定、氯丙嗪、水合氯醛等；二，鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚等；三，三環(huán)抗抑郁藥如多慮平等；四，心血管藥物洋地黃類，肖普鈉，甲基多巴，苯妥英鈉等；五，抗癌藥，環(huán)磷酰胺5-氟尿嘧啶；六，毒物如有機(jī)磷，四氯化碳，三氯乙烯，砷和汞；七，腎毒性和耳毒性抗生素，氨基糖甙類，萬古霉素多粘菌素等。血液透析示意圖血液透析示意圖二：血液灌流（HP）：將血液引入裝有固態(tài)吸附劑灌流器中，通過吸附作用清除有害代謝產(chǎn)物及外源性毒物的一種血液凈化技術(shù)。適應(yīng)癥：①最常用于搶救藥物和毒物中毒；尤其是脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物，效果優(yōu)于透析。②也可與血液透析合用輔助清除慢性腎功能衰竭維持性透析者體內(nèi)的脂溶性及蛋白結(jié)合的大分子毒素，肝性腦病及高膽紅素血癥亦有一定療效。可經(jīng)血液灌流清除的毒藥物血液灌流示意圖三：血液濾過：血液濾過示意圖1：原理及工作機(jī)制：①模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收的血液凈化：②將動(dòng)脈血引入有良好通透性并與腎小球?yàn)V過膜面積相當(dāng)?shù)陌肽V器中，濾過膜截留分子量40000～60000D略低于腎小球?yàn)V過膜而明顯高于透析膜故能清除中大分子溶質(zhì)，通過對(duì)流方式獲得大量超濾液，以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的（除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外）。然后從靜脈端補(bǔ)充大量與細(xì)胞外液成分相似置換液替代腎小管重吸收功能，以相同速度輸入體內(nèi)。2：血液濾過優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)中大分子尿毒癥毒素清除好，故對(duì)尿毒癥神經(jīng)癥狀、繼發(fā)甲旁亢、貧血方面優(yōu)于血透（可與血透交替進(jìn)行）。此外嚴(yán)重高膽紅素血癥血癥、分子量較大藥物中毒優(yōu)于血透。②超濾過程不易致低血壓（超濾液溶質(zhì)濃度與血漿相近，對(duì)血漿滲透壓無明顯影響，不易致低血壓），所以常規(guī)血透時(shí)水鈉平衡維持不佳、頑固性高血壓、易出現(xiàn)低血壓、心功能較差等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)用血液濾過，或者急性腦損傷、高顱壓廣泛腦水腫等需要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人用血液濾過。3：血液濾過缺點(diǎn)：①對(duì)小分子清除不如血透，為克服這個(gè)缺點(diǎn)，血濾時(shí)在濾過器中灌入透析液，從而對(duì)流清除同時(shí)也能擴(kuò)散清除，這種方法稱血液透析濾過。②由于需要補(bǔ)充大量的置換液，所以費(fèi)用高。血濾和血液透析濾過可替代血透常規(guī)進(jìn)行，也可與血透交替更好的清除中大分子尿毒癥毒素。4：選擇血濾的幾種疾病解釋：①頑固性高血壓：藥物和血液透析不能控制的頑固高血壓血濾后都恢復(fù)正常，可能與血濾清除了血漿中某些加壓物質(zhì)有關(guān)，可能與血濾時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液比較穩(wěn)定，減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的剌激有關(guān)。②水潴留伴低血壓：對(duì)于水潴留伴有低血壓者，不可能通過血透排除足夠的水分，因?yàn)橥肝鲈缙诩闯霈F(xiàn)低血壓和虛脫。這些患者如果改換血液濾過，循環(huán)障礙的表現(xiàn)明顯改善。血濾最主要的優(yōu)點(diǎn)就是能清除大量的液體而不引起低血壓。③高血容量性心力衰竭：這類病人在血液透析時(shí)往往會(huì)加重病情，而血液濾過則可減輕或治療這類心衰，因?yàn)棰傺簽V過可迅速清除過多的水分,減輕心臟前負(fù)荷。②雖然脫水效果好，使血容量減少，但它屬于等滲脫水，使外周血管阻力增高，保持了血壓穩(wěn)定性。③清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫。④不需使用醋酸鹽透析液，避免了由此引起的血管擴(kuò)張和心臟收縮力抑制。由于上述種種優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)于利尿劑無反應(yīng)的心功能不全患者，血液濾過是一個(gè)有效的治療方法。四：血漿置換：血漿置換示意圖1：原理：就是“置換血漿”，把血液引出體外分離成血漿和細(xì)胞成分，將血漿舍棄，然后用新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代用品代替分離出的血漿等速回輸進(jìn)體內(nèi)過程，達(dá)到及時(shí)快速地清除血循環(huán)中致病因子。2：適應(yīng)癥：迅速清除體內(nèi)致病物質(zhì)，包括自身抗體、免疫復(fù)合物、膽固醇、膽紅素、毒藥物等。因可清除自身抗體及免疫復(fù)合物故免疫相關(guān)疾病應(yīng)用很廣。1：有明確療效并可做為常規(guī)治療的疾?。孩偕窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ窳职屠⒅匕Y肌無力、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。谘合到y(tǒng)疾?。ㄑㄐ匝“鍦p少性紫癜、輸血后紫癜、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥）腎臟疾?。ǚ纬鲅?腎炎綜合征）。④代謝疾?。ǜ吣懝檀佳Y和高膽紅素血癥）2：可能有效的疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎尤其是抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性者、紫癜性腎炎、腎移植排斥反應(yīng)、急進(jìn)性腎小球腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、溶血尿毒癥、血友病甲、毒藥物中毒。注意：血漿置換只是對(duì)癥治療，可迅速降低血液中致病因子，應(yīng)積極對(duì)原發(fā)根本病因治療。五：腹膜透析：腹膜透析示意圖①原理：是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過重力作用將配制好的透析液規(guī)律、定時(shí)經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)(彌散作用)；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。②適應(yīng)癥：主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血紊亂、且無法建立血管通路等情況。優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡單，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無抗凝不需要血管通路，費(fèi)用低廉；缺點(diǎn)是不能滿足高代謝狀態(tài)，蛋白丟失，無法控制儲(chǔ)水，腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)以及腹膜纖維化，影響膈肌運(yùn)動(dòng)等。六：免疫吸附：1：原理是在血漿置換基礎(chǔ)上采用吸附原理發(fā)展而來，不同于一般非特異的血液灌流，分離出來的血漿與生物親和型吸附柱（將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)與吸附材料結(jié)合制成吸附劑柱）接觸，清除血漿中某些內(nèi)源性致病物質(zhì)和外源性毒藥物，凈化后血漿與循環(huán)血液一起回輸體內(nèi)的血液凈化療法。2：應(yīng)用指征與血漿置換類似，但對(duì)清除致病因子選擇性強(qiáng)、特異性高、清除量大，且無需要補(bǔ)充置換血漿（避免血漿輸入的不良影響），故血漿內(nèi)有用成分丟失范圍及數(shù)量更??；缺點(diǎn)是吸附具有飽和性，為達(dá)療效需多次治療。七：單純超濾：1：原理：是一種血液凈化方式，是利用對(duì)流的原理采用容量控制或者是壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分而不進(jìn)行離子交換的方法，不補(bǔ)充置換液，不用透析液。2：與透析的區(qū)別：在血液透析過程中只要停止透析液在透析器中流動(dòng),并在透析器半透膜上形成一個(gè)促進(jìn)血液中水分濾出的跨膜壓,就可進(jìn)行單純超濾。整個(gè)治療過程僅超濾水分,不離子交換。透析時(shí)由于彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行因而電解質(zhì)濃度和滲量存在不同程度的變化，這是單純超濾和透析本質(zhì)區(qū)別。3：與血液濾過的區(qū)別：單純超濾和血液濾過也不同,后者一次超濾出液體為18-20L并同時(shí)從靜脈回路內(nèi)補(bǔ)給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質(zhì)溶液,達(dá)到清除體內(nèi)過多水分和代謝廢物的兩種左右;單純超濾是單純清除水分1-3L以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的,一般不需要補(bǔ)液,由于超濾量相對(duì)少,不能滿意清除氮質(zhì)、鉀、未能糾正代謝性酸中毒,而體丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。八：CRRT（連續(xù)性腎臟替代療法）：1：原理CRRT是一組緩慢而連續(xù)（24h或接近24h）的血流速度和透析液流速來進(jìn)行溶質(zhì)交換及清除多余水分的血液凈化治療方式的總稱。緩慢清除溶質(zhì)有利于維持電解質(zhì)和滲透壓等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩慢脫水有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需要體外輸入大量置換液（可高達(dá)140升/日），連續(xù)不斷地將體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除，大大提高危重病生存率。2：CRRT的治療模式多采用靜脈-靜脈通路，主要包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、緩慢連續(xù)單純超濾(SCUF)等模式。由于不同治療模式對(duì)溶質(zhì)及水分清除效率存在差異，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)據(jù)情況行靈活選擇。CVVH以對(duì)流方式清除溶質(zhì)及水分，常采用前稀釋置換液補(bǔ)充方式，對(duì)中大分子有較好清除效果，是目前臨床最常用治療模式。CVVHD以彌散為主的清除模式，對(duì)小分子清除有較好效果；CVVHDF則兼顧了CVVH及CVHD優(yōu)勢，對(duì)小分及中大分子均較好清除；SCUF（slowcontinuousultrafiltration）為緩慢連續(xù)單純超濾，僅清除體內(nèi)水分，不能對(duì)溶質(zhì)進(jìn)行清除，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小易耐受，適用心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需脫水者。3：CRRT的溶質(zhì)清除主要方式有3種：彌散、對(duì)流及吸附。①彌散：溶質(zhì)